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Adherencia al tratamiento en pacientes polimedicados mayores de 65 años por nivel socioeconómico.

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9 abril 2021

AUTORES

  1. Alberto Ordóñez Arcau. Enfermero en el Centro de Salud Rebolería. Zaragoza.
  2. Isabel Miranda Ugarte. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Adriana Máñez Giménez. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Sofía Gómez Moreno. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Ana Fanlo Colás. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Julia Gimeno Zarazaga. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: El aumento de la esperanza de vida de la población está acarreando un aumento de personas pluripatológicas que tienen la necesidad de seguir un tratamiento farmacológico. La incorrecta toma de la medicación puede traer consigo una descompensación de la sintomatología de dichas enfermedades y un aumento del gasto sanitario. Conocer los factores que modifican la adherencia farmacológica al tratamiento terapéutico es clave para una correcta promoción de la misma desde Atención Primaria.

 

Metodología: Se recogieron 207 encuestas de pacientes mayores de 65 años polimedicados (5 o más fármacos), desestimando aquellos con deterioro cognitivo o funcional grave (finalmente el estudio se realizó con 177 casos), para evaluar su adherencia terapéutica. Se realizó un análisis estadístico bivariante a través del programa SPSS para buscar la posible asociación entre el grado de adherencia terapéutica (test de Morisky-Green) y el deterioro cognitivo y/o funcional, además de otras variables sociodemográficas, clínicas y medicamentosas.

 

Resultados: Se observó una buena adherencia terapéutica en el 79’7% de los casos. Existe una relación estadísticamente significativa entre el grado de adherencia terapéutica y el deterioro cognitivo y la discapacidad funcional. Vivir solo, tener bajo nivel de estudios y de ingresos económicos, no identificar cada fármaco con su enfermedad, y el mayor número de medicaciones, son otras variables que afectan negativamente a la adherencia terapéutica.

 

Conclusiones: La adherencia terapéutica no es solo labor del profesional sanitario, sino que hay que empoderar al paciente en el manejo de su medicación y de su enfermedad. Crear un clima de confianza con una buena comunicación (bidireccional) y conocer las necesidades individuales de cada paciente, son elementos básicos para mejorar la adherencia terapéutica desde la consulta de Atención Primaria.

 

PALABRAS CLAVE

Adherencia terapéutica, polimedicado, anciano.

 

ABSTRACT

Introduction: The increase in life expectancy is leading to an increase of people with multiple pathologies who need to follow a pharmacological treatment. An incorrect take of the medication can cause a decompensation of the symptomatology of these illnesses and an increase of sanitary costs. Knowing the factors that modify the pharmacological adherence to the therapeutic treatment is a key for a correct promotion of it from Primary Care.

 

Methodology: A total of 207 surveys were collected, about patients over 65 years of age and polymedicated (5 or more drugs), rejecting those with serious cognitive or functional impairment (finally the study was carried out with 177 cases), in order to evaluate their therapeutic adherence. A bivariate statistical analysis was carried out through the SPSS program in order to look for the possible association between the degree of therapeutic adherence and cognitive and/or functional impairment and other sociodemographic, clinical and medicinal variables.


Results: A good therapeutic adherence was observed in 79.7% of the cases. There is a statistically significant relationship between the degree of therapeutic adherence and cognitive impairment and functional disability. Living alone, having low level of studies and of income, not identifying each drug with its disease, and the greater number of medications, are other variables that affect in a negative way to the therapeutic adherence.

 

Conclusions: Therapeutic adherence is not only a job for the health professional, but it is necessary to empower the patient in the management of his medication and his illness. Creating a climate of trust with a bidirectional communication, and knowing the individual needs of each patient, are basic elements to improve the therapeutic adherence from the Primary Care office room.

 

KEY WORDS

Therapeutic adherence, polymedicated, elder.

 

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, sobre todo en el entorno europeo y gracias a los avances científico-sanitarios, se está produciendo un aumento de la esperanza de vida de la población y, en consecuencia, de la edad media de la misma. Este incremento de personas cada vez mayores, con situación de complejidad clínica y con enfermedades y condiciones crónicas avanzadas, conlleva la necesidad de seguimiento de tratamiento farmacológico, en aras de disminuir o estabilizar los síntomas de dichas patologías, que en muchas ocasiones cursan como síndromes geriátricos 1-4.

 

Aunque las enfermedades crónicas no son exclusivas de las personas mayores, su número y prevalencia aumentan con la edad, de forma que las personas mayores de 65 años generan la mayor parte del gasto farmacéutico, presentando una demanda asistencial en atención primaria tres veces superior a la media de la población, y consumiendo más del 30% de los medicamentos que se prescriben, generando el 75% del gasto farmacéutico 5-8.

 

En España, alrededor del 50% de las personas mayores de 65 años son pacientes polimedicados, es decir, toman habitualmente 5 o más fármacos, tendencia que también ha aumentado progresivamente en los últimos años. En esa misma franja de edad, un 10% consume más de 10 fármacos, fijándose la media entre 4’2 y 8 fármacos diarios por persona, y en torno a 9 en el contexto de ancianos polimedicados 6, 9. A su vez, alrededor del 70% de los ancianos considerados como frágiles son polimedicados 10.

 

La polifarmacia o polimedicación puede adoptar además una definición en términos cualitativos, pues también se ha descrito como el uso de más fármacos de los que estarían indicados, la indicación de medicamentos inapropiados, la utilización de 2 o más medicamentos para tratar la misma enfermedad o de 2 o más fármacos de la misma clase terapéutica10.

 

Hasta dos tercios de los pacientes ancianos tienen dificultades a la hora de tomar el tratamiento prescrito, y alrededor del 30% presentan interferencias traducidas como efectos adversos. En España, el 48,2% de los eventos adversos observados en atención primaria se asocia a la medicación, mientras que a nivel hospitalario suponen un 37,4% 6, 11, 12. De estos, un 38% son graves o fatales, y hasta un 28%, prevenibles 13. Se puede afirmar que el riesgo de sufrir una reacción adversa medicamentosa es del 5% cuando se consume un fármaco, proporción que se eleva prácticamente al 100% cuando se toman 10 o más fármacos 14. Por ello es fundamental la adecuación del tratamiento; sin una correcta adecuación farmacológica, será difícil lograr una buena adherencia por parte del paciente 12. Además, se considera que para garantizar la calidad de la atención a los pacientes polimedicados mayores de 65 años, se debe asegurar la revisión de su tratamiento como mínimo una vez al año 14.

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el cumplimiento o adherencia terapéutica como la magnitud con que el paciente sigue las instrucciones médicas. Sin embargo, la definición de Haynes et al. puede ser más completa, ya que lo define como la medida en que la conducta del paciente coincide con las indicaciones dadas por su prescriptor, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de su estilo de vida 11, 15. Así pues, el término “adherencia terapéutica” no solo se limita la adherencia a los tratamientos farmacológicos (cumplimiento terapéutico), sino que también engloba la adherencia no farmacológica, es decir, el grado de coincidencia entre las orientaciones ofrecidas y la ejecución de las mismas por parte del paciente 16, 17.

 

En los países desarrollados, las tasas de adherencia a los tratamientos en enfermedades crónicas se sitúan alrededor del 50%. Esta cifra es considerablemente menor en los países en vías de desarrollo 5, 15. Sin embargo, en ocasiones resulta dificultoso valorar o medir dicha adherencia terapéutica, puesto que no existe un método ideal. Los métodos para valorar el grado de adherencia terapéutica pueden ser directos (presencia del medicamento en alguno de los fluidos orgánicos del paciente) o indirectos (información que el paciente ofrece mediante la entrevista clínica con cuestionarios validados como el test de cumplimiento declarado de Haynes-Sackett o el test de Morisky-Green) 18, 19.

 

Existen varios factores que pueden desembocar en un problema de adherencia, y la mayoría de ellos están estrechamente relacionados. La edad del paciente, su entorno social y cultural, creencias personales como pensar que el fármaco no es efectivo, los efectos adversos del fármaco, el alto coste de algunos, o la falta de comunicación entre profesional y paciente, son algunos de los más relevantes 15, 20; sin embargo, diversos estudios han demostrado que la principal causa de mala adherencia es el olvido de las tomas 21. Resulta clara la idea de que, si el paciente no se adhiere a la medicación pautada, disminuye la importancia de los ajustes farmacológicos que el médico haya podido plantear en anteriores visitas, de ahí el interés que despierta una mejor comprensión de los mecanismos que condicionan la adherencia terapéutica 22.

 

La adherencia a un determinado fármaco es pues un proceso de toma de decisiones, en que el paciente decide racional y activamente la conveniencia de seguir con el tratamiento después de tener en cuenta diversas motivaciones22-24. Ante un paciente con complejidad clínica, los profesionales tienen el reto, y también el deber, de realizar una prescripción de calidad (eficaz, segura y eficiente), para la cual la correcta comunicación puede ser determinante en el grupo de pacientes de edad avanzada, que pueden encontrarse más frecuentemente en una situación de aislamiento social, vulnerabilidad emocional y desventaja económica. Por todo ello, la prescripción no debe basarse solo en la selección del fármaco indicado para una condición clínica, sino en la adecuación del fármaco a la situación concreta de cada paciente 2, 25.

 

La buena adherencia se asocia a un 38% de disminución de mortalidad por cualquier causa. La falta de adherencia tiene firme asociación con menor eficacia terapéutica, de ahí la necesidad de instaurar planes que aumenten dicha adherencia 18. En ese sentido, la intervención educativa es prioritaria por parte del profesional, abordando tanto la posible falta de conocimientos, como de motivación, detectando las áreas de mejora 26.

 

Este trabajo tiene como fin valorar el grado de adherencia al tratamiento en pacientes de 65 años o más y polimedicados (que tomen 5 o más fármacos distintos), en un barrio como es la Magdalena de Zaragoza, un barrio predominantemente de gente de edad avanzada, con un nivel socioeconómico muy dispar. Conocer los factores que desmotivan a dicha población a incumplir el régimen terapéutico es clave para evitarlo en la medida de lo posible por parte del equipo de Atención Primaria.

 

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

HIPÓTESIS:

El deterioro cognitivo y/o funcional afecta negativamente a la adherencia terapéutica de la población mayor de 65 años polimedicada.

OBJETIVOS:

Objetivo general:

  • Evaluar la adherencia al tratamiento terapéutico en ancianos polimedicados mayores de 65 años desde una consulta de Atención Primaria de un centro de salud de Zaragoza según su nivel socioeconómico, analizando el impacto que el deterioro cognitivo y la capacidad funcional tienen sobre la misma.

Objetivos específicos:

  • Evidenciar la falta de adherencia al tratamiento existente en dicha población por sexos y grupos de edad.
  • Identificar otros posibles factores que influyen en la falta de adherencia al tratamiento terapéutico en dicha población.

 

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo un estudio de investigación observacional descriptivo de corte transversal con la intención de evaluar la adherencia al tratamiento terapéutico en los ancianos del barrio zaragozano de la Magdalena, un barrio marcado por su gran variabilidad en cuanto al nivel sociocultural como adquisitivo de sus residentes. El estudio estuvo dirigido a personas de 65 años de edad o más y polimedicadas, de forma aleatoria, sin distinción de sexo o etnia. A dichas personas se les entregó un cuestionario con las diferentes variables a estudiar (Anexo I) para valorar su adherencia farmacológica (a través del test Morisky-Green) y buscar posibles asociaciones causales, fundamentalmente con su nivel socioeconómico y su capacidad funcional y cognitiva.

 

Como criterios de exclusión, no se tuvieron en cuenta a aquellos pacientes que presentaron un gran deterioro cognitivo y/o funcional, que les impidiera el manejo de la medicación de forma independiente de forma habitual (test de Barthel menor de 60 puntos, test de Pfeiffer igual o mayor a 5 errores, y/o test de Lawton y Brody modificado mayor de 20 puntos). También quedaron excluidos del estudio los pacientes con enfermedad psiquiátrica, y aquellos que vivían institucionalizados o que no aceptaron participar en el estudio después de informarles del mismo.

 

Se seleccionó una muestra de 207 individuos para llevar a cabo el estudio. Sin embargo, a pesar de recolectar ese número de encuestas, la muestra final fue de 177 pacientes, pues 30 no se tuvieron en cuenta por no cumplir los criterios de inclusión.

 

Una vez recogidos los datos, se usó el paquete estadístico IBM SPSS© Statistics 22 para analizar cada una de las variables, y valorar su posible relación con el grado de adherencia terapéutica (medido con el test de Morisky-Green).

 

Para determinar la posible relación entre las variables y el grado de adherencia, se realizó un análisis bivariante mediante el test de Chi-cuadrado para las variables cualitativas. En aquellas con una significación asintótica bilateral menor de 0’05 (dependencia entre variables con una evidencia estadísticamente significativa), se estudió la magnitud de dicha relación a través del valor de la V de Cramer en las variables dicotómicas (tablas de contingencia 2×2), o bien del coeficiente de contingencia, si las variables poseían más de dos categorías.

 

Por otro lado, se estudiaron las variables cuantitativas recogidas en la encuesta en ambos grupos de estudio (cumplidores o buena adherencia, e incumplidores o mala adherencia). Para conocer la normalidad de la distribución de cada variable, se realizó la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de significación de Lilliefors, y al resultar el valor de la significación asintótica bilateral <0’005, se llevó a cabo un estudio de estadística no paramétrica mediante la prueba U de Mann-Whitney, para conocer si existía relación estadística entre dichas variables y poseer una buena o una mala adherencia farmacológica. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos si p<0’05.

 

RESULTADOS

Hubo 141 casos, en total el 79’7% de los pacientes encuestados, presentaron una buena adherencia farmacológica, al no obtener ninguna respuesta positiva en el test Morisky-Green. El 20’3% restante, presentaron una mala adherencia, identificando como posibles motivos de su incumplimiento terapéutico el olvido de las tomas, la gran cantidad de fármacos que toman simultáneamente, el alto precio de los medicamentos, y la ineficacia de los mismos, entre otros.

 

Sexo: De los 177 participantes en el estudio, 75 fueron hombres (42’4% del total) y 102 mujeres (el 57’6% restante). En el caso de los hombres, el grado de adherencia terapéutica, determinado por la variable test de Morisky-Green, fue satisfactorio en un 80% de los casos (60 hombres), cifra similar a la obtenida en el grupo de mujeres, donde un 79’41% de los casos (81 mujeres) obtuvieron también una correcta adherencia al tratamiento.

 

Dicha similitud se evidencia estadísticamente al aplicar la prueba del Chi-cuadrado entre ambas variables, donde se obtuvo un valor de 0’009, con una significación asintótica bilateral de 0’923.

 

Edad: En cuanto a la edad, el rango de la muestra estudiada fue entre 65 y 92 años (siendo un criterio de exclusión el tener 65 o más años), estableciéndose la media de la misma en 78’63 años de edad.

 

Para estudiar su posible asociación con el grado de adherencia terapéutica, previamente se aplicaron las pruebas de normalidad de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de significación de Lilliefors, donde se observó una significación de p=0’000. Al considerarse una distribución no normal, se procedió a realizar la prueba estadística U de Mann-Whitney, con la que se obtuvo una significación asintótica bilateral p=0’440 (Anexo II), por lo que no existe una evidencia estadísticamente significativa para concluir que la edad influya en tener una buena o mala adherencia farmacológica.

 

Convivencia: La variable convivencia se dividió en dos únicas categorías (vivir solo o vivir acompañado), no captando para el estudio a aquellos pacientes que vivían institucionalizados. El 23’7% de los pacientes encuestados (42 casos) vivían solos, mientras que el resto, el 76’3% (135 casos) vivían acompañados. De aquellos que viven solos, solo presentaron una buena adherencia terapéutica el 66’7% (28 casos), mientras que, por contra, en la categoría de acompañados, la tasa de buena adherencia ascendió hasta un 83’7% (113 casos). Desde otro punto de vista, de entre todos los pacientes encuestados que manifestaron un grado de adherencia terapéutica satisfactorio, menos del 20% viven solos, mientras que de entre aquellos que presentaron incumplimiento terapéutico por mala adherencia, dicha cifra se duplicó, llegando a casi un 40% de la población que vive sola.

 

Dicha relación entre ambas variables quedó manifiesta de forma estadística al realizar la prueba de Chi-cuadrado, obteniendo un valor de 5’739, con una significación asintótica bilateral de 0’017. A pesar de ello, dicha relación, aunque es directamente proporcional, parece ciertamente débil, puesto que el valor adoptado por la V de Cramer al comprobar su grado de relación fue de 0’180.

 

Nivel educativo: La variable nivel educativo fue dividida en cinco categorías, según si el paciente fuera analfabeto, supiera leer y escribir, o tuviera algún tipo de estudios, primarios, secundarios o universitarios. 2 casos del total de los 177 encuestados fueron analfabetos, representando un 1’1% de la muestra; a su vez, un 37’9% de la muestra (67 casos) sabían leer y escribir, un 33’9% (60 casos) tenían estudios primarios, un 20’3% (36 casos) tenían estudios secundarios y un 6’8% (12 casos), universitarios.

 

Se observa cómo la categoría “Buena adherencia” aumenta sus porcentajes de casos conforme aumenta el nivel de estudios de los encuestados. Así, de los analfabetos, solo un 50% presenta buena adherencia, mientras que aumenta a un 67’2% en personas capaces de leer y escribir, a un 85% en aquellos con estudios primarios, y a un 91’7% en aquellos con estudios secundarios o universitarios. Dicha relación se evidencia estadísticamente de forma significativa al obtener un Chi-cuadrado con la corrección de Yates (razón de verosimilitud) de 12’936, con una significación asintótica bilateral de 0’012.

 

Cabe destacar también que dentro de todos los pacientes que presentan una buena adherencia al tratamiento, un 32’6% no tiene ningún tipo de estudio, mientras que esta cifra aumenta a un 63’9% en aquellos con un Morisky-Green insatisfactorio. La correlación entre ambas variables es directamente proporcional y moderadamente significativa, por presentar un coeficiente de contingencia cercano a 0’3 (C=0’260).

 

Renta económica: La variable renta económica se segmentó en cuatro categorías, definidas por los ingresos económicos anuales por cada miembro de la unidad familiar (que vive en el mismo domicilio), según éstos fueran menos de 5.000€ (nivel muy bajo), entre 5.000€ y 10.000€ (nivel bajo), entre 10.000€ y 20.000€ (nivel medio) o más de 20.000€. El presente estudio pone en manifiesto la disparidad de poder adquisitivo en la zona, pues prima el nivel económico bajo o medio (153 casos, 86’4% del total), si bien se dan casos con un nivel económico muy bajo (7 casos, 4% del total) pero también alto (17 casos, 9’6% del total).

 

Se observa también que en las clases sociales con un nivel de ingresos categorizado como bajo o muy bajo, el porcentaje de buena adherencia terapéutica rondó el 70%, mientras que en aquellos con un nivel económico medio o alto, se situó sobre un 88%. Al analizar estadísticamente la relación entre ambas variables, se obtuvo un valor de Chi-cuadrado con la corrección de Yates (razón de verosimilitud) de 9’396, con una significación asintótica bilateral de 0’024, por lo que existe cierta relación de dependencia entre el grado de adherencia terapéutico y el nivel económico. Dicha correlación es moderadamente significativa, por presentar un coeficiente de contingencia de 0’224.

 

Patología más importante: Para categorizar dicha variable, los 177 encuestados seleccionaron la patología que padece, o han padecido, que consideraron como más importante y que les obliga a seguir actualmente un tratamiento medicamentoso. Siguiendo esa premisa, las patologías más frecuentes fueron Hipertensión arterial (65 casos, un 37% del total), Cardiopatía (61 casos, 34’%), Diabetes Mellitus (41 casos, 23%), EPOC (8 casos, 5%) y Dislipemia (2 casos, 1%). Entre dichas categorías, las que peor tasa de cumplimiento terapéutico obtuvieron fueron EPOC con una buena adherencia de solo el 62’5% y Diabetes Mellitus, con una adherencia del 73’17%; el resto, Hipertensión arterial, dislipemia, y cardiopatías, obtuvieron una tasa de correcto cumplimiento terapéutico superior al 80%.

 

Al analizar estadísticamente la relación entre ambas variables, se obtuvo un Chi-cuadrado con la corrección de Yates (razón de verosimilitud) con valor de 4’219, con una significación asintótica bilateral de 0’377, por lo que no existe evidencia estadísticamente significativa para probar una relación entre el tipo de patología que presentaron los usuarios de la muestra y su grado de adherencia terapéutica.

 

Número de medicaciones: Esta variable se corresponde con el número total de medicaciones que toma cada participante del estudio de forma habitual. El rango observado fue de entre 5 y 20 medicaciones (siendo un criterio de inclusión el hecho de que tomasen 5 o más fármacos). La media del número de fármacos prescritos y tomados habitualmente fue de 7’92 medicaciones por persona.

 

Tras calcular la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de significación de Lilliefors, se observó que la distribución de los datos no fue normal, por lo que se comprobó la asociación entre el número de medicamentos y el grado de adherencia terapéutica mediante el valor de la U de Mann-Whitney. Al obtener una significación asintótica bilateral de 0’003 (Anexo III), existe evidencia estadísticamente significativa como para afirmar que hay una asociación entre el número de fármacos tomados habitualmente, y el cumplir o no el régimen terapéutico farmacológico.

 

Identificar la medicación: A través de esta variable se pretende valorar si la población encuestada es capaz de identificar correctamente cada medicación que toma con la enfermedad para la que la está tomando, y ver su posible relación o no con el grado de adherencia a dichos tratamientos. Del total de los 177 participantes en el estudio, 152 (el 85’9%) sí fueron capaces de identificar las medicaciones que toman, restando solo 25 (14’1%) que no fueron capaces de identificarlas. De los que sí las identificaron, el 84’21% de dicha categoría presentaron una buena adherencia farmacológica; sin embargo, de los que no fueron capaces de identificarlas, solo un 52% presentaron buena adherencia. Existe una relación estadísticamente significativa entre poseer una buena adherencia farmacológica y ser capaz de identificar la medicación. Dicha correlación es directamente proporcional, y su magnitud es moderadamente significativa, por presentar un valor de V de Cramer de 0’279.

 

Alergias/Intolerancias medicamentosas: Mediante esta variable dicotómica se pretendió evaluar si el hecho de haber sufrido en alguna ocasión alguna alergia o intolerancia medicamentosa, podría afectar o incidir en la correcta toma de posterior medicación. De los 177 encuestados que conformaron la muestra, solo 32 (18’1%) habían sufrido previamente un episodio de alergia o intolerancia a algún determinado fármaco, mientras que el resto, 145 (81’9%), no presentaron alergias medicamentosas conocidas. En el grupo de alérgicos, la tasa de buena adherencia se situó en un 68’75%, mientras que en el de no alérgicos, dicha tasa se fijó por encima del 82%. Por otro lado, del total de participantes que presentaron una buena adherencia, el 15’6% habían desarrollado alguna vez alguna alergia o intolerancia medicamentosa, mientras que, en el grupo de incumplidores terapéuticos, la cantidad de personas con alergias conocidas ascendió hasta 27’8%, prácticamente el doble.

 

Al analizar estadísticamente la relación entre ambas variables, se obtuvo un Chi-cuadrado con valor de 2’87, con una significación asintótica bilateral de 0’090, por lo que no existe evidencia estadísticamente significativa para aceptar una correlación entre el grado de adherencia terapéutica y el haber sufrido previamente una alergia o intolerancia medicamentosa.

 

Visitas al servicio de Urgencias: Dicha variable se segmentó en tres categorías en función del número de visitas al servicio de Urgencias de cada usuario en el último año. En ese sentido, el 60’5% (un total de 107 casos) no acudieron a Urgencias en ninguna ocasión, el 38’4% (68 casos) lo hicieron entre una y tres ocasiones, y el 1’1% (2 casos) en cuatro ocasiones o más.

 

Por otro lado, en torno al 85% de los usuarios que no habían acudido en ninguna ocasión a Urgencias el último año presentaron una buena adherencia terapéutica; sin embargo, esta cifra descendió a un 72% en aquellos que habían acudido entre una y tres veces, y a un 50% en aquellos que habían acudido cuatro o más veces. Para ver estadísticamente la relación entre ambas variables, se obtuvo un Chi-cuadrado con la corrección de Yates (razón de verosimilitud) con un valor de 5’169, con una significación asintótica bilateral de 0’075, por lo que no se puede evidenciar una asociación estadísticamente significativa entre el número de visitas al servicio de Urgencias y el grado de adherencia farmacológico.

 

Deterioro funcional (tests Barthel y Lawton & Brody) y cognitivo (test Pfeiffer):

Respecto al test de Barthel, el rango observado fue de 60-100 (menores de 60 fueron excluidos del estudio por considerarse deterioro funcional moderado), con una media aritmética de 92’80, y una mediana y moda de 100. Se observó que, de los que presentaron una buena adherencia terapéutica, el 87’2% tuvieron un Barthel de más de 80, y un 61’7% un Barthel igual a 100 (independencia funcional total). Por el contrario, en aquellos con una mala adherencia, solo un 61’1% presentaron un Barthel de más de 80, y únicamente un 33,3% un Barthel de 100.

