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Adversidad psicosocial y síndrome de Takotsubo.

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23 septiembre 2021

AUTORES

  1. David Vaquero-Puyuelo. Médico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza.
  2. Teresa Bellido-Bel. F.E.A de Psiquiatría. Unidad de Hospitalización de Adultos de Psiquiatría. Hospital Universitario “San Jorge” Huesca.
  3. Ana Boned-Murillo. Médico Interno Residente de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. María Castiella-Junquera. F.E.A de Psiquiatría-Psiquiatría Infanto-Juvenil. Centro PRISMA de Zaragoza.
  5. Ana Serrano-Ferrer. F.E.A de Psiquiatría-Psicosomática. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El Síndrome de Takotsubo (STT) es una entidad nosológica poco frecuente en la que los síntomas cardíacos pueden asemejarse a los propios de un infarto agudo de miocardio y el correspondiente y acompañante cortejo vegetativo con grave dolor precordial con o sin irradiación y disnea. No obstante, su incidencia no es desdeñable y puede resultar en complicaciones cardiológicas de una muy elevada mortalidad. La etiopatogenia es todavía desconocida aunque se apunta hacia un estresor intenso de tipo emocional o bien físico desencadenante de este cuadro clínico. Se realiza una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed/Medline con términos específicos MeSH revisando un total de 13 artículos científicos. Además, se expone un caso clínico que ilustra y revela este complejo síndrome. Se expone la historia clínica y la anamnesis asociativa pertinente, junto con la exploración psicopatológica, la orientación diagnóstica y el plan terapéutico que se llevó a cabo en consonancia con la literatura científica de actualidad. Resulta imprescindible el despliegue de la Medicina Psicosomática en toda actuación terapéutica, no olvidando que estamos ante personas con sufrimiento de diversa estirpe, donde prima dar voz al mismo, porque el cuerpo habla y guarda memoria traumática.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Takotsubo, estrés, alexitimia, medicina psicosomática, cardiología.

 

ABSTRACT

Takotsubo syndrome is a rare nosological entity in which cardiac symptoms can resemble those of an acute myocardial infarction and the corresponding and accompanying vegetative courtship with severe chest pain with or without radiation and disnea. However, its incidence is not negligible and can result in cardiac complications with a very high mortality rate. The etiopathogenesis is not really established but an intense emotional or physical stressor could trigger this Syndrome. A bibliographic search was carried out in the Pubmed / Medline database with specific MeSH terms, reviewing a total of 13 scientific articles. In addition, a clinical case is presented that illustrates and reveals this complex Syndrome. Clinical history, pertinent associative anamnesis are presented and psychopathological examination, diagnostic orientation and therapeutic plan that was carried out in consonance with current scientific literature. Psychosomatic Medicine is essential in any therapeutic action, not forgetting that we are dealing with people with distress of different subtypes, and that it is essential to give voice to it, because the body speaks and stores traumatic memory.

 

KEY WORDS

Takotsubo Syndrome, stress, alexitimia, psychosomatic medicine, cardiology.

 

INTRODUCCIÓN

Presentamos un caso que ilustra y revela la necesidad de compartir y estar al día en el conocimiento científico, dentro del área de la Psiquiatría de Enlace o Psiquiatría Psicosomática, y que conlleva programas de asistencia y formación continuada entre especialistas no Psiquiatras, entre ellos los Cardiólogos son excelentes para la cooperación mutua.

En este contexto, y bajo la perspectiva de la Medicina Psicosomática, pretendemos describir el Síndrome de Takotsubo a través de la exposición de un caso clínico procedente de una interconsulta de Cardiología a la Unidad de Psiquiatría Psicosomática y de Enlace de un Hospital general.

 

CONCEPTUALIZACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA:

Esta patología cardíaca fue descrita por primera vez hace relativamente poco, en torno a los años 90 en Japón. Su nombre hace alusión a la vasija Tako-tsubo de forma abombada, usada para cazar pulpos1. Según2, la Miocardiopatía tipo Takotsubo es conceptualizada como una enfermedad cardíaca que conlleva la aparición de insuficiencia cardíaca después de un determinado estresor, con sintomatología similar a la de un Síndrome Coronario Agudo (SCA). En lo referente a los datos epidemiológicos, la prevalencia es desconocida y probablemente esté subestimada (en torno al 1-3%). Si bien, hay una clara predilección por el género, siendo el 90% de los casos mujeres y por norma general, en etapa postmenopáusica o durante el periodo perimenopáusico.

 

DESCRIPCIÓN CLÍNICA Y MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

De manera súbita, se describe un dolor precordial de características anginosas, opresivo, que puede irradiarse a diversas partes corporales con o sin acompañarse de la aparición de disnea brusca. Todo ello podría llevar incluso al fallo cardíaco agudo. Suele ocurrir en contexto de un estresor vivencial con un alto contenido emocional y/o tratarse de un estímulo físico. Precisa de un rápido despistaje de patología cardíaca grave mediante la realización de pruebas orgánicas como ECG, ecocardiograma y analítica de sangre con seriación de troponinas debiendo ser inicialmente tratados desde Vitales y trasladados a una Unidad de dolor torácico. Han de ser tratados como si estuviéramos ante la sospecha clínica de un Síndrome Coronario Agudo, que en gran parte de las ocasiones implica la realización de pruebas invasivas como una coronariografía la cual habitualmente suele ser compatible con la normalidad. También puede verse el vasoespasmo coronario o la discinesia apical.

 

ETIOLOGÍA:

Algunos autores explican mecanismos biológicos subyacentes como alteraciones en la microcirculación de las arterias coronarias, en probable contexto de acontecimientos vitales con una alta carga emocional que sobrepasan todos los recursos de nuestro sistema de procesamiento, y conlleva el “Síndrome del corazón roto”. No obstante, todavía precisa de mayor investigación en aras de arrojar luz acerca de la etiopatogenia específica y fisiopatología subyacente así como, en adentrarse en los mecanismos específicos bioquímicos y neurohormonales que preparan al organismo ante la descarga adrenérgica. Además, los factores psicosociales pueden modular y poner en marcha la alteración de este sistema descrito. Con todo ello alterado, el resultado final se traduciría en un estado de inflamación crónica. En este contexto, proponemos un proceso de enfermar que incluye la interconexión de factores socio-psico-biológicos. Todo ello se pone en marcha en el marco de una personalidad concreta de cada individuo en particular.

 

OBJETIVOS

Nuestro objetivo fundamental es realizar una búsqueda bibliográfica sobre el Síndrome de Takotsubo en relación con la precipitación de este cuadro por un estresor de alto contenido emocional.

También, detallaremos un caso clínico que ejemplifique la temática presentada de estas personas en riesgo de sufrir la sintomatología cardiológica, a través de la tan clara unión “mente-corazón”.

 

MATERIAL y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la Base de Datos PubMed/MEDLINE utilizando los términos MeSH (Medical Subjects Headings) [Takotsubo] como título [ti], seguido del operador booleano [AND] y el MeSH [stress], tal y como recomiendan 3-7, encontrando de esta forma un total de 22 artículos.No ha sido posible realizar una búsqueda en los últimos 5 años, como criterio temporal, debido a la escasez de publicación sobre esta temática (existen tres únicos estudios científicos publicados en los últimos 10 años), por ello decidimos ampliar el criterio temporal a los últimos 20 años. La búsqueda se delimita a los estudios que arrojan mayor evidencia científica disponible [Clinical Trial, Consensus Development Conference, Consensus Development Conference NIH, Controlled Clinical Trial, Guideline, Journal Article, Meta-Analysis, Observational Study, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review y Systematic Review]. Como criterio de disponibilidad del texto, se exige que al menos incluyan “abstract”, no acotando por la disponibilidad en abierto de los mismos. Del total de 22 estudios científicos, 9 de ellos fueron excluidos por no cumplir los objetivos de este trabajo (se centran en describir la ecocardiografía de estrés, en fármacos inotrópicos positivos precipitantes del cuadro cardíaco arritmogénico o bien en aspectos eminentemente bioquímicos específicos). Así, un total de 13 artículos fueron revisados8,9,10-18.

Además, describimos el caso clínico de una mujer que fue ingresada en la Unidad de Hospitalización de Cardiología y para la que se solicitó una interconsulta clínica a nuestra Unidad de Psiquiatría Psicosomática y de Enlace. Su análisis nos enseñó una clínica, la del polisémico Síndrome de Takotsubo, también conocido como “Síndrome del corazón roto”, “Miocardiopatía con forma de ampolla”, “Miocardiopatía por estrés”, “Abombamiento apical”, “Discinesia apical transitoria” o “Disfunción ventricular transitoria”. Para muchos, se trata de un síndrome desconocido y que ejemplifica la complejidad diagnóstica y terapéutica dentro de la interfase entre la Psiquiatría y los eventos cardiológicos.

 

EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO Y RESULTADOS

MOTIVO DE CONSULTA:

Recibimos una interconsulta clínica en la Unidad de Psiquiatría de Enlace de un Hospital General procedente del Servicio de Cardiología con los siguientes datos: Paciente mujer de 62 años. Ingresada desde hace dos semanas por un episodio de dolor torácico grave. El cuadro es compatible con un Síndrome de Takotsubo (señalando como posible factor agravante el estrés laboral). Tuvo un episodio previo de Síndrome de Takotsubo hace 1 año (por lo que se trata de una nueva recidiva). Ante la recurrencia de eventos cardíacos que se relacionan íntimamente con estrés psicológico, solicitan nuestra valoración clínica.

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES:

No constan antecedentes de vinculación a red de salud mental pública ni privada.
No sigue tratamiento psicofarmacológico. Relata haber tomado durante un periodo de dos semanas Lormetazepam 2mg (1/2 cp. al acostarse) pautado por su Médico de Familia por insomnio en contexto de problemática relacional con familiares, con mejoría clínica, prefiriendo el manejo no farmacológico o bien, con Melatonina 1.98 mg como crono-hipnótico.

ANTECEDENTES SOMÁTICOS y QUIRÚRGICOS PERSONALES:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Postmenopáusica. Padece dislipemia mixta, hipotiroidismo e hipertensión arterial. Explica estudio por dolor torácico hace más de veinte años. Constan dos ingresos previos en Unidades de Cardiología. El primero de ellos fue hace siete años por dolor torácico sin lesiones ni en el ecocardiograma de esfuerzo ni en el TAC coronario. El segundo fue hace dos años por la misma clínica torácica opresiva, sin lesiones en las arterias coronarias. No tiene antecedentes quirúrgicos de interés.

HÁBITOS TÓXICOS:

Exfumadora desde hace varios años. Niega historia de otros tóxicos, aunque expresa deseos de haber podido probar alguna sustancia de características psicoestimulantes como las metanfetaminas (nos explica diversos nombres de ellas) para “sentirse libre, liberada, eufórica, tener un viaje de ida y vuelta…”, sin narrar ninguna ocasión vital en la que hubiera realizado dicha ingesta.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HABITUAL:

Sigue pauta farmacológica habitual con Ramipril 5mg/24h, Levotiroxina 100mcg (1-0-0) y Atorvastatina 40mg/24h. Además, recurre con patrón ocasional, a la toma de benzodiacepinas por cuadro de insomnio mixto.

 

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre con hipertensión arterial. Padre con cardiopatía isquémica crónica y estenosis del canal medular. Describe conducta de enfermedad anómala en la figura materna “siempre ha estado enferma y nunca le han sacado nada, siempre parece estar a punto de estallar, como contenida, nunca cuenta lo que le pasa, pero te lo transmite…”.

PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:

Se define como una persona “autoexigente”, “metódica”, “no se delegar trabajo”, “disciplinada”, “sentida y con capacidad para empatizar”, “a veces todo se me hace un mundo”, “en continuo conflicto”, “inquieta”, “no puedo estar sin hacer nada nunca…”. Como aspectos cognitivos, enfatiza la hipervigilancia y la necesidad de la aprobación de los sujetos externos de su entorno. En lo conductual, aqueja dificultades relacionales con su pareja “no le dedico el tiempo que se merece, mi trabajo me absorbe y me consume, pero tampoco puedo ni me permitiría salir de él, es mi vida, lo llevo en la sangre…”.

PSICOBIOGRAFÍA:

Vive con su marido con relación armónica intrafamiliar aunque le gustaría dedicarle algo más de tiempo de su vida. Tiene dos hijas que viven de manera independiente. Es Sanitaria, muy implicada en aspectos de la Salud Mental especialmente con la población adolescente. Fundamentalmente se dedica al asesoramiento sexológico y de promoción de la salud en este grupo etario, con muy buen nivel de satisfacción. No obstante, reconoce cierta sobreimplicación en su trabajo “hay casos tan complejos, que desgarran, me desangran en ocasiones pero tengo que estar, solo yo podría hacerlo…”.

 

EPISODIO ACTUAL:

La paciente acude a Urgencias hospitalarias por un episodio de dolor torácico opresivo, iniciado en contexto de estrés laboral, sin irradiación clara ni cortejo vegetativo y de más de una hora de evolución. No síncope, ni palpitaciones ni disnea. No presentaba angina de esfuerzo. No clínica infecciosa ni contacto de riesgo infeccioso. En los ECGs iniciales se aprecia un ritmo sinusal con bloqueo de rama derecha completo y dudosa supradesnivelación de V3 a V6. Así mismo, se documentó un aumento progresivo de troponinas; por lo que finalmente se decidió la realización de una coronariografía urgente sin lesiones coronarias significativas. En el ecocardiograma urgente se documentó una moderada disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con discinesia apical; por lo que se estableció el diagnóstico de “probable Síndrome de Takotsubo recidivante” y se ingresó en la Unidad de Cardiología para continuar estudio y tratamiento.

La paciente relata diversos estresores ambientales; inicialmente explica que la situación de confinamiento por SARS-CoV-2, le ha llevado a tener que adaptar los medios laborales, sin poder realizar consultas de asesoramiento presencial y con sentimiento de distancia física con sus “jóvenes”. Además, la paciente identifica y apunta como factor precipitante del incremento de dolor torácico, el acúmulo a lo largo de esa mañana de trabajo de varios casos clínicos de elevada complejidad, “ya no sabía qué caso me estaba resultando más duro, notaba como no podría jamás hacerme con ellos, controlar y encaminar sus vidas…”, “los veía tan abocados al fracaso, a la debacle inexorable…”. Todo ello acarrea un enorme impacto afectivo y conlleva una sobrecarga emocional que la “desborda”.

Sin embargo, parece desplegar estrategias adecuadas de manejo emocional y de adversidades de la vida diaria que habían sido efectivas hasta el momento actual. También, relata deseos de acudir a Psicoterapia para mejor afrontamiento y abordaje del “plano irracional”. Es conocedora de cierta relación entre el estrés y este tipo de patología cardiaca.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

El equipo de Cardiología realizó un electrocardiograma (ECG) inicial (objetivan una onda T negativa en V1-V3. Evolución a T negativa picuda en V2-V6, II, III, aVF), que posteriormente fue repetido de cara al alta siendo rítmico, sinusal, sin alteraciones en la repolarización. Además, se realizaron radiografía de tórax, analítica de sangre y de orina, ecocardiograma, coronariografía sin encontrar en estenosis angiográficas. Para completar su estudio se solicitó una RMN cardíaca: sin alteraciones segmentarias. El ecocardiograma era compatible con la normalidad.

 

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA:

Consciente, orientada auto y alopsíquicamente, alerta. Reactividad emocional conservada. Aspecto acorde a situación de ingreso. Contacto visual efectivo y sintónico. La actitud resulta de ligera inquietud psicomotriz aunque se muestra colaboradora, abordable y afable. En un momento de la entrevista es necesario pedirle que apague el móvil (no para de recibir e-mails de trabajo, en coordinación con otros profesionales, a los que lleva contestando continuamente durante toda su estancia hospitalaria y manifiesta no poder desconectar de su trabajo a pesar de la situación actual en la que se encuentra). El aspecto es acorde a la situación de ingreso. La reactividad emocional se encuentra conservada. El habla es fluida y espontánea, sin alteraciones en la prosodia, elaborando un discurso coherente y estructurado centrado en relatar estresores ambientales que han desencadenado el cuadro de dolor torácico. Angustia intrapsíquica desplazada al sistema cardíaco acompañada, de manera bidireccional, de malestar emocional reactivo y circunscrito a la sintomatología somática, así como a la incertidumbre pronóstica y el miedo a una nueva recidiva. No se objetivó clínica afectiva mayor ni endogeniforme. Alexitimia. Sentimientos de rabia, impotencia y culpa interiorizados. No apatía, adecuado tono hedónico. En la esfera sensoperceptiva, no se objetivan alteraciones, ni clínica psicótica ni disociativa. No alteración de la orexia, ni ideación tanática ni auto ni heterolítica, insomnio de mantenimiento de meses de evolución con sensación de sueño no reparador. Parasomnias frecuentes (prefiere no ahondar en el contenido de las mismas en estos momentos pero describe que están relacionados con la temática laboral fundamentalmente). Posible patrón de conducta tipo A (vulnerabilidad característica del Cluster C). En el contenido del pensamiento, cogniciones rumiativas en torno a las tareas laborales y la presión de ejecución. Funciones superiores conservadas. El insight resultaba adecuado y el juicio de la realidad se encontraba conservado.

 

ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA:

El tratamiento general debe ser de tipo combinado y multidisciplinar con un solo coordinador, en aras de una “experiencia emocional correctora”. Además, se realizó una intervención en el estilo de vida. En ocasiones, puede ser necesaria la psicofarmacología “como medio” de manera puntual, debido al impacto del sufrimiento psicológico en su funcionalidad. En esta paciente, pautamos tratamiento hipnótico de manera “si precisa”, con Lormetazepam 1 mg de acuerdo con su opinión y criterio personal. Se decide también de forma conjunta iniciar tratamiento diario con el cronohipnótico Melatonina 1.98mg (1 hora antes de acostarse). Además, se mantuvieron entrevistas clínicas periódicas con su Cardiólogo de referencia. En ellas, explicamos nuestra orientación diagnóstico-terapéutica para promover la interrelación con lo cardiológico desde un equipo multidisciplinar. En la sesión de cierre, resultó imprescindible recoger una narrativa para la resignificación de lo vivido así como, plantear un programa de prevención de recaídas con visitas más espaciadas. Posteriormente, posibilitar la petición a demanda, en la que la paciente pueda reconocer los síntomas por los que acudir de nuevo, si así lo necesitara, que tenga la sensación y el conocimiento de que nuestra puerta queda abierta…

 

EVOLUCIÓN DEL CASO

Desde su ingreso en Cardiología presenta una evolución favorable sin episodios de insuficiencia cardíaca. Tras valoración por la Unidad de Psiquiatría de Enlace, se valoró un periodo vital de elevado estrés crónico laboral reagudizado tras incremento de la complejidad asistencial y la aparición de desesperanza ante varias circunstancias vitales adversas de varios de los jóvenes que atendía en situación de exclusión social grave, como posible precipitante del cuadro recidivante.

Se dispensó un espacio psicoterapéutico apropiado a las circunstancias vitales de la paciente, donde se produjo una auténtica abreacción afectiva, que produjo un descenso significativo en la presión de sufrimiento inicial. Se decide de manera conjunta derivación a Psicología Clínica para Psicoterapia Breve Integrada, que acepta.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Desde un plano global, resaltamos el desplazamiento de la angustia intrapsíquica patente, al sistema cardíaco como mecanismo de defensa (desde una visión analítica). Además, el dolor de la semiología cardiológica impacta directamente en todas las esferas vitales de la persona, “en su psiquismo” por lo que acaba también “rompiéndolo”, en el marco de la expresión “a flor de piel” de la emoción pura.

Dentro del psicodiagnóstico diferencial, podríamos plantear la aparición de un cuadro angustioso de presentación somatizada y/o acompañado de sintomatología depresiva “sine materiae” (¿duelo?), con factores reactivos y vivenciales claros que precipitan el cuadro, sobre una base vulnerable de la personalidad con elevada autoexigencia, perfeccionismo, rigidez de control, pobre autoconcepto, escasa asertividad, baja tolerancia a la frustración, etc. Sería complejo plantear y altamente improbable, siguiendo en el marco del diagnóstico diferencial, la posibilidad clínica de un trastorno delirante de contenido somático (como el Trastorno de ideas delirantes persistentes), o la descompensación psicopatológica en el contexto de un Trastorno Mental Grave como la Esquizofrenia o el Trastorno Esquizoafectivo desde la presencia de un episodio desde el polo depresivo. No obstante, lo fundamental e inicial independientemente de la psicopatología previa o ausencia de la misma en este caso, es el hecho de descartar patología orgánica aguda grave dadas las manifestaciones cardiológicas tan floridas e intensas y el propio pronóstico vital.

 

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

De nuevo, vemos la necesidad de un abordaje desde una perspectiva psicosomática en aras de ponernos al servicio de la escucha del sufrimiento de nuestros pacientes, prevenir la aparición de determinadas patologías y mejorar el pronóstico significativamente, así como el riesgo de recaída en el Síndrome de Takotsubo20.

En este caso en concreto podríamos describir la interconexión entre lo psicológico (factores psicosociales) y el sistema cardiovascular con los subyacentes mecanismos patogénicos.

 

DISCUSIÓN
En este caso en particular, es relativamente sencillo vislumbrar la unión entre “mente y corazón”, pero desde luego que no debemos olvidar el enfoque biopsicosocial21-23.

En la literatura científica encontramos la evidencia de casos clínicos similares al que hemos narrado que apoyan nuestra línea de trabajo. Se clasifica el STT como un subtipo de miocardiopatía inducida por estrés donde también se incluyen una variante anginosa y la angina microvascular, que también están inducidas por el incremento de la actividad del sistema nervioso simpático debido al estrés crónico, junto con una predisposición individual y la aparición de un evento precipitante (trigger) de tipo psicosocial y/o físico, que llevaría probablemente a una isquemia miocárdica por vasoespasmo de las coronarias o a alteraciones microvasculares inespecíficas14, que puede acarrear complicaciones cardiovasculares y sistémicas a medio y largo plazo19.

Algunos estudios como el German and Italian Stress Cardiomyopathy (GEIST), se han centrado en estratificar el riesgo de este tipo de cardiomiopatía en el hospital y las complicaciones derivadas (muerte, edema pulmonar, necesidad ventilación invasiva, shock cardiogénico) en aras de mejorar el pronóstico y el manejo clínico13. Los sujetos con un estresor emocional franco en contraposición a los que tuvieron como precipitante un evento físico, tienen un mejor pronóstico clínico24.

Es necesario señalar la relación entre el estrés y los factores psicosociales emocionales como precipitantes (aunque no siempre, ni es obligada esta condición) del STT. 17, con una muestra de 20 pacientes de varios hospitales de Suiza, evaluaron el estrés percibido por estos sujetos antes y después de haber padecido STT mediante la Escala de Estrés Percibido (PSS: Perceived Stress Scale). Una puntuación más alta, corresponde a un mayor nivel de estrés percibido25. Los pacientes con STT según la PSS, tienen un nivel de estrés elevado (mediana de 30.5) previa al comienzo de la sintomatología coronaria, que disminuye significativamente tras doce meses de seguimiento, pero se mantuvo alto en más de un tercio de la muestra de estudio17. Los pacientes explicaban su intento por aplicar distintas técnicas para el reconocimiento y el afrontamiento de las situaciones de estrés, que en ocasiones no resultaban funcionales ni efectivas.

 

En una revisión científica de diversos estresores emocionales asociados con este tipo de cardiomiopatía, describen eventos tales como los conflictos familiares, una mala noticia, la violencia verbal y/o física, accidentes, robos, problemas sociales, económicos y/o laborales, ansiedad paroxística, un acontecimiento feliz, las emociones “positivas”, la ira, el miedo, el dolor, las enfermedades médicas concomitantes (HTA, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia), etc. que sean capaces de ser una fuente de estrés significativa para un sujeto llegando a provocar los síntomas cardíacos16.

Además, enfatizan el solapamiento, la interfase entre lo biológico y lo psicológico junto con el papel de un evento precipitante agudo y/o subagudo capaz de movilizar al sujeto y desbordarse, en el contexto de la aparición de un elevado nivel de catecolaminas circulante por el torrente sanguíneo. Le sigue un posible efecto inotrópico negativo con el propósito de proteger al corazón de la tormenta de activación con un efecto cardiotóxico16,18. En concreto,18 describe las fases de la fisiopatología del STT desde la aparición del estresor agudo/subagudo con el incremento de los niveles de catecolaminas, el incremento de la tensión arterial consiguiente con la aparición de un reflejo vagal de bradicardia que se traduce en alteraciones en el ECG. Tras ello, en torno a los 10 minutos, persiste la vasoconstricción y la contracción de los cardiomiocitos con el inicio de apoptosis celular manifestándose con el acompañante cortejo sintomático.

 

Sin embargo, poco se ha investigado sobre el papel del estrés emocional “positivo”, “agradable”, cuya relación con el STT permanece sin aclarar o no está realmente establecida. Por ejemplificar este tipo de estresor vital cabe mencionar los aniversarios, las bodas, tener un nieto, la celebración de una buena noticia médica, una fiesta de amigos, un reencuentro familiar, un amor de verano, etc.

Algunos autores10 prefieren utilizar el término “Síndrome del corazón feliz” (“Happy Heart Syndrome”) para hacer alusión al STT. Cuentan con un tamaño muestral de 1750 participantes con STT, donde encuentran que 485 sujetos tienen un desencadenante emocional. El 4% de estos sujetos describen un evento que tenía características de disfrute, mientras que el 96% de la muestra restante, explicaba un evento estresante e indeseable. Su presentación clínica y alteraciones en pruebas orgánicas eran similares en ambos subgrupos. Es por ello que concluyen, que los eventos “positivos” y “negativos” pueden tener el mismo mecanismo psico y fisiopatológico subyacente.

Desde la experiencia de los pacientes, se ha descrito el impacto del estrés a largo del tiempo que puede desembocar en la aparición del STT. 26, interpretan las narrativas de los pacientes tras el STT con una muestra reducida de 19 pacientes, donde señalan ciertas emociones en sus historias vitales de años previos al padecimiento del Síndrome, describiendo “sentirse quemado” por exceso de responsabilidad, “sobrepasados”, imperando el sentimiento de injusticia, de incertidumbre, de rabia, de miedo a no tenerlo todo controlado y organizado, de ejecutar la tarea de la mejor manera y en el menor lapso de tiempo, de incomprensión, de estar continuamente activado, etc. que conducirán a un periodo de vulnerabilidad en el que, cualquier mínimo estresor emocionante para el sujeto, resultaría en la aparición de la sintomatología cardiológica ya detallada.

 

Un meta-análisis sobre el Síndrome de Takotsubo en pacientes con una patología neoplásica8 con una muestra total de 123563 sujetos, describen que los pacientes con patologías neoplásicas (en remisión o en fase activa) tienen más de dos veces más riesgo de padecer este tipo de cardiomiopatía, así como de sufrir complicaciones clínicas más graves.

Algunos estudios11, consideran esta patología como una entidad “enigmática” y la orientan a la profundización del estudio de la anatomía de las arterias coronarias desde un punto de vista profundamente biologicista. Sin embargo, reconocen que no está clara en la actualidad la fisiopatología apuntando a la descarga simpática de amino-hormonas. Además, apoyan la necesidad del tratamiento farmacológico con Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECAS) y Antagonistas del Receptor de la Aldosterona (ARA-II), algo que a día de hoy es controvertido. Aunque este Síndrome tiene un curso benigno con una recuperación espontánea de la función cardíaca, en un porcentaje no desdeñable de pacientes, puede ocurrir la “rotura” cardíaca completa, arritmia malignas que llevan a la muerte súbita y la aparición de un infarto agudo de miocardio15.

En busca de la identidad de esta patología12, se ha propuesto un modelo etiopatogénico global que incluye factores detonantes (emocionales, físicos, iatrogénicos, neurológicos) capaces de activar los mecanismos patogénicos (incremento de los niveles de catecolaminas, alteraciones en las coronarias de tipo vasomotor que pueden conducir a la apoptosis de los cardiomiocitos por isquemia, en el contexto de cardiotoxicidad de las aminohormonas), sobre la base de factores predisponentes (factores de riesgo cardiovascular, disfunción endotelial, comorbilidades somáticas).

 

CONCLUSIÓN

Con este caso fuimos testigos de un malestar psicológico comprensible ante una situación de desconcierto diagnóstico y terapéutico. Además, pone de relieve la importancia de identificar a los sujetos con este patrón de conducta tipo A, que se encuentran en grave riesgo de enfermar, en aras de dotar de la posibilidad de escucha desde un espacio psicoterapéutico apropiado a las circunstancias vitales de nuestros pacientes.

Resulta muy complejo poder facilitar la ayuda terapéutica pertinente a estos pacientes ya que la presión social y de ejecución así como de rendimiento, refuerza este tipo de conductas de activación continua y de multitarea, dentro de la tiranía de la inmediatez.

También, estas personas que tienen dificultades en la expresión verbal, se ven sometidas a una sociedad impregnada por una pseudofilosofía de lo positivo, donde todavía y además de sentir sensaciones desagradables que no son capaces de identificar ni de modular, han de empaparse de una felicidad vacua, banal, superficial que no deja de ser cómplice de una sociedad que está enferma de manera encronizada y que encima, es capaz de transmitirlo.

 

Con todo ello, queríamos reflexionar sobre la medicina psicosomática, así como la creación de dispositivos terapéuticos específicos, señalando que con este tipo de intervención es más que posible la reducción de la estancia media hospitalaria. Esto se traduce en un menor gasto de recursos públicos, por lo que creemos que es una estrategia efectiva y eficiente a medio y largo plazo.

En conclusión, el abordaje integral de este perfil de pacientes junto con el estudio y análisis funcional de su situación, la anamnesis asociativa, el dotar de escucha activa, la ventilación emocional y el estudio de los diversos factores moduladores y/o precipitantes de diversa estirpe, fundamentalmente psicosociales, puede ayudar a prevenir la aparición del STT y ser de utilidad en el manejo clínico-terapéutico específico, mejorando por tanto su pronóstico, riesgo de recidivas y disminuyendo la morbimortalidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

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