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Actuación fisioterápica tras un proceso de inmovilización por luxación de la articulación de Chopart.

16 noviembre 2021

AUTORES

  1. Nerea Remírez Vicario. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Alodia Sierra Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Ramona Nicoleta Caulea. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Ana Pilar Romeo Iglesia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. Jessica García Lacasa. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  6. Silvia Alaya Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La articulación de Chopart o mediotarsiana está compuesta por la articulación calcáneo-cuboidea y astrágalo-escafoidea. Su lesión es poco común, siendo aún más infrecuente la luxación sin fractura asociada. Esta lesión origina una discapacidad tanto motora como biopsicosocial.

El objetivo del estudio es planificar y ejecutar un plan de intervención fisioterápica ante la hipomovilidad de tobillo originada por el proceso de inmovilización tras la luxación.

El tratamiento de fisioterapia se realiza en 3 fases, en la primera de ellas se actúa frente al dolor, en la segunda se intenta mejorar el rango articular y la fuerza muscular y en la tercera se incorpora la actividad funcional.

 

PALABRAS CLAVE

Articulación mediotarsiana, articulación de chopart, fisioterapia, terapia manual, inmovilización, tobillo.

 

ABSTRACT

The Chopart or midtarsal joint is composed of the calcane-cuboid and talo-scaphoid joint. His injury is rare, being dislocation without associated fracture even more infrequent. This injury causes both a motor and biopsicosocial disability.

The objective of the study is to plan and execute a physiotherapy intervention plan for ankle hypermobility caused by the immobilization process after dislocation.

The physiotherapy treatment is carried out in 3 phases, in the first of them we act against pain, in the second we try to improve joint range and muscle strength and in the third we incorporate functional activity.

 

KEY WORDS

Midtarsal joint, chopart joint, physiotherapy, manual therapy, immobilization, ankle.

 

INTRODUCCIÓN

La articulación de Chopart o articulación mediotarsiana es una articulación plana, compuesta lateralmente por la articulación calcáneo- cuboidea y medialmente por la astrágalo-escafoidea, constituyendo el límite del retropié con el mediopié.1 La articulación calcáneo-cuboidea es una articulación sellar de encaje recíproco ligeramente cóncava hacia delante que vista desde arriba forma una S itálica.2,3 La superficie cóncava del cuboides guía el movimiento hacia la flexión y extensión, mientras que la superficie convexa sobre el cuboides guía el movimiento hacia la abducción y la aducción. Por otra parte la articulación astrágalo-escafoidea es una enartrosis en que la superficie anterior convexa del astrágalo articula con la correspondiente superficie cóncava del escafoides.3 Su nombre tiene origen en el cirujano francés François Chopart (1743-1795), quien realizó las amputaciones de la articulación en casos de necrosis vascular.4

Los ligamentos que se encargan de mantener su estabilidad son el calcáneo-escafoideo inferior, astrágalo-escafoideo superior/dorsal, ligamento en Y con el fascículo calcáneo-escafoideo interno y el fascículo calcáneo-cuboideo externo y el calcáneo-cuboideo dorsal y plantar.

 

Su lesión es poco común debido al refuerzo ligamentoso que hace necesarias grandes fuerzas lesionales, siendo más frecuente las patologías en la articulación vecina de Lisfranc.4,5 La incidencia es de aproximadamente 3.6/10.000/año, entre ellas podemos encontrar fracturas, fracturas luxaciones o, en menor número luxaciones (constituyen apenas un 1% de todas las luxaciones del cuerpo).4,7 Los mecanismos lesionales con mayor prevalencia son los traumatismos de alta energía debidos a accidentes de tráfico o caídas de gran altura, seguidos de los de baja energía y las lesiones por sobrecarga.

Tan solo un 10-25% de las lesiones son puramente ligamentosas, mientras que en el 75-90% de los casos hay compromiso óseo de fractura.4 Podemos clasificarlas en totales o parciales según su localización, siendo las parciales casi exclusivamente de la articulación medial astrágalo- escafoidea.1,2,6

El complejo articular del pie desempeña un papel primordial en nuestra vida cotidiana, permitiendo la bipedestación y la marcha independientemente de las irregularidades del terreno, por lo que su lesión origina una discapacidad tanto motora como biopsisocial.8,9

 

OBJETIVOS

  • General:
  • Diseñar y planificar un plan de intervención fisioterápica ante un caso de hipomovilidad de tobillo causada por un periodo prolongado de inmovilización tras una reducción cerrada de una luxación de la articulación de Chopart.
  • Específicos:
  • Disminuir el dolor y edema.
  • Aumentar el rango articular activo y pasivo.
  • Aumentar el balance muscular.
  • Conseguir un patrón de marcha normal que permita la realización de las actividades de la vida diaria sin ayudas técnicas.

 

RESULTADOS

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:

Nos encontramos ante una hipomovilidad de tobillo causada por una larga inmovilización tras una luxación en la articulación de Chopart.

La paciente presenta edema en el miembro inferior izquierdo con atrofia muscular del tríceps sural. La reducción de la fuerza de los grupos musculares acompañada de la restricción en la movilidad activa originan una marcha antiálgica. Tras la valoración pasiva identificamos limitación en los movimientos rotatorios así como bandas tensas en la musculatura tibial anterior y tríceps sural.

 

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

Se desarrolló un plan de tratamiento individualizado en base a los objetivos planteados divididos en tres fases. En cada fase se buscó la consecución de los objetivos

1ª Fase:

  • Disminución del dolor y edema.
      • Crioterapia.
      • Tracciones grado I y grado II de las articulaciones tibiotarsiana, calcáneo-cuboidea y astrágalo-escafoidea.
  • Mejora de la calidad muscular.
      • Masoterapia de tríceps sural y tibial anterior.
      • Masaje funcional de tríceps sural y tibial anterior.
      • Contracciones isométricas del cuádriceps y de la musculatura responsable de los movimientos de tobillo.
  • Aumento del rango articular.
      • Movilizaciones analíticas simples activas con resistencia manual de la articulación tibiotarsiana.
  • Inicio del trabajo propioceptivo.
      • Ejercicios sobre superficies inestables en descarga.

2ª Fase:

  • Control del dolor.
      • Crioterapia.
  • Mejora de la calidad muscular.
      • Masaje funcional de tríceps sural y tibial anterior.
  • Aumento del rango articular.
      • Tracción grado II de las articulaciones calcáneo-cuboidea y astrágalo-escafoidea.
      • Tracciones grado III de las articulaciones subastragalina y tibiotarsiana en posición de reposo actual.
  • Flexibilidad muscular.
      • Estiramiento de tríceps sural.
  • Fortalecimiento muscular.
      • Bicicleta estática.
      • Trabajo con cinta elástica con resistencia (Theraband®).
  • Consecución de una marcha sin ayudas técnicas.
      • