Agentes hemostáticos tópicos, una ayuda clave en la cirugía del siglo XXI.

AUTORES

1. Vanesa Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Master en Ciencias de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Leyre Satrústegui Ollanquindia. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Patricia Espinosa Capapey. Grado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Sandra Vintanel López. Graduado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Ana Niño Tena. Graduado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La mortalidad, morbilidad y costes después de la cirugía se hallan influenciados en gran medida por la pérdida de sangre o hemorragia y las consecuencias derivadas de la misma.

Para controlar esta complicación quirúrgica, actualmente y gracias a los avances tecnológicos en el campo de la cirugía, es frecuente, el uso de agentes hemostáticos tópicos en combinación o en adyuvancia a otras técnicas hemostáticas clásicas, cuando éstas resultan ineficaces o impracticables.¹

Es necesario que nuestros profesionales sanitarios estén familiarizados con estos productos para que sepan manejarlos y aplicarlos con seguridad para evitar errores en su manejo.²

PALABRAS CLAVE

Hemostáticos tópicos, hemostáticos, cirugía, hemostasia, sangrado quirúrgico.

ABSTRACT

Mortality, morbidity and costs after surgery are largely influenced by blood loss or hemorrhage and the consequences derived from it.

To control this surgical complication, currently, and thanks to technological advances in the field of surgery, it is common to use topical hemostatic agents in combination or in addition to other classical hemostatic techniques, when these are ineffective or impractical.

It is necessary that our health professionals are familiar with these products so that they know how to handle and apply them safely to avoid errors in their handling.

KEY WORDS

Topical hemostats, hemostats, surgery, surgical bleeding, haemostasis.

INTRODUCCIÓN

El sangrado durante la cirugía de un paciente es tan importante que, a lo largo de la historia, los médicos y cirujanos han desarrollado diferentes hemostáticos y técnicas para intentar detener la hemorragia de una herida. En el antiguo Egipto, se usaba una mezcla de cera, grasa y cebada para controlar la hemorragia. Y, en la Grecia antigua, las hierbas hemostáticas se utilizaban en las heridas sufridas tras los combates^.3 En los últimos años la notable mejoría de la hemostasia se basa en un tratamiento de los vasos sanguíneos más rápido y seguro, gracias al desarrollo de la coagulación bipolar avanzada o a la aparición del bisturí ultrasónico, los cuales han permitido reducir el tiempo quirúrgico de la cirugía. Esta evolución ha continuado con el más reciente desarrollo de modernos biomateriales que pueden contribuir a la estabilización del coágulo y prevenir la hemorragia postoperatoria. En la actualidad, se dispone en el mercado de gran variedad de productos hemostáticos de uso tópico, que han demostrado ser muy eficaces en determinadas circunstancias ³

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión bibliográfica es poner en conocimiento de los profesionales sanitarios que trabajan en los quirófanos cuales son los hemostáticos que con más frecuencia se usan en una cirugía y familiarizarse con ellos para poder utilizarlos con conocimiento y seguridad.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica sobre los hemostáticos tópicos más comunes y que con mayor frecuencia se usan en cirugía a través de búsquedas de artículos en diferentes bases de datos de carácter científico (Scielo Dialnet), utilizando el buscador Alcorze, facilitado por la biblioteca de la Universidad de Zaragoza (BUZ), seleccionando artículos en español que aportaran información precisa para lograr el objetivo de la investigación. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda han sido: Hemostáticos tópicos, Hemostáticos, Cirugía, Hemostasia, Sangrado quirúrgico

Todo esto combinado y complementado con Google Académico para la búsqueda de documentación no disponible a texto completo en BUZ, Búsquedas en RAE (Real Academia de la Lengua Española), en la página oficial de la Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios y revistas relevantes de carácter online.

RESULTADOS

Una de las complicaciones más comunes e importantes de las intervenciones quirúrgicas es el riesgo de sangrado. Los cirujanos dirigen sus esfuerzos hacia un control de las pérdidas de sangre tanto intra como postoperatorias. ^{4, 2}

La hemorragia puede ser de dos tipos: ⁵

1. Secundaria a la lesión de grandes vasos.
2. Hemorragia difusa continua por lesión microvascular.

Para comprender mejor el tema que nos ocupa, existen 2 términos fundamentales que debemos conocer: Hemostasia y Agentes Hemostáticos. Según la Real Academia de la Lengua Española “Hemostasia” es “la detención de una hemorragia de modo espontáneo o por medios físicos, como la compresión manual o el garrote, o químicos, como los fármacos.”⁶

El agente hemostático, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, lo definen como, “aquel agente o dispositivo que se emplea con la finalidad de producir hemostasia acelerando el proceso de la coagulación de la sangre” ⁷.

Los avances en cirugía han permitido a los cirujanos disponer de varios métodos de hemostasia, que van desde la cauterización con bisturí eléctrico a la aplicación de agentes hemostáticos tópicos^{.3, 4} En Algunas ocasiones las lesiones de grandes vasos pueden no ser susceptibles a la hemostasia convencional o la hemorragia difusa continua puede no controlarse con sutura-ligadura ni otros métodos convencionales.

Gracias a la hemostasia el sistema circulatorio mantiene su integridad y su presión después de un daño vascular. Para su estudio la hemostasia se divide en: ^{5, 4}

• Hemostasia primaria: Se desencadena a los pocos segundos de producirse la lesión y se caracteriza por el reclutamiento y activación de las plaquetas para formar el tapón plaquetario.
• Hemostasia secundaria: Se caracteriza por la activación de la cascada de coagulación, cuyo principal objetivo es la formación de trombina (enzima que se encuentra en la sangre y actúa sobre el fibrinógeno para formar la fibrina) y fibrina (Proteína de la sangre que participa en la formación del coágulo) para la estabilización del coágulo.

Los métodos usados para conseguir hemostasia cuando los métodos convencionales no son efectivos o no son practicables son el packing y los agentes hemostáticos tópicos, cada vez de uso más frecuente en los quirófanos y fuera de ellos, como en entornos militares. Han demostrado su eficacia en el abordaje de la hemorragia en combate y como resultado final aumentan la supervivencia^.5,2

En el mercado encontramos gran diversidad de agentes hemostáticos y la elección del más apropiado para cada situación no es tarea fácil. Su correcta elección depende de muchas variables (intensidad de sangrado, área de sangrado y su acceso, mecanismo de acción del hemostático, forma de presentación, compatibilidad con el paciente, tiempo de acción, coste…). Es importante conocer las distintas opciones que tenemos porque nos hace la vida mucho más fácil durante las situaciones, a veces, complicadas que se viven durante una intervención quirúrgica. Sin embargo, es fácil cometer errores en su administración por desconocimiento.¹

Pasaremos a clasificarlos y explicar las características de los más comunes y que con más frecuencia se utilizan.

Los hemostáticos tópicos se clasifican en: ^5,1

• Hemostáticos tópicos Pasivos o Mecánicos:

Ayudan a la formación del coágulo de plaquetas (hemostasia primaria) Productos basados en colágeno bovino (comercializado como esponjas de colágeno), Celulosa Regenerada Oxidada (Surgicel, Surgicel fibrilar, Surgicel Snow, Surgicel UN- KNIT), Gelatinas de origen porcino (Surgifoam, Gelfoam), esferas de polisacáridos. Estas últimas son agentes hemostáticos nuevos derivados de almidón vegetal. Se comercializan con el nombre de Arista o Perclot.

También nos encontramos en este grupo con las ceras óseas (no absorbibles) que sellan superficies óseas por oclusión. Su indicación es el control de hemorragias óseas (neurocirugía, maxilofacial, trauma,) Son efectivos en el control de hemorragias menores, y son los hemostáticos de menor coste.

El más conocido de los hemostáticos mecánicos es la gasa de celulosa oxidada regenerada (Surgicel en todas sus versiones) es uno de los más usados agentes hemostáticos tópicos. ⁸ Al aplicarlo impide el paso sanguíneo y su acción hemostática se debe a un bajo pH, que provoca una desnaturalización proteica, formándose un gel que favorece la coagulación. Muy útil para facilitar la hemostasia intraoperatoria de las áreas que rezuman. Al ser bioabsorbible, puede dejarse en el lecho quirúrgico, pasando a convertirse en una masa gelatinosa que a continuación es degradada por los macrófagos. ^8-1

• Hemostáticos tópicos Activos: ¹

Ayudan a la formación del coágulo de fibrina (hemostasia secundaria). Contiene trombina. En 1970 FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de EEUU) aprobó el uso de trombina como hemostático tópico quirúrgico. Existen 3 tipo (La trombina Bovina, la Humana del plasma de múltiples donantes con el riesgo de enfermedad viral o transmisión de priones y la Humana recombinante).^{1, 5,4}

Su efecto se basa en su capacidad de convertir el fibrinógeno en fibrina para acabar dando lugar a la formación del coágulo. La trombina es frecuentemente usada en combinación con ciertos agentes hemostáticos tópicos pasivos (esponjas de gelatina) para potenciar el efecto de ambos.^{1, 5}

• Matrices de gelatina: ⁵

Combinan un agente pasivo y otro activo.

Encontramos dos tipos: Floseal® (partículas de gelatina bovina y trombina humana) y Surgiflo® (partículas de gelatina porcina y trombina).

El Floseal, se aplica directamente en el lugar de sangrado. Sus gránulos se adaptan a las formas irregulares permitiendo su aplicación en gran variedad de heridas. Tras el contacto con la sangre, los gránulos se hinchan aproximadamente entre un 10-20% de su volumen original, restringiendo físicamente el flujo de sangre. La sangre que se filtra entre los gránulos entra en contacto con la trombina y se forma un coágulo mecánicamente estable. El tiempo medio para hacer hemostasia es de 2 minutos

Requiere la reconstrucción de la trombina liofilizada y su mezcla con la matriz de gelatina. Proceso que requiere 3-5 minutos. Se aplica con jeringas con distintos aplicadores. El coste es superior a los agentes mecánicos y a la trombina.

Al carecer de fibrinógeno precisan contacto directo con la sangre como fuente de fibrinógeno. Sin embargo, no debe inyectarse en el torrente circulatorio ni usarse con recuperadores sanguíneos.

• Sellantes de fibrina:

Son concentrados de trombina y fibrinógeno que cuando se mezclan o activan crean un coágulo. Existen dos presentaciones, líquido (Tissucol®, Evicel®) y Parches: Tachosil®.

El Tachosil es una esponja formada por una base de colágeno equino con un diseño en forma de panal. La superficie activa de la esponja contiene fibrinógeno humano y trombina humana, teñida de color amarillo (cara activa que se coloca sobre la herida) con riboflavina. Se debe humedecer con una solución salina inmediatamente antes de su aplicación.^{5, 1}

CONCLUSIONES

La realización de una hemostasia adecuada es un requisito fundamental para realizar con éxito cualquier intervención y por lo tanto garantizar un resultado beneficioso para el paciente. Un manejo inadecuado del sangrado puede traer consecuencias nefastas para los pacientes con el consiguiente aumento del tiempo quirúrgico y la posible necesidad de transfusiones sanguíneas. Aumentando así las tasas de infección y de mortalidad además de aumentar los costes asociados.^{1, 4}

Además de las técnicas tradicionales, actualmente contamos con productos de última generación, que utilizados correctamente suponen una notable mejoría en el manejo del control del sangrado.³ Futuros estudios deben indagar cuál de estos agentes es más eficaz.

BIBLIOGRAFÍA

1. Romero Crespo I, Mora Herrera C, Quirante Cremades A, López Sánchez P, Gaspar Carreño M, Achau Muñoz R. Agentes hemostáticos tópicos de uso quirúrgico. Rev. OFIL·ILAPHAR [Internet]. 2021 [citado 2021 Jul 25]; 31( 1 ): 79-98. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-714X2021000100016&lng=es. Epub 07-Jun-2021.https://dx.doi.org/10.4321/s1699-714×20210001000016.
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6. Real Academia de la Lengua Española [Internet]. Definición hemostasia [actualizado 2020; consulta 25.Jul.2021]. Disponible en:https://dle.rae.es/hemostasia
7. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [Internet]. Agentes Hemostáticos [actualizado Abr.2020; consulta 25.Jul.2021]. Disponible en:https://www.aemps.gob.es/?s= agenteshemostaticos
8. Fariña Pérez L.A., Delgado C., Dos Santos J.. Celulosa oxidada (Surgicel®) simulando un absceso después de nefrectomía parcial laparoscópica. Actas Urol Esp [Internet]. 2004 Ene [citado 2021 Jul 27] ; 28( 1 ): 54-56. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-48062004000100010&lng=es.