Adecuación del esfuerzo terapéutico y sedación paliativa.

AUTORES

1. Janina Figuerola Novell. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Hind Eddrhourhi Laadimat. Máster en Iniciación a la investigación en Ciencias de la enfermería. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Marta Zamora Bagüés. Máster en Gerontología Social. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Eduardo Ibañez Tomás. Máster en Salud Pública. Enfermero Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Laura Berga Liarte. Especialista en Pediatría. Máster en cuidados intensivos neonatales y pediátricos para enfermería. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Paula Alcalá Millán. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Los grandes avances tecnológicos en las últimas décadas producidos en las ciencias de la salud han hecho que la sociedad actual visualice que es posible superar enfermedades que hasta hace pocos años eran incurables, que la esperanza de vida se alargue y que se retrase el momento de la muerte. Todo esto ha suscitado un debate social sobre la eutanasia, la sedación paliativa, la adecuación del esfuerzo terapéutico o la limitación del esfuerzo terapéutico…conceptos que pueden llevar a confusión y mal entendimiento si no se definen bien antes de dar una pauta o protocolo clínico.

PALABRAS CLAVES

Eutanasia, sedación paliativa, limitación del esfuerzo terapéutico, ética clínica.

ABSTRACT

The great technological advances made in recent decades in the health sciences have led today’s society to visualize that it is possible to overcome diseases that until a few years ago were incurable, that life expectancy is lengthening and that the moment of death is being delayed. All this has given rise to a social debate on euthanasia, palliative sedation, the adequacy of therapeutic effort or the limitation of therapeutic effort… concepts that can lead to confusion and misunderstanding if they are not well defined before giving a guideline or clinical protocol.

KEY WORDS

Euthanasia, palliative sedation, limitation of therapeutic effort, clinical ethics.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, gracias a los grandes avances en la medicina, podemos prolongar la esperanza de vida, disponemos de medidas capaces de dar soporte vital prolongado, incluso a pacientes con enfermedades incurables.

En la sociedad florecen debates que generan preocupación al conocer que, a veces, se realizan procedimientos o terapias que pueden producir sufrimiento innecesario a enfermos incurables. Esto, genera planteamientos como cuál es el alcance de las decisiones del enfermo al final de su vida y cuál es la obligación de los profesionales de salud cuando el enfermo así lo solicite, o cuando existan circunstancias de intenso sufrimiento y deterioro de la calidad de vida.

Es necesario clarificar conceptos ya que se percibe confusión terminológica, no solo en la opinión pública sino también entre quienes recae responsabilidad pública y en algunos profesionales de salud.¹

OBJETIVOS

• Definir la adecuación del esfuerzo terapéutico y su marco legal.
• Conocer la sedación paliativa.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como Cuiden, Google Académico, Scielo y Medline. Las palabras claves en la búsqueda han sido, “eutanasia” “sedación paliativa” “limitación del esfuerzo terapéutico” “ética clínica”, incluyendo los operadores boleanos “AND” y “OR” y palabras en inglés y español. El criterio de inclusión ha sido artículos publicados los últimos 10 año, textos completos y gratuitos

RESULTADOS

La toma de decisiones ante situaciones difíciles de afrontar son laboriosas y las consecuencias de un manejo inadecuado pueden ser importantes, tanto para los enfermos como para los profesionales. Entre estas situaciones clínicas se encuentra la Adecuación del esfuerzo Terapéutico (AET), donde se percibe que los medios que se están usando o se van a usar no se corresponden a los fines perseguidos.

Entendemos por AET por una actuación terapéutica que incluye añadir, modificar, no iniciar o retirar tratamientos de acuerdo a los objetivos terapéuticos del momento evolutivos del enfermo. Esta actuación la encontramos en la “Atención al final de la vida” en pacientes con una enfermedad terminal, definida como²:

• Presencia de una enfermedad avanzada progresiva e incurable.
• Falta de posibilidad razonable de respuesta al tratamiento específico.
• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, relacionado con la presencia explícita o no de la muerte.
• Pronóstico de vida limitado.
• Presencia de problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
• Gran demanda de atención y de soporte.

Según el artículo 36.2 del Código Ético y Deontología Médica sobre la atención médica al final de la vida dice: “El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanzas, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar dicho tratamiento para prolongar su vida. Cuando su estado no le permita tomar decisiones, tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriormente hechas y la opinión de las personas vinculadas responsables”.³

Desde el punto de vista ético la AET debe estar debidamente justificada:

1. Principio de NO MALEFICENCIA, el médico no puede realizar procedimientos que sean claramente maleficencia, es decir, que estén contraindicados, ni siquiera con el consentimiento del enfermo.
2. Principio de JUSTICIA, los esfuerzos terapéuticos podrán ser limitados si hay que racionar recursos escasos, aunque el enfermo los solicite y no estén contraindicados.
3. Principio de AUTONOMÍA, cuando el enfermo renuncia al tratamiento propuesto por el equipo médico.
4. Principio BENEFICENCIA, existe obligación de hacer el bien al enfermo, es decir, lo que es beneficiosos para él.

La toma de decisiones debe someterse a un proceso de deliberación moral del equipo terapéutico con el paciente y sus familiares, respetando los valores de la persona desde criterios clínicos.

La aplicación de medidas terapéuticas proporcionadas, evitando el encarnizamiento terapéutico como el abandono, el alargamiento innecesario y el acortamiento deliberado de la vida, es una buena práctica clínica.₄

Definiciones que no corresponden a una AET:

• Obstinación Diagnóstica: Realización de pruebas para aumentar el conocimiento sobre una patología o situación clínica de un enfermo, sin que vaya a tener beneficios reales para el mismo, sería el “saber para no hacer”.⁴
• Obstinación Terapéutica: Consiste en la aplicación de medidas terapéuticas no indicadas, desproporcionadas o extraordinarias, con la intención de evitar la muerte de un paciente tributario de tratamiento paliativo.

La sedación paliativa se conoce como la disminución deliberada de la conciencia del enfermo, una vez obtenido su consentimiento, mediante la administración de fármacos a dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios.²

• Síntoma refractario: es aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles por médicos expertos en un plazo razonable. El alivio del sufrimiento del enfermo requiere de la disminución de la conciencia de forma proporcionada utilizando dosis mínima eficaz del fármaco.
• Sedación en agonía: se utiliza cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar sufrimiento intenso.

Los elementos necesarios para la realización de una adecuada sedación son 4:

INDICACIÓN: hay que comprobar

• La existencia de uno o más síntomas refractarios en el contexto clínico de la enfermedad avanzada, sin posibilidad de tratamientos curativos. Estos deberán ser debidamente registrados en la historia clínica del paciente.
• La AET determinado por el médico
• Existencia de situación de agonía
• Existencia de consentimiento informado.

CONSENTIMIENTO INFORMADO: siempre se debe informar al paciente, en la medida de lo posible, y a la familia. Se aconseja que la familia entienda y acepte la situación. En caso de incapacidad del paciente, se deberá buscar el consentimiento delegado en tutor legal o familiar que se ha responsabilizado de las voluntades previas.

PROCEDIMIENTO: Elección de la vía de administración más adecuada teniendo en cuenta donde se encuentre el enfermo: domicilio u hospital, eficacia y mantenimiento posterior.⁵

EVALUACIÓN: tras la iniciación de la sedación, las recomendaciones son:

– Revisar periódicamente el nivel de sedación según escala de Ramsay

-Evaluar y dejar constancia en la historia clínica la evolución de temperatura, secreciones, frecuencia respiratoria y aspecto pupilar.

– Evaluar constantemente el estado emocional de la familia. Proporcionar confort, comprensión y disponibilidad.

CONCLUSIONES

Existe una gran confusión terminológica en cuando se refiere al final de la vida de los pacientes, ya sea por los mismos pacientes o familiares como por los distintos equipos sanitarios. Este artículo pretende clarificar conceptos desde un punto ético y legal para la toma de decisiones al final de la vida.

BIBLIOGRAFÍA

1. REFLEXIÓN, UNA. Declaración sobre la eutanasia de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Medicina paliativa, 2002, vol. 9, no 1, p. 37-40.
2. Gómez-Sancho, M., Altisent-Trota, R., Bátiz-Cantera, J., Ciprés-Casasnovas, L., Gándara-del-Castillo, Á., Herranz-Martínez, J. A., … & Rodríguez-Sendín, J. J. (2015). Atención médica al final de la vida: conceptos y definiciones.
3. XIOL, Joan Monés; DE BARCELONA, Colegio de Médicos. INFORMACIÓN MÉDICA, CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.
4. GIJÓN, P., et al. Limitation of therapeutic effort. Medicina clínica, 2001, vol. 117, no 15, p. 586-594.
5. ALONSO-BABARRO, Alberto, et al. At-home palliative sedation for end-of-life cancer patients. Palliative medicine, 2010, vol. 24, no 5, p. 486-492.