Apendicitis en la infancia. A propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Paola Martín Navarro. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Marta Serrano Sánchez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Marta Cortés Bruna. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Alicia Esteve Perdiguer. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Ángela Ramírez Serrano. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Ángela Raga Wichi. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Una de las urgencias quirúrgicas en la infancia más comunes es la apendicitis aguda. Ésta se manifiesta en la mayoría de los casos con dolor de manera continua en la fosa iliaca derecha, el problema en la infancia radica en la forma de expresión del dolor. Un diagnóstico tardío o una clínica latente puede conllevar a problemas mucho más graves aumentando la morbimortalidad.

Se expone un caso clínico de esta patología, desde que el paciente entra por Urgencias hasta que es dado de alta por el Servicio de Cirugía Pediátrica.

PALABRAS CLAVE

Apendicitis niños, dolor abdominal, abdomen agudo, diagnóstico clínico, signos y síntomas niños.

ABSTRACT

One of the most common surgical emergencies in childhood is acute appendicitis. This is manifested in most cases with continuous pain in the right iliac fossa, the problems in childhood lies in the way the pain is expressed. A late diagnosis or a latent clinic can lead to much more serious problems increasing morbimortality.

A clinical case of this pathology is presented from the time the patient enters the Emergency Department until the patient is discharged from the Pediatric Surgery Service.

KEY WORDS

Appendicitis child, abdominal pain, acute abdomen, clinical diagnosis, signs and symptoms child.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis se define como la inflamación del apéndice ocasionando una obstrucción de la luz intestinal siendo la causa de ésta diversos motivos como: cuerpos extraños, parásitos, hiperplasia linfoidea, dieta baja en fibra y también puede tener componente genético^1,2.

La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de urgencias quirúrgicas en la infancia, por ello es importante la identificación de los síntomas para llevar a cabo el diagnóstico precoz evitando una apendicitis perforada, una peritonitis o una sepsis².

La manifestación general en todos los grupos de edad es el dolor, pero hay que tener en cuenta que en la edad pediátrica la identificación de este signo puede ser complicado. Por ello se debe de buscar cualquier otro síntoma que nos haga sospechar de ello, por ejemplo: la posición que adopta, el llanto constante, antecedentes personales de abdomen agudo… También hay que informar a los padres que signos como diarrea, irritabilidad, vómitos, fiebre y anorexia puede llevar a un infradiagnóstico en este grupo de edades^3,4.

Existe un sistema de puntuación (Puntuación de Alvarado) para acercarse al diagnóstico ante clínica poco evidente, y así reducir la tasa de operaciones innecesarias. Tienen en cuenta una serie de variables: síntomas (dolor, anorexia y/o cetonuria), signos (sensibilidad en fosa iliaca derecha, signo de rebote, temperatura) y pruebas de laboratorio (leucocitosis, cantidad de neutrófilos). En un estudio realizado llegaron a la conclusión que obtener una puntuación superior a 7 en este sistema indicaba que el paciente presentaba apendicitis. Más adelante diseñaron otra escala (Puntuación de Apendicitis Pediátrica) donde omitiendo la variable de la temperatura y la neutrofilia se podía llegar a la misma conclusión, ya que en los niños la cuantificación de dichos datos podrá variar y no indicar el diagnóstico clínico requerido^5,6.

El diagnóstico fundamental es clínico. Consta de pruebas de laboratorio, ecografía y exploración abdominal.

• La exploración abdominal consta de dos signos:
• Signo de McBurney. Es el punto que resulta al realizar una línea entre la cresta ilíaca con el ombligo, presionando en el tercio externo.
• Signo de Rovsing. Dolor en la fosa iliaca derecha tras la palpación de la fosa iliaca izquierda¹.
• En las pruebas de laboratorio es común la presencia de altos niveles de glóbulos blancos, junto con neutrofilia y linfopenia.

La Proteína C reactiva también podría indicar un cuadro de apendicitis.

Pero se pueden dar casos de niveles normales de glóbulos blancos y no alterada la proteína C reactiva y el paciente está sufriendo un cuadro de apendicitis.

• La ecografía abdominal resulta un diagnóstico certero que logra disminuir los casos de signos clínicos inciertos. Cuando no se ha llegado a perforar, en los niños aparece un fecalito o apendicolito; y en casos de perforación se aprecia aire en la luz intestinal en la zona de la fosa iliaca derecha⁷.

El tratamiento es la apendicectomía. Previo a la intervención quirúrgica se administrarán antibióticos y analgésicos, también será necesario una rehidratación.

En referencia a la intervención quirúrgica esta puede ser de dos formas: técnica abierta o técnica cerrada (laparoscópica).

La apendicectomía laparoscópica tiene la ventaja de su rápida recuperación y el menor tiempo de ingreso tras la intervención⁴.

PRESENTACION DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 7 años que acude a Urgencias con un cuadro de dolor abdominal que había iniciado hace 36h, sin vómitos, no deposiciones diarreicas y con estado nauseoso. Ante exploración compatible con apendicitis se realiza analítica de sangre y ecografía abdominal.

Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre:
• Hemograma: Hb 12,8; Hto 38; leucocitos 22500 (con neutrofilia 78%), plaquetas 380000
• Bioquímica: Na 134; fósforo 3,82; PCR 9,63 mg/dl.
• Ecografía abdominal:

Hígado, vesícula biliar, páncreas y bazo de tamaño y morfología normales.

En fosa iliaca derecha se aprecia estructura tubular peristáltica, con fondo de saco ciego y base cecal, acodada en su tercio medio (donde se objetiva apendicolito de 9,3 mm) con un calibre hasta la base cecal de 6mm de eje transverso dentro de la normalidad y en la mitad distal dilatado con capas parietales conservadas, aunque hipoecoicas por edema sugestivo de apendicitis aguda.

Aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular, con numerosos nódulos hipoecoicos en relación con adenopatías reactivas.

Exploración física:

• TA: 110/60; FC: 120 l.p.m.; temperatura 37º, 24,5 kg, saturación 99%.
• TEP inestable (dolor).
• No exantemas ni petequias.
• Auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones.
• Abdomen blando depresible doloroso en fosa iliaca derecha. Blumberg, psoas-, rovsing.

Evolución:

Tras ser valorada por el servicio de Cirugía Pediátrica, se decide el ingreso en planta para realizar intervención quirúrgica. Se explica la patología a la familia y firman el consentimiento informado.

Tratamiento previo a la IQ:

• Dieta absoluta.
• Suero glucosado 5% +20 cc de ClNa 20% + 8cc de ClK 7,5% en 500 cc.
• Paracetamol 360 mg IV.
• Augmentine 1gr/8h IV.

La intervención se realiza por laparoscopia sobre apendicitis gangrenosa aplastronada con moderada cantidad de líquido libre seroso. Se realiza limpieza de la cavidad abdominal, se aspira el líquido libre. Cierra por planos. Sutura externa con Liquiband.

Evolución tras IQ:

Se le administra triple antibioterapia (Augmentine, Metronidazol, Gentamicina) durante 3 días.

Tras la intervención se comienza tolerancia con ingesta de pequeños de líquidos y se va aumentando la dieta progresivamente tolerando primero dieta prequirúrgica, pasando por dieta blanda para finalmente tolerar una dieta normal.

Al tercer día se objetiva abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No refiere náuseas y presenta buena tolerancia oral.

Se realiza de nuevo analítica de control con PCT 0,21, leucocitos 11 (neutrófilos 67%). Por ello se decide el alta hospitalaria.

Recomendación al alta:

• Dieta blanda progresía.
• Reposo relativo durante una semana.
• No precisa cura de la herida ni retirada de material de suturas.
• Si fiebre, vómitos, dolor abdominal que no ceda con analgesia acudir de nuevo a Urgencias.

CONCLUSIÓN

La apendicitis como se ha comentado anteriormente es uno de los principales motivos de intervención quirúrgica en la infancia. En el caso clínico expuesto, los datos subjetivos del propio paciente junto con las pruebas complementarias ayudan a poder realizar una intervención precoz y evitar una perforación del apéndice. Pasados 3 días de la intervención y realizada una analítica de control, el paciente se puede ir de alta con las recomendaciones expuestas anteriormente.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Torres Bravo A, Neri Moreno MC, San Germán Trejo LM. Apendicitis aguda en la infancia. La importancia de su diagnóstico temprano. Rev Fac Med [Internet]. 2009; 52. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2009/un091b.pdf
3. Gómez N, Pujadas M, Parodi V, Kenny J, Iglesias D, Martínez O. Dolor abdominal: ¿cuándo pensar en apendicitis aguda? Arch Pediatr Urug. [Internet]. 2020; 91 (2). Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-12492020000200078&script=sci_arttext
4. Rassi R, Muse F, Cuestas E. Apendicitis aguda en niños menores de 4 años: un dilema diagnóstico. Rev Fac. Cienc. Med. [Internet]. 2019; 76 (3): 180-184. Disponible en: https://ri.conicet.gov.ar/bitstream/handle/11336/126172/CONICET_Digital_Nro.9f8957f7-6778-477e-8508-15aa112a69a7_A.pdf?sequence=2&isAllowed=y
5. Barros Tipán JM, Morocho Malla MI, Córdova-Neira FM, Tipán Barros TM. Validación de la puntuación de apendicitis pediátrica frente a la escala de Alvarado, para el diagnóstico de apendicitis en niños de 4 a 15 años de edad. Rev. Fac. Cienc. Med. Univ. [Internet]. 2016;34 (3): 55-62. Disponible en: https://publicaciones.ucuenca.edu.ec/ojs/index.php/medicina/article/view/1228/1067
6. Al Awayshilh MM, Nabih Nofal M, Jad Yousef A. Pan African Medical Journal [Internet]. 2019; 34 (15). Disponible en: https://www.panafrican-med-journal.com/content/article/34/15/pdf/15.pdf
7. Cuervo JL. Apendicitis aguda. Rev Hosp Niños [Internet]. 2014;56 (252): 15-31. Disponible en:https://www.academia.edu/37023736/Apendicitis?bulkDownload=thisPaper-topRelated-sameAuthor-citingThis-citedByThis-secondOrderCitations&from=cover_page