Análisis de los cambios morfológicos del túnel del tarso y el nervio tibial en diferentes posiciones de tobillo en sujetos sanos.

AUTORES

1. Isabel Badía Lázaro. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Hospital Sagrado Corazón de Jesús (Huesca, España).
2. María Ángeles Val Lorente. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid (Campus de Soria). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. Elena Pilar Oros Ribes. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Sanidad privada.
4. Daniela Correa Zapata. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Sanidad privada.
5. Elena Bueno Gracia. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Universidad de Zaragoza (Zaragoza, España).
6. Silvia Gran Embid. Graduada en Enfermería y Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Borja (Borja, Zaragoza, España).

 

RESUMEN

El túnel del tarso es una estructura osteofibrosa situada bajo el retináculo flexor que contiene los tendones del músculo tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo, arteria tibial posterior, vena tibial posterior y nervio tibial. En ocasiones el nervio tibial sufre una compresión periférica a este nivel conocida como síndrome del túnel tarsiano. El objetivo del presente artículo es cuantificar las posibles variaciones en las dimensiones del túnel del tarso y del nervio tibial con diferentes movimientos de tobillo en sujetos sanos. Para ello se realiza un estudio analítico, transversal comparativo analizando un total de 8 voluntarios sanos. Se tomaron varias imágenes con un ecógrafo situando el tobillo en posición de reposo y posición combinada de flexión plantar e inversión máxima. En comparación con el túnel carpiano son pocos los estudios que demuestran la morfología y las variaciones a nivel del túnel del tarso. El presente estudio muestra que la posición de flexión plantar e inversión máxima de tobillo produce un aumento estadísticamente significativo en el diámetro anteroposterior del túnel del tarso.

 

PALABRAS CLAVE

Túnel del tarso, nervio tibial, ecógrafo.

 

ABSTRACT

The tarsal tunnel is an osteofibrous structure located under the flexor retinaculum that contains the tendons of the posterior tibial muscle, long flexor of the fingers, long flexor of the big toe, posterior tibial artery, posterior tibial vein, and tibial nerve. Sometimes the tibial nerve undergoes peripheral compression at this level known as tarsal tunnel syndrome. The objective of this article is to quantify the possible variations in the dimensions of the tarsal tunnel and the tibial nerve with different ankle movements in healthy subjects. For this, an analytical, cross-sectional comparative study is carried out, analyzing a total of 8 healthy volunteers. Several images were taken with an ultrasound machine placing the ankle in a resting position and a combined position of plantar flexion and maximum inversion. In comparison with the carpal tunnel, few studies demonstrate the morphology and variations at the level of the tarsal tunnel. The present study shows that the position of plantar flexion and maximum ankle inversion produces a statistically significant increase in the anteroposterior diameter of the tarsal tunnel.

 

KEY WORDS

Tarsal tunnel, tibial nerve, ultrasound.

 

INTRODUCCIÓN

El túnel del tarso es una estructura osteofibrosa situada bajo el retináculo flexor, detrás del maléolo tibial e inferior a él. El suelo del túnel está formado por la pared medial del astrágalo, calcáneo y la pared medial de la parte distal de la tibia. El retináculo forma el margen inferior y superior, así como el techo del mismo. A través del túnel discurre de medial a lateral, el tendón del músculo tibial posterior, el tendón del flexor largo de los dedos, arteria y vena tibial posterior, nervio tibial posterior y el tendón del flexor largo del dedo gordo. En este estrecho paso el nervio tibial es susceptible de sufrir compresión. La compresión del nervio tibial o alguna de sus ramas a este nivel es conocida como el síndrome del túnel tarsiano (STT).^1-3

 

Esta compresión neuropática periférica es la más común en el pie, pero a pesar de ello no existen estudios basados ​​en la población para determinar la incidencia o prevalencia de STT.^4,5 Algunos autores indican que es más frecuente en mujeres que en hombres de edad adulta.^{2, 6}

 

El STT tiene un alto grado de variabilidad en su presentación clínica. Lo más común es dolor de tipo quemante en cara interna de tobillo y cara plantar del pie.⁶ Los síntomas y signos del STT incluyen parestesias, disestesias e hiperestesias que se irradian desde la región retromaleolar hacia la planta, el talón o los dedos. Los síntomas son unilaterales de forma general ya que rara vez se presenta de forma bilateral.²