 

En cuanto al test de Pfeiffer, el rango de la muestra se fijó en 0-4 errores (descartándose del estudio aquellos casos con más de 4 errores, por significar deterioro cognitivo moderado o grave), con una media de 0’51 errores. El 92’1% de la muestra no tenía deterioro cognitivo (puntuación 0-2). Llama la atención que la puntuación de 0 errores (puntuación deseada) se dio en el 82’3% en el total de pacientes con buena adherencia al tratamiento, mientras que solo en un 38’9% de los casos con una mala adherencia.

 

Respecto al test de Lawton y Brody modificado, el rango de la muestra fue de 8-20 (pacientes con puntuaciones superiores a 20 fueron descartados del estudio por presentar una gran dependencia para la realización de actividades instrumentales de la vida diaria, siendo 8 la puntuación mínima que otorga la máxima independencia posible), con una puntuación media de 9’97, y una moda y mediana de 8. En pacientes con un grado de adherencia terapéutica satisfactorio, el 86’5% presentaron una puntuación igual o menor de 12, y el 66% una puntuación de 8 (independencia máxima). Sin embargo, en pacientes incumplidores de su tratamiento, solo el 55’5% obtuvieron una puntuación menor o igual a 12, y solo el 33’3% una puntuación de 8.

 

Las tres variables fueron sometidas a la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de significación de Lilliefors, resultando tener una distribución no normal (Figura 8), al obtener cada una de ellas una significación asintótica bilateral p=0’000. Por ello, para conocer su posible asociación con la variable dependiente “grado de adherencia”, se aplicó la prueba estadística no paramétrica U de Mann-Whitney, obteniendo un valor de p=0’000 (Anexo IV). Se demuestra que existe evidencia estadísticamente significativa para rechazar la hipótesis nula de independencia de ambas variables y concluir que tanto el grado de dependencia funcional, como el de deterioro cognitivo (siempre que estos no sean muy graves, pues fueron excluidos del estudio), están asociados a una mejor o peor adherencia a los fármacos prescritos.

 

DISCUSIÓN

El 79’7% de los encuestados en el estudio presentaron una buena adherencia terapéutica, valorada a través del cuestionario Morisky-Green, cifras considerablemente mayores que en otros estudios similares. Vicente Sánchez et al. 28, por ejemplo, obtuvo una correcta adherencia farmacológica en el 43% de los casos de su muestra. Sin embargo, otros estudios como los de Tuesca Molina et al. 29, Núñez Montenegro et al. 11, y Bayliss et al. 30 fijaron dicha cifra en 50-53%, cifras mucho más bajas aún así que las del presente estudio. Hay que destacar que, el cuestionario Morisky-Green es un test que subestima al buen cumplidor y sobreestima el no cumplimiento en un 7,9% 11.

 

En este estudio se evidenció una mayor participación del sexo femenino (57’6%) que del masculino. Sin embargo, la adherencia terapéutica fue satisfactoria en ambas partes por igual, fijándose sobre el 80% para cada sexo. Dicha similitud en cuanto al sexo coincide con la reflejada en el estudio de Mínguez Mínguez et al. 31, donde no existió una relación estadísticamente significativa entre el sexo y la buena adherencia terapéutica, y en el de Núñez Montenegro et al. 11, donde el porcentaje de buena adherencia en función del sexo solo variaba en 4 puntos, si bien en este la mayor parte de la muestra fue femenina (casi el doble). Sin embargo, Castellano Muñoz et al. 32 en su estudio evidenció el sexo masculino como un factor de riesgo para tener una peor adherencia farmacológica, con una probabilidad casi 7 veces mayor (OR=6’85) de tener una mala adherencia que el sexo femenino, si bien su muestra incluyó solo a pacientes que acababan de ser dados de alta hospitalaria.

 

Al igual que ocurre con el sexo, en este estudio no se puede aceptar una relación estadísticamente significativa entre el grado de adherencia terapéutico y la edad del paciente. La edad media del mismo se fijó en 78’63 años, cifra muy similar a la obtenida por Mateo Pascual et al. 33 en su estudio sobre la hipovitaminosis B, donde tampoco mostró asociación de la adherencia con la variable edad.

 

En cuanto a la convivencia, parece lógico que el hecho de vivir solo propicia el olvido de alguna toma de medicación. De los que viven solos, el 66’7% presentaron una buena adherencia al tratamiento, cifra que ascendió al 83’7% en aquellos ancianos que conviven con al menos una persona más. Resultados parecidos obtuvo Núñez Montenegro et al. 11 en su estudio, donde se evidenció más de un 12% más de prevalencia de buena adherencia en pacientes que viven acompañados que en aquellos que están solos. Por su parte, Galindo Ocaña et al. 34 asoció, en los pacientes pluripatológicos, el soporte por una persona cuidadora a una mayor adherencia terapéutica farmacológica.

 

Respecto al nivel educativo y al económico, destaca la disparidad de clases o estamentos sociales que predominan en el barrio de la Magdalena. Se evidenció un aumento de la adherencia farmacológica conforme aumentaba el nivel educativo, algo que dista de los resultados de Mateo Pascual et al. 33 y Párraga Martínez et al. 35, quienes no encontraron relación significativa entre ambas variables; sin embargo, Vélez Gómez et al. 36 evidenció que los pacientes con menor nivel educativo tienen pobre adherencia. Lo mismo ocurre con el nivel adquisitivo de los encuestados, con una prevalencia relativamente alta de casos con un nivel muy bajo, pero también con nivel alto. Se observa como los casos de buena adherencia al tratamiento aumentan conforme asciende el nivel económico de la población, a la vez que su nivel de estudios, estableciéndose una relación positiva directamente proporcional. En atención primaria se ha estimado que del 6-20% de los pacientes a los que se les prescribe un medicamento no lo retiran de la farmacia, hecho que se ha relacionado con el régimen de aportación económica de los medicamentos; motivo que para Palop Larrea et al. 5 no parece ser un factor determinante de la falta de adherencia al tratamiento en los ancianos ya que la mayoría de ellos son pensionistas.

 

En cuanto al número de medicaciones, se obtuvo una media de 7’92 fármacos habituales por persona, cifra muy similar a la de otros estudios consultados 37, 38, cifra por otra parte asociada al número de patologías y a las características de éstas, diferentes según cada individuo. La patología que con más frecuencia preocupa a los ancianos del estudio, y que les obliga a un control de la misma de forma farmacológica, fue la Hipertensión arterial, seguida de las cardiopatías y de la Diabetes Mellitus, consecutivamente. No se objetiva relación entre la patología por la que son tomados los fármacos y el grado de adherencia al tratamiento, pero sí con la cantidad que se toman, como también concluyen la mayoría de los estudios como los de Vicente Sánchez et al. 39, con una p=0’002, y el de Tuesca Molina et al. 29. A mayor número de fármacos diferentes, existe mayor posibilidad de aparición de errores en la toma de los mismos.

 

La mayor parte de la población encuestada es capaz de identificar cada fármaco que toma habitualmente con la enfermedad por la que lo está tomando, lo cual parece tener relación con una mejor adherencia al dicho tratamiento (84’21%); por su parte, solo el 52% de los que no identifican la medicación que toman presentan un test de Morisky Green positivo. Núñez Montenegro et al. 11 concluye también que el hecho de conocer el medicamento genérico y asociarlo con su enfermedad, mejoran el cumplimento terapéutico.

 

Por su parte, a pesar de que con los datos obtenidos se podría intuir que tanto el no haber sufrido alguna alergia o intolerancia medicamentosa, como el haber acudido a Urgencias el menor número de veces, favorecen una mejor adherencia terapéutica, ambas tendencias no son estadísticamente significativas, al igual que ocurre en el estudio de Núñez Montenegro et al. 11 y en el de Tuesca Molina et al. 29.

 

En cuanto a la valoración cognitiva, más del 92% de la muestra estudiada no presentó deterioro cognitivo, cifras muy parecidas a las obtenidas por Núñez Montenegro et al. 11 en su estudio, quien también corroboró una relación estadísticamente significativa entre ambas variables. Sin embargo, Fernández Lisón et al. 8 evidenció un estado cognitivo normal en solo el 63% de su muestra estudiada, si bien no fue capaz de certificar dicha relación estadística, como ocurrió en el estudio de Mateo Pascual et al. 33.

 

Por último, también se observó una relación estadísticamente significativa entre presentar un mayor deterioro funcional, y una peor adherencia al tratamiento prescrito. Cerca del 62% de los encuestados con buena adherencia presentaron independencia total para sus actividades de la vida diaria, mientras que dicha cifra disminuyó hasta el 33% en aquellos con mala adherencia. Dichas cifras son similares a las obtenidas por Núñez Montenegro et al. 11, pero distan mucho de las del estudio de Fernández Lisón et al. 8 y de Mateo Pascual et al. 33, donde no hubo una relación de forma estadísticamente significativa.

 

CONCLUSIONES

Mediante el presente estudio, se acepta la hipótesis del investigador, pues el deterioro cognitivo, así como la discapacidad funcional en el paciente inciden directamente en una peor adherencia a su tratamiento terapéutico.

 

La adherencia terapéutica en la población de estudio, medida a través del test Morisky-Green, fue satisfactoria, con una cifra muy superior a las obtenidas en otros estudios similares. Variables sociodemográficas como la convivencia, el nivel educativo y/o económico, el número de medicaciones, el ser capaz de identificar las medicaciones o no, y el nivel de dependencia funcional o cognitiva, tienen una asociación estadística con el grado de adherencia o cumplimiento terapéutico. Por el contrario, no se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre la adherencia terapéutica y variables como el sexo, la edad, el tipo de patología, el haber tenido alguna alergia o intolerancia medicamentosa, y el número de visitas a Urgencias en el último año.

 

Conocer dichos factores que intervienen en la adherencia terapéutica del paciente anciano polimedicado es fundamental para poder ayudarle, como profesionales sanitarios, a llevar un régimen terapéutico adecuado que consiga paliar o disminuir la sintomatología producida por su comorbilidad, aumentando así su calidad de vida. Para lograrlo, es imprescindible establecer un clima de confianza con el paciente, y una relación comunicativa que sea bidireccional; sólo si se atienden las necesidades específicas e individuales de cada individuo, se podrán alcanzar los objetivos planteados.

