Anestesia en tumor escamoso de mandíbula. a propósito de un caso.

AUTORES

1. Belén Albericio Gil. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Laura Pradal Jarne. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. María Carbonell Romero. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Andrea Patiño Abarca. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Diego Loscos López. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. María Belén Gil Alejandre. Médico de Atención Primaria en Sector II. Zaragoza. España.

RESUMEN

El carcinoma intraóseo de mandíbula es poco frecuente, se desarrolla a partir del epitelio odontogénico residual. El tratamiento inicial es quirúrgico.

Debido a que la patología maligna en los maxilares es poco frecuente exponemos un caso clínico del manejo anestésico del paciente sometido a hemimandibulectomía más vaciamiento ganglionar bilateral por un tumor escamoso infiltrante de mandíbula, con reconstrucción con plastia pectoral.

PALABRAS CLAVE

Mandíbula, neoplasia, pectoral.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma intraóseo primario de la mandíbula es un tumor poco común. El diagnóstico es complicado y está basado en el estudio radiológico y anatomopatológico. ¹ Este tumor se desarrolla a partir de residuos del epitelio odontogénico derivados embriológicamente de la lámina dental. ^2,3

Se clasifican según la clasificación de Waldron y Mustoe modificada que incluye: ⁴

TIPO 1: PIOC derivado de un quiste odontogénico.

TIPO 2A: ameloblastoma maligno.

TIPO 2B: carcinoma ameloblástico de novo, derivado de un ameloblastoma o de un quiste odontogénico.

TIPO 3: PIOC desarrollado de novo:

a.- tipo queratinizante.

b.- tipo no-queratinizante.

TIPO 4: carcinoma mucoepidermoide intraóseo central.

CASO CLÍNICO

El paciente es un varón de 54 años, sin alergias medicamentosas ni antecedentes patológicos de interés que acude remitido por odontólogo con biopsia de quistectomía con resultado de carcinoma escamoso infiltrante y moderadamente diferenciado G2. En el TAC cervicofacial y torácico aparece una lesión neoplásica, que se extiende desde trígono retromolar derecho, por pilar anterior y musculatura extrínseca homolateral. Adenopatías cervicales homolaterales sospechosas de malignidad.

Acude a la consulta de cirugía maxilofacial donde se realiza una nueva biopsia con resultado de carcinoma escamoso infiltrante, pobremente diferenciado.

Se presenta el caso en el comité de tumores decidiendose cirugía (hemimandibulectomía + resección orofaringe derecha + resección suelo de boca derecho + vaciamiento cervical bilateral + traqueotomía + reconstrucción con pectoral con paleta cutánea).

En la consulta de anestesia se realiza el preoperatorio del paciente que incluye electrocardiograma, analítica sanguínea con bioquímica, hemograma y coagulación, radiografía de tórax, peso 100 kg y talla 1,80 m. Las pruebas solicitadas no muestran alteraciones de interés. En la entrevista el paciente nos informa de que no toma medicación de forma habitual, es fumador de dos paquetes de cigarrillos al día desde los 18 años y tiene una ingesta de alcohol moderada según refiere. Siendo un paciente con riesgo anestésico ASA II. También se evalúa la vía aérea del paciente no mostrando criterios de vía aérea difícil.

A la llegada del paciente a quirófano se realiza monitorización habitual con tensión arterial, electrocardiograma, pulsioximetría, BIS (índice biespectral), monitorización de la relajación muscular y temperatura.

Se procede a la inducción anestésica con fentanilo 200 microg, propofol 200 mg y rocuronio 50 mg, se realiza intubación mediante laringoscopia directa con tubo anillado del número 8, sin incidencias. El mantenimiento de la anestesia se realiza con sevoflorano para mantener BIS entre 40-60 y remifentanilo perfusión continua a 0,1-0,2 microg/kg/min. Se coloca una vía central de acceso periférico a través de la vena basílica izquierda y se monitoriza la tensión arterial de forma continua mediante la canalización de la arteria radial derecha. Antes del inicio de la cirugía y como analgesia postoperatoria se realizan bloqueos Pecs I y Pecs II ecoguiados que son bloqueos superficiales de la pared torácica, para disminuir el dolor posoperatorio de la plastia cervical, mediante la infiltración de L-bupivacaina 0.25%. Como analgesia aparte del bloqueo se administra al paciente dexketoprofeno trometamol 50 mg, paracetamol 1 g, cloruro mórfico 8 mg intravenoso, como prevención de náuseas y vómitos se administra dexametanosa 8 mg y ondasetron 8 mg.

La intervención comienza con la realización de una traqueotomía, seguido de la realización del vaciamiento ganglionar cervical bilateral y a continuación se realiza las mandibulectomía. Se realiza reconstrucción con placa metálica y se termina cubriendo el defecto cervical con una plastia de colgajo de pectoral.

Se procede a despertar al paciente, para ello se para la administración de remifentanilo y sevoflorano, tras la eliminación de ambos fármacos y tras comprobar la reversión del efecto del relajante muscular el paciente se despierta sin dolor, según refiere con un EVA 0.

CONCLUSIÓN

• Los tumores intraóseos primario de la mandíbula es un tumor poco común y desde el punto de vista anestésico es importante conocer su manejo en función del tipo de cirugía que se va a realizar.
• La analgesia a través de bloqueos nerviosos aporta una alta eficacia y escasas complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Suei Y, Tanimoto K, Taguchi A, Wada T. Primary intraosseous carcinoma:review of the literature and diagnostic criteria. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 580-3.
2. Minic AJ. Primary intraosseous squamous cell carcinoma arising in a mandibular keratocyst. Int J Oral Maxillofac Surg 1992; 21: 163-5.
3. Bruce RA, Jackson IT. Ameloblastic carcinoma: report of an aggressive case and review of the literature. J Craniomaxillofac Surg 1991; 19: 267-71.
4. González-Ballester D. Carcinoma intraóseo primario odontogénico: un diagnóstico infrecuente tras una exodoncia dental. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac [online]. 2014, vol.36, n.1 [citado  2020-09-14], pp.47-50.