 

La etiología se puede identificar en alrededor de un 60-80% de los casos. ⁵ La compresión del nervio tibial se puede producir por causas extrínsecas como son secuelas de fracturas previas, trauma directo o repetido del retropié, esguinces de repetición del tobillo (17 a 43% de los casos), artritis reumatoide (10%), espondilitis anquilosante, sobrepeso, valgo del tobillo o pie plano valgo, entre otras. Entre las causas intrínsecas se encuentra cualquier lesión que ocasione disminución del espacio en el cual se encuentra alojado el nervio tibial posterior, como gangliones, neurofibromas u otros tumores del nervio (8%), várices de la vena tibial (17%), fibrosis perineural, lipomas, tendones accesorios o músculos accesorios como el abductor del primer dedo, entre otras.^{1, 7}

 

El espacio disponible para el nervio tibial en el túnel tarsiano está condicionado, en gran medida, por el área de sección transversal, que se comprende entre los huesos descritos y el retináculo flexor. Varios estudios han medido el área de sección transversal del nervio tibial a nivel tobillo con ultrasonido obteniendo variaciones de tamaño desde los 7.2 mm², 10.0 mm²,12.0 mm² hasta 13.7 mm² .^{3, 8} Además se describe que el ancho de dicho túnel se comprende entre 2.5 a 3 centímetros y que dicho tamaño puede verse disminuido en diferentes test con los movimientos de flexión dorsal y eversión/inversión del tobillo.^{7, 9} Estos cambios son importantes, ya que pueden estar muy relacionados con el aumento o disminución de la sintomatología producida por el STT.

 

OBJETIVO

El objetivo de este estudio es cuantificar los posibles cambios en las dimensiones del túnel del tarso y del nervio tibial con diferentes movimientos de apertura del túnel (flexión plantar e inversión) en sujetos sanos utilizando la ecografía como instrumento de medición.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio:

Con el fin de alcanzar el objetivo establecido se realizó un estudio analítico, transversal, comparativo.

 

Selección de la población de estudio:

Como muestra se reclutaron personas sanas mayores de edad que aceptaron libre y voluntariamente la participación en el estudio firmando un consentimiento informado.

Como criterios de exclusión se descartaron personas con cualquier patología o sintomatología, actual o previa, en el miembro inferior. Así como personas que parecieran algún síndrome metabólico como diabetes ya que esta última produce cambios a nivel del nervio.¹⁰ Además, se estableció como criterio de exclusión específico para este estudio la presencia a nivel del túnel del tarso de la bifurcación del nervio tibial en plantar medial y plantar lateral. La muestra estuvo formada por 8 sujetos suponiendo un total de 15 casos, ya que se excluyó un caso que presentaba dicha bifurcación del nervio tibial a nivel del túnel del tarso.

 

Procedimiento:

El estudio se llevó a cabo en las instalaciones de la Universidad de Zaragoza. Antes de tomar las mediciones ecográficas, todos los sujetos firmaron un consentimiento informado aceptando su participación libre y voluntaria. Tras ello se procedió a la medición de variables antropométricas como edad, peso, altura e IMC a través del aparato TANITA Analizador de la Composición Corporal TBF-300.

 

Para realizar el estudio se tomaron 3 imágenes ecográficas en 2 posturas diferentes para calcular el valor medio de las mediciones. Dichas mediciones fueron realizadas en una misma sesión por un examinador experimentado que colocó el ecógrafo a nivel del eje maléolo-calcáneo. La sonda del ecógrafo fue situada perpendicular al eje maléolo-calcáneo tomando como referencia en todos los pacientes la línea que une el borde más inferior y posterior del maléolo interno con la parte medial del calcáneo. ¹¹ El paciente se situó en 2 posturas diferentes:

posición de reposo del tobillo cuando el paciente se situaba en decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo dejando reposar los pies.

 

posición de apertura (flexión plantar e inversión máxima) que fue ejecutada en todos los sujetos por el mismo examinador. El paciente se situó en decúbito prono el examinador realizó una toma en la cara dorsal del pie y otra rodeando la pierna en el tercio medio de tibia y peroné.

 

Las variables ecográficas que se tomaron se muestran en las imágenes 2 y 3, fueron las siguientes:

Área de sección transversal del nervio la cual se determinó usando trazados continuos a lo largo del túnel del tarso. Los datos se midieron en cm2 y fueron calculados automáticamente por el software, basándose en el número de píxeles seleccionados cuando se localizó de forma manual el nervio por el método directo tomando como referencia el borde interno del epineuro- ^{10, 12}

 

Perímetro del nervio, se calcula a través del área de sección transversal cuando se determina los límites del nervio.

Diámetro anteroposterior del nervio. Una vez determinadas las dimensiones del nervio se midió la distancia entre la parte anterior y posterior del mismo

Diámetro lateral del nervio. Se calculó de igual forma que el diámetro anteroposterior, pero determinando el tamaño de lado a lado

Diámetro anteroposterior del túnel del tarso. Se determinó midiendo la distancia entre el retináculo y el fondo del túnel cuando se observaba hueso

 

Una vez recogidos los datos se procedió al cálculo de:

ratio de aplanamiento del nervio dividiendo los valores medios del diámetro mayor/diámetro menor

circularidad del nervio cuya fórmula es 4π veces el área de sección transversal del nervio dividida entre el perímetro del nervio al cuadrado.

 

Análisis estadístico:

El estudio estadístico se llevará a cabo con el programa SPSS versión 22.0 para Windows. El nivel de confianza establecido para el análisis de los resultados será del 95%. La persona que analizará los resultados estará cegada a las intervenciones asignadas. Para alcanzar los objetivos del estudio, se realizará un estudio descriptivo y un estudio comparativo.

 

Para el análisis descriptivo de las variables cuantitativas se utilizarán los índices de tendencia central (media y mediana) y los índices de dispersión (desviación típica y los valores mínimo y máximo).

 

Previo a la realización del estudio comparativo se estudiarán las condiciones de normalidad y homocedasticidad de las variables cuantitativas, con la prueba de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lilliefors y la prueba de Levene. Posteriormente, se realizará el estudio comparativo de muestras relacionadas, con el estadístico paramétrico de T de Student o el no paramétrico de U de Mann-Whitney según las condiciones dadas.

 

RESULTADOS

Tras realizar mediciones en 8 sujetos y tras la exclusión de un caso, la muestra final fue compuesta por 15 casos. En el estudio participó un total de 7 mujeres (87,5 %) y 1 hombre (12,5%). Las edades de los sujetos estuvieron comprendidas entre 20 y 26 años, con una edad media de 23,6 ± 1,7. El peso medio de los mismos fue 54, 6 ± 9,73 kg., la altura 162 ± 4,75 cm y el Índice de Masa Corporal 20,76 ± 3,25.

 

En la tabla 1 se muestran las variables recogidas junto a sus valores medios y el análisis estadístico correspondiente para pares de muestras relacionadas. Se observa una relación estadísticamente significativa en el cambio del tamaño en función de la posición del pie en: el área de sección transversal del nervio (p = 0.006), el diámetro anteroposterior del nervio (p =0,005), el diámetro anteroposterior del túnel (p= 0,001), el ratio de aplanamiento del nervio (p=0,041) y la circularidad del nervio (p = 0,001). Por el contrario, no existen cambios estadísticamente significativos en el perímetro del nervio (p= 0,055) ni en el diámetro lateral del nervio (p= 0,470).

 

DISCUSIÓN

Varios estudios han descrito las dimensiones del área de sección transversal del nervio tibial en reposo a este nivel, obteniendo valores comprendidos entre los 0,072 cm², 0,10 cm², 0,12 cm² hasta 0,13 cm² en sujetos sanos.^{3, 8, 10} Los resultados obtenidos en el estudio presente muestran una media de 0,078 ± 0,019 cm² cuando el pie se encuentra en reposo y 0,094 ± 0,02 cm² cuando el pie está en apertura. Esta variación podría deberse a cambios en la metodología de recogida de datos a la hora de tomar las imágenes en el túnel del tarso. Se observan en los diferentes estudios cambios en la posición de partida, así como una falta de descripción del lugar donde se realizan las mediciones, por lo que sería interesante estandarizar el procedimiento. Además, algunos autores han demostrado la variación del tamaño del nervio en presencia de patologías sistémicas como diabetes de 0,13 cm² a 0,16 cm² o de 0,06 cm² en sanos a 0,12 cm² en pacientes con STT por lo que se debería tener en cuenta como criterios de exclusión específicos en futuras líneas de trabajo.^{10, 13}

 