 

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ANEXOS

ANEXO I. Cuestionario de Adherencia al tratamiento (encuestas de autocumplimentación):

Edad: _____ Sexo: H / M

Nivel educativo (rodee con un círculo):

  • Analfabeto
  • Saber leer y escribir
  • Estudios primarios
  • Estudios secundarios
  • Estudios universitarios

Convivencia (rodee con un círculo):

  • Solo
  • Acompañado

Renta económica anual por cada persona que viva en su domicilio (rodee con un círculo):

  • < 5.000 € / año (nivel económico muy bajo)
  • 5.000 € – 10.000 € / año (nivel económico bajo)
  • 10.000 € – 20.000 € / año (nivel económico medio)
  • > 20.000 € / año (nivel económico alto)

Grado de Adherencia terapéutica (Test Morisky-Green):

  1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? SÍ / NO
  2. ¿Olvida tomar los medicamentos a las horas indicadas? SÍ / NO
  3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? SÍ / NO
  4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla? SÍ / NO

– Marque con una “X”:

  • Si las 4 respuestas son “NO”, se considera Buena adherencia al tratamiento: ____
  • Si al menos 1 de las respuestas es “SÍ”, se considera Incumplimiento terapéutico: ____

En el caso de que la pregunta anterior (Test de Morisky-Green) tenga como resultado un “Incumplimiento terapéutico”, ¿sabría decirnos a qué es debido? (rodee con un círculo la respuesta adecuada o escriba abajo cualquier otro motivo):

  • Alto precio de los medicamentos.
  • Ineficacia de la medicación.
  • Alergias / Intolerancias producidas por la medicación.
  • Gran cantidad de fármacos que está tomando simultáneamente.
  • Otros motivos: __________________________________________________

¿Cuál es la patología o enfermedad que padece o ha padecido, que considera más importante, y que le obliga al seguimiento actual de un control medicamentoso? (rodee con un círculo):

  • Hipertensión arterial.
  • Diabetes Mellitus.
  • EPOC.
  • Dislipemia.
  • Cardiopatía.

¿Cuántas medicaciones diferentes toma habitualmente? ______

¿Identifica correctamente cada medicación que toma con la enfermedad para la que la toma?

SÍ / NO

¿Ha tenido algún tipo de alergias / intolerancias a alguno de los fármacos prescritos?: SÍ / NO

¿Cuántas veces ha visitado Urgencias en el último año (rodear la correcta):

  • En ninguna ocasión.
  • Entre 1 y 3 ocasiones.
  • 4 o más veces.

¿Con cuánta frecuencia se olvida de alguna toma de medicación? (rodear la correcta):

  • Nunca.
  • Ocasionalmente.
  • Frecuentemente.

BARTHEL: _____

PFEIFFER: _____

LAWTON & BRODY: _____

 

ANEXO II. Análisis estadístico: variable Edad:

Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra
EDAD
N 177
Parámetros normalesa,b Media 78,63
Desviación estándar 7,210
Máximas diferencias extremas Absoluta ,098
Positivo ,076
Negativo -,098
Estadístico de prueba ,098
Sig. asintótica (bilateral) ,000c
a. La distribución de prueba es normal.
b. Se calcula a partir de datos.
c. Corrección de significación de Lilliefors.
Estadísticos de pruebaa
EDAD
U de Mann-Whitney 2326,500
W de Wilcoxon 12337,500
Z -,772
Sig. asintótica (bilateral) ,440
a. Variable de agrupación: TEST MORISKY GREEN

 

Anexo III. Análisis estadístico variable: Número de medicaciones:

Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra
Nº MEDICACIONES
N 177
Parámetros normalesa,b Media 7,97
Desviación estándar 2,688
Máximas diferencias extremas Absoluta ,158
Positivo ,158
Negativo -,135
Estadístico de prueba ,158
Sig. asintótica (bilateral) ,000c
a. La distribución de prueba es normal.
b. Se calcula a partir de datos.
c. Corrección de significación de Lilliefors.
Estadísticos de pruebaa
Nº MEDICACIONES
U de Mann-Whitney 1743,000
W de Wilcoxon 11754,000
Z -2,928
Sig. asintótica (bilateral) ,003
a. Variable de agrupación: TEST MORISKY GREEN

 

Anexo IV. Análisis estadístico Tests Barthel, Pfeiffer y Lawton & Brody:

Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra
BARTHEL PFEIFFER LAWTON & BRODY
N 177 177 177
Parámetros normalesa,b Media 92,80 ,51 9,97
Desviación estándar 10,278 ,972 3,091
Máximas diferencias extremas Absoluta ,318 ,434 ,331
Positivo ,242 ,434 ,331
Negativo -,318 -,300 -,262
Estadístico de prueba ,318 ,434 ,331
Sig. asintótica (bilateral) ,000c ,000c ,000c
a. La distribución de prueba es normal.
b. Se calcula a partir de datos.
c. Corrección de significación de Lilliefors.
Estadísticos de pruebaa
BARTHEL PFEIFFER LAWTON & BRODY
U de Mann-Whitney 1588,500 1360,000 1489,000
W de Wilcoxon 2254,500 11371,000 11500,000
Z -3,816 -5,535 -4,302
Sig. asintótica (bilateral) ,000 ,000 ,000
a. Variable de agrupación: TEST MORISKY GREEN