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Analgesia en parto asociado a fractura de cadera. a propósito de un caso.

24 octubre 2020

AUTORES

  1. Belén Albericio Gil. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Laura Pradal Jarne. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  3. María Carbonell Romero. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  4. Maria Soria Lozano. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  5. Andrea Patiño Abarca. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  6. María Belén Gil Alejandre. Médico de Atención Primaria en Sector II. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La fractura de cadera en una mujer en el tercer trimestre del embarazo es una situación excepcional. Por lo que los profesionales no estamos acostumbrados a manejar este tipo de pacientes. Del mismo modo la bibliografía al respecto es escasa. Las intervenciones quirúrgicas más frecuentes durante el embarazo son la apendicitis aguda y las ocasionadas por litiasis vesicular, en tercer lugar se cita a la obstrucción intestinal. En el caso se presenta una paciente en esta situación, embarazada que tras una caída casual en la vía pública presenta una fractura de cadera, tras la cual y durante el ingreso comienza con trabajo de parto. En el artículo se describe esta situación, cómo se desarrollaron los eventos y cuál fue la actitud terapéutica a seguir.

 

PALABRAS CLAVE

Embarazo, fractura cadera, parto, epidural.

 

INTRODUCCIÓN

La fractura de cadera durante el embarazo es una situación excepcional. Entre las causas más frecuentes de intervención quirúrgica durante el embarazo se encuentran la apendicitis aguda y las ocasionadas por litiasis vesicular, en tercer lugar la obstrucción intestinal.1

Desde el punto de vista anestésico hay que tener en cuenta los cambios fisiológicos que se producen en la mujer durante el embarazo entre los que se encuentran:

1. Nivel Cardiovascular:

Aumento en torno al 40% del gasto cardíaco.

Taquicardia.

Estado hiperdinámico.

Compresión vena cava.

Disminución de retorno venoso.

Hipercoagulabilidad.

2. Nivel Abdominal:

Aumento progresivo de la presión intraabdominal.

Disminución del tono del esfínter esofágico inferior que favorece junto con el aumento de la presión el reflujo.

Por otro lado la osteoporosis asociada al embarazo fue descrita hace más de 50 años. Puede cursar con dolor lumbar, pérdida de altura vertebral y fracturas por compresión, aunque lo más frecuente es que pase desapercibida, ya que sus síntomas pueden ser atribuidos a los dolores de espalda producidos por la exageración de la lordosis lumbar en embarazadas. 2

Aunque las fracturas no son frecuentes y la osteoporosis suele ser autolimitada, existen pocas descripciones con seguimiento densitométrico y clínico a largo plazo, especialmente en nuestro país.3

Desde el punto de vista del anestesiólogo la confluencia de una fractura de cadera y un parto en curso supone un reto debido a lo excepcional de la situación.

 

CASO CLÍNICO

Acude a urgencias una paciente mujer de 36 años, sin alergias conocidas, embarazada de 37 semanas + 4 días, que tras caída casual en la vía pública sufre una fractura de cuello de fémur pertrocantérea cerrada derecha.

Antecedentes médicos y quirúrgicos de interés: hipotiroidismo, e intervenida de apendicitis.

En tratamiento actual con hierro oral, ácido fólico y levotiroxina.

Se comenta el caso entre el servicio de obstetricia y el de traumatología, y se decide ingreso en planta de traumatología para plantear la actitud terapéutica al día siguiente.

Durante la noche la paciente avisa por sensación de dinámica uterina, que se objetiva en el registro cardiotocográfico. Tras exploración ginecológica la paciente presenta el cuello del útero borrado con una dilatación de 3 cm. Por lo que se decide traslado a cama de dilatación en planta de obstetricia.

Ante esta circunstancia (condiciones cervicales favorables para parto vaginal) y de forma consensuada con traumatología decide estimular el parto vaginal para poder realizar la cirugía por fractura de cadera a la mayor brevedad.

Se avisa al servicio de anestesia para analgesia del parto. Debido a la fractura de cadera la movilización de la paciente para acceder al punto de punción de la epidural es dificultosa debido al dolor. Finalmente se coloca el catéter epidural consiguiendo un control óptimo tanto del dolor del parto como de la fractura de cadera que permite tras varias horas un parto vaginal sin incidencias.

Tras el parto se decide colocar a través del catéter epidural una bomba de perfusión con L-bupivacaina 0,0625% a intervalo de 6 ml cada 90 min para aliviar el dolor hasta que se produzca la cirugía de fractura de cadera. La paciente mantuvo un nivel de analgesia óptimo durante todo el proceso, siendo revisada diariamente por la unidad de dolor agudo. Al segundo día postparto se realiza la intervención de cadera, la anestesia para la intervención quirúrgica se realiza a través del catéter epidural con un bolo de medicación de bupivacaina 0,5% 12ml, sin incidencias.

 

CONCLUSIONES

  • El alivio del dolor tanto de la fractura de cadera como del parto con la epidural permitió a la paciente colaborar en el trabajo de parto y llevar a cabo un parto vaginal.
  • El mantenimiento del catéter epidural los días posteriores al parto permitió mantener a la paciente con un nivel óptimo de analgesia hasta la intervención de fractura de cadera.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kammerer WS. Non obstetric surgery during pregnancy. Med Clin North Am 1979; 63: 1157-1164.
  2. Di Gregorio S, Danilowicz K, Rubin Z, Mautalen C. Osteoporosis with vertebral fractures associated with pregnancy and lactation. Nutrition 2000;16:1052-5.
  3. Phillips AJ, Ostlere SJ, Smith R. Pregnancy-associated osteoporosis: does the skeleton recover? Osteoporos Int 2000;11:449-54.