Anestesia general en el ámbito quirúrgico: fases, manejo de la vía aérea e intubación orotraqueal.

28 noviembre 2021

AUTORES

Laura Gamarra Marzo. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
Miriam Bellés Aranda. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas. Máster en Integración en cuidados y Resolución de problemas Clínicos en Enfermería. Enfermera en Centro asistencial El Pinar.
María Cervera Catalán. Máster en Educación en Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la residencia Javalambre de Teruel.
Rocío Herrera Alegre. Máster en integración en cuidados y resolución de problemas clínicos en enfermería. Enfermera especialista de salud mental en el CRP San Juan de Dios.
M° José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.

RESUMEN

Para asegurar un aporte adecuado de oxígeno en el paciente es inevitable adecuar una serie de medidas a fin de lograr una ventilación eficaz durante el procedimiento quirúrgico.

La inducción anestésica es el momento más crítico en el cual se puede determinar la existencia de una vía aérea difícil. Sin embargo, es posible que a pesar de encontrarnos ante una vía aérea en apariencia sin signos ni datos que puedan hacernos sospechar de un difícil control, puede darse el caso de que por otras circunstancias nos hallemos ante una vía problemática.

Conocer las fases de la anestesia general, así como la farmacología asociada y la secuencia de intubación orotraqueal, es fundamental para el correcto manejo del paciente durante el proceso quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Anestesia general, quirófano, intubación orotraqueal, manejo de la vía aérea, farmacología.

ABSTRACT

To ensure an adequate supply of oxygen in the patient, it is inevitable to adapt a series of measures in order to achieve effective ventilation during the surgical procedure.

Induction of anesthesia is the most critical moment in which the existence of a difficult airway can be determined. However, it is possible that despite being faced with an apparent airway without signs or data that could make us suspect a difficult control, it may be the case that due to other circumstances we are facing a problematic route.

Knowing the phases of general anesthesia, as well as the associated pharmacology and the orotracheal intubation sequence, is essential for the correct management of the patient during the surgical process.

KEY WORDS

General anesthesia, operating room, orotracheal intubation, airway management, pharmacology.

DESARROLLO DEL TEMA

Definimos anestesia general como estado reversible inducido farmacológicamente que se caracteriza por inconsciencia, amnesia, inmovilidad e inhibición de la nocicepción con el fin de llevar a cabo los procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o intervencionistas. Se podría simplificar en decir que la anestesia general corresponde a un coma farmacológico reversible asociado a una mantención de la homeostasia interna. Los tres pilares básicos de una anestesia general son: la analgesia, la hipnosis y la relajación neuromuscular; y que posteriormente, y en función de lo que requiera el paciente, asociaremos los fármacos que sean necesarios¹.

La anestesia general la dividimos en tres fases^2,3:

INDUCCIÓN:

Es la primera etapa de la anestesia general. Su objetivo es conseguir que el paciente alcance las condiciones operatorias óptimas a partir de su estado basal previo. La medicación que usaremos en esta fase es la siguiente:

Premedicación: Sedantes (Benzodiacepinas), Anticolinérgicos (Atropina®).
Analgésicos opiáceos: Fentanilo (Fentanest®), Remifentanilo (Ultiva®).
Hipnóticos:
- Intravenosos: Propofol®, Penthotal®, Etomidato y Ketamina.
- Inhalatorios: Sevoflurano, Isoflurano, Desflurano.
Relajantes neuromusculares:
- Despolarizantes: Anectine®
- No despolarizantes: Rocuronio (Esmeron®), Cisatracurio (Nimbex®), Atracurio (Tracrium®).

Es importante reseñar que estos fármacos los administramos por este orden y que, además, administramos todo lo que el paciente requiera en función de su situación clínica⁶.

MANTENIMIENTO:

Es la segunda etapa de la anestesia general. En ella se produce todo el acto quirúrgico y es una continuación de la inducción en la que se proporcionan al paciente los cuidados necesarios para mantener las condiciones operatorias y compensar la agresión física que la intervención supone para su organismo. Aquí no podemos establecer diferentes fases como durante la inducción, ya que de lo que se trata es de adecuar la anestesia ya establecida a las necesidades de cada momento. Pero podemos dividir los cuidados a prestar en tres grandes grupos: los derivados del mantenimiento de la anestesia en sentido estricto, los que proceden de los cuidados de reposición de las pérdidas (cristaloides, coloides, hemoderivados, etc) y los cuidados especiales del paciente frente a la intervención quirúrgica. Así, a grandes rasgos, y en cuanto a los fármacos se refiere, seguimos administrando lo siguiente:

Analgésicos:
- Opioides: fentanilo, remifentanilo.
- AINES: Paracetamol, Metamizol, Dexketoprofeno.
Hipnóticos: intravenosos o inhalados.
RNM: administración en forma de bolos o en perfusión continua.
1. EDUCCIÓN, RECUPERACIÓN O DESPERTAR:

Es la última fase de la anestesia general. En ella se deben revertir los efectos de los fármacos que mantienen al paciente dormido y dependiente del respirador, de modo que recupere el control de todas sus funciones vitales y, por tanto, su autonomía. Esto la convierte en uno de los momentos más comprometidos de la anestesia general. No se trata de revertir todos los efectos: la analgesia debe mantenerse en el periodo postoperatorio. Sin embargo, y puesto que dicha analgesia se logra mediante opioides, es necesario mantener unas concentraciones plasmáticas que eviten el dolor sin producir depresión respiratoria⁹. Así, en cuanto a la farmacología se refiere, administramos lo siguiente:

Analgésicos: • Opioides: fentanilo, morfina.
- AINES.
Interrumpimos la administración del hipnótico.
Interrumpimos la administración del relajante neuromuscular, si lo estábamos usando en perfusión y antagonizan su efecto, si es necesario. El sugammadex (Bridion®), revierte el bloqueo del rocuronio de manera específica.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:

Es una técnica médica, asistida por enfermería que consiste en la introducción de un tubo con o sin balón en la tráquea del paciente⁴. Puede ser:

Orotraqueal: a través de la boca.
Nasotraqueal: a través de las fosas nasales.
Por traqueotomía: ya sea a través de un traqueostoma preexistente o mediante la apertura quirúrgica de una vía aérea artificial.

Sus objetivos principales son el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación de la misma de forma manual o mecánica.

Indicaciones^3,4:

Parada Cardiorrespiratoria (PCR).
En cirugías programadas o de urgencia.
Obstrucción de la vía aérea.
Insuficiencia respiratoria.
Aislamiento de la vía aérea por una disminución del nivel de conciencia (Glasgow <8).
Necesidad de ventilación mecánica prolongada .

Complicaciones^3,4

Al inicio de la intubación: arritmias, sangrado de la vía aérea, rotura de piezas dentales.
Una vez intubado el paciente: obstrucción del tubo, rotura del balón, movilización o extubación accidental por cambios posturales, vómitos y aspiraciones pulmonares.
En la extubación: laringoespasmo, estenosis traqueal, parálisis de las cuerdas vocales, edema de glotis.

Preparación para la intubación⁵.

Tubo endotraqueal: elegir tamaño.
Fiadores de varios tamaños y diferentes materiales.
Spray lubricante.
Jeringa de 20cc para hinchar el balón del tubo endotraqueal (comprobación previa a la intubación).
Laringoscopio (mango y diferentes tipos de palas). Antes de su utilización, comprobaremos su correcto funcionamiento.
Pinzas de Magill.
Mascarillas faciales de varios tamaños.
Cánulas orofaríngeas de varios tamaños.
Filtro / tubuladuras.
Aspirador, sondas de aspiración de diferentes calibres y Yankauer y asegurarse que la aspiración funciona.
Venda de gasa o esparadrapo para la sujeción del T.E.T.
Fonendoscopio.
Ambú.
Guantes desechables.
Medicación preparada para comenzar la inducción de la anestesia general.
Monitorizar al paciente y preoxigenar con oxígeno al 100%. Muy importante para disminuir el riesgo de desaturación e hipoxia durante la intubación^9,10.

Procedimiento^7,8:

Realización en unos 30 segundos, es recomendable no sobrepasar los 2 minutos. El paciente deberá estar dormido, en apnea y con una saturación de oxígeno adecuada tras una correcta ventilación manual. Los pasos a seguir son los siguientes:

Alineamos el eje oral – faringe – laringe.
Se coge el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la pala por la comisura derecha de la boca, separando la lengua, hasta colocarla en la orofaringe. Una vez allí, se levanta hacia arriba y hacia afuera, a la vez que visualizamos epiglotis, glotis y cuerdas vocales.
Puede ser necesaria la maniobra de BURP (Backwards, upwards and rightwards pressure), presionar el cartílago tiroides hacia abajo, arriba, derecha.
Introducción del tubo previamente lubricado siguiendo la estela de la pala del laringoscopio hasta la tráquea, atravesando las cuerdas vocales, con la mano derecha. Debe quedar 3 cm por encima de la carina.
Retirar el fiador del tubo, si lo lleva, e hinchar el balón.
Conexión del tubo al filtro / tubuladuras del respirador.
Comprobar la correcta comprobación del tubo endotraqueal.
Ajustar los valores respiratorios.
Fijación del tubo con una venda de gasa o esparadrapo.
Una vez terminado el proceso, se procederá a la extubación:
- Aspirar las posibles secreciones.
- Retirar la fijación del tubo, deshinchar el globo.
- Una vez despierto el paciente, inspiración profunda y en la expiración retirar el tubo con decisión, pero sin brusquedad.

DISPOSITIVOS PARA ASEGURAR LA VÍA AÉREA:

Dispositivos infraglóticos Son aquellos que quedarán colocados en la tráquea al ser introducidos a través de la glotis.

Material para la intubación^2,8:

Laringoscopio de mango corto: utilizado en pacientes muy obesos y con el cuello corto, así se evita chocar con la parte superior del tórax al inicio de la laringoscopia.
Laringoscopio Maccoy: dispone de una palanca la cual se maneja desde el mango, y hace que la punta de la pala del laringoscopio se articule elevando la epiglotis para poder ver la glotis y las cuerdas vocales.
Airtrack: Consiste en un laringoscopio óptico rígido y desechable. Se visualiza la vía aérea durante todo el proceso. Consta de una óptica que incluye un visor, luz fría y una lente con sistema antiempañamiento y un canal lateral donde se inserta y se desplaza el tubo endotraqueal.
CMAC: Videolaringoscopio compuesto por un mango ergonómico y una óptica a la que se le adapta una pala de plástico desechable. Todo ello se conecta a una pantalla que nos permite una visión de la laringoscopia, incluso grabar y realizar fotografías. No requiere tracción mandibular.
Fibrobroncoscopio: tubo flexible de unos 60 cm de largo, provisto de un sistema de videocámara que se introduce en el árbol bronquial a través de la boca o fosas nasales, permitiendo mediante un dispositivo óptico visualizar la vía aérea. A través de este, se puede introducir el T.E.T. Dispone de un mecanismo de aspiración^4,9.
Ambuscope: Videoscopio desechable y flexible, conectado a una pantalla donde visualizamos la vía aérea.

Asistentes para la intubación:

Guías o fiadores flexibles.
Guía Eschmann.
Guía Frova.
Intercambiadores.
Tubos endotraqueales: clásico, flexometalico, nasotraqueal, para cirugía con láser, univent, de doble luz².

Dispositivos supraglóticos Quedan colocados por encima de la glotis, son más fáciles de colocar y además no precisan de relajantes neuromusculares al no atravesar las cuerdas¹.

Mascarilla laríngea (ML) clásica.
ML proseal.
ML supreme.
ML i-gel.
ML ambú.

Mascarilla Fastrach: Permite una intubación a ciegas y no precisa la manipulación ni del cuello ni de la cabeza, su indicación principal es en situaciones de emergencias “no ventilación-no intubación”.

Combitube: Dispositivo de doble luz diseñado para situaciones de emergencia y vías aéreas de difícil acceso. Se puede insertar a ciegas en la orofaringe y habitualmente entra en el esófago⁵.

Abordaje quirúrgico:

Cricotiroidotomía, Coniotomía (CT): Técnica que sólo debe emplearse en situaciones de emergencia (no intubación/no ventilación).
Traqueotomía (TQ): Indicada en situaciones no emergentes que han fallado, obstrucción a nivel traqueal alta, necesidad de ventilación mecánica prolongada, asociada a procedimientos quirúrgicos electivos⁸.

CONCLUSIONES

Debemos conocer la forma de manejar la vía aérea y fármacos asociados a la anestesia general durante el proceso quirúrgico e identificar a aquellos pacientes que en un determinado momento podrían llegar a presentar problemas para una adecuada ventilación u oxigenación y poder anticipar los eventos, así como realizar una valoración rápida para reconocer las características de la vía aérea, las indicaciones de intubación y un uso adecuado de los dispositivos y medicamentos.

El papel de enfermería es primordial para evitar complicaciones y disminuir las dificultades relacionadas con la anestesia general. Además de conocer minuciosamente todo el procedimiento, es fundamental disponer con antelación de todo el material necesario y comprobar su correcto funcionamiento para mejorar la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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