Son pocos los estudios que describen la morfología con ultrasonido a nivel del túnel del tarso en comparación con el túnel carpiano con el cual guarda cierta similitud. En la actualidad no existe ningún estudio que muestre la variación de tamaño en el túnel del tarso y el nervio tibial en función de la posición del pie. Con los resultados obtenidos se demuestra un aumento estadísticamente significativo en el área de sección transversal del nervio (reposo 0,078 ± 0,019 apertura 0,094 ±0,020 p =0,006), el diámetro anteroposterior del nervio (reposo 0,185 ± 0,049 apertura 0,219 ± 0,040 p=,005) y el diámetro anteroposterior del túnel (reposo 1,091 ± 0,193 apertura 1,330 ± 0,205 p=,001) cuando el pie se sitúa en flexión plantar e inversión máxima. Estos cambios manifiestan un aumento de espacio en dicha región que puede ser beneficioso en el tratamiento del túnel del tarso al modificar el tamaño del mismo. Dichas variaciones sí que han sido demostradas a nivel del túnel del carpo donde se ha observado que el área de sección transversal del túnel también puede aumentar cuando se aplican fuerzas de compresión en sentido transversal sobre el túnel del carpo.^{14, 15} Otros estudios in vivo han demostrado los mismos cambios en el túnel carpiano al aplicar una fuerza compresiva transversal en sujetos sanos.¹⁶

 

Por otro lado, se observa que el perímetro del nervio tibial se mantiene sin cambios estadísticamente significativos (reposo 1,259 ± 0,120 apertura 1,314 ±0,109 p =0,055) como era de esperar tras la variación en la posición del túnel tarsiano.

 

Además, al aumentar el tamaño del túnel tarsiano se muestra un aumento significativo de la circularidad del nervio (reposo 0,619 ± 0,001 apertura 1,178 ±0,251 p =0,001) y una disminución en el ratio de aplanamiento del mismo nervio (reposo 2,991± 0,909 apertura 2, 483 ±0,532 p =0,041). Estos hechos son similares a los demostrados a nivel del túnel del carpo cuando se ejercen fuerzas compresivas donde el nervio mediano aumentaba su circularidad y disminuyó su ratio de aplanamiento de forma estadísticamente significativa en un estudio in vivo.¹⁷

 

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

El tamaño muestral fue pequeño y no fue equitativo en cuanto al número de mujeres frente a hombres.

 

El ecógrafo es un método examinador dependiente que podría suponer variación a la hora de recoger los datos, además de la falta de consenso en la metodología de recolecta de datos. ⁵

 

FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

Sería interesante en futuros estudios corroborar lo obtenido en muestras más grandes y representativas de la población, así como valorar la fiabilidad intraexaminador y extraexaminador de la ecografía a este nivel.

 

CONCLUSIÓN

La posición combinada de flexión plantar e inversión máxima a nivel del tobillo produce un aumento estadísticamente significativo en el diámetro anteroposterior del túnel del tarso así como en el área de sección transversal, el diámetro antero posterior y circularidad del nervio tibial. Además, se observa una disminución estadísticamente significativa en el ratio de aplanamiento del nervio tibial con dichos movimientos combinados.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXO

Tabla 1:

	Media (Desv. Est)	Valor de p
CSA Nervio Reposo	0,078 (0,019)	0,006
CSA Nervio Apertura	0,094 (0,020)
Perímetro Reposo Nervio	1,259 (0,120)	0,055
Perímetro Apertura Nervio	1,314 (0,109)
Diámetro AP Nervio Reposo	0,185 (0,049)	0,005
Diámetro AP Nervio Apertura	0,219 (0,040)
Diámetro LAT Nervio Reposo	0,520 (0,054)	0,470
Diámetro LAT Nervio Apertura	0,529 (0,058)
Diámetro AP Túnel Reposo	1,091 (0,193)	0,001
Diámetro AP Túnel Apertura	1,330 (0,205)
Ratio Aplanamiento Nervio Reposo	2,991 (0.909)	0,041
Ratio Aplanamiento Nervio Apertura	2.483 (0.532)
Circularidad Nervio Reposo	0.619 (0.094)	0,001
Circularidad Nervio Apertura	1,178 (0,251)

TABLA 1. Análisis estadístico de variables relacionadas en posición de reposo y apertura. Media y desviación estándar medidas en cm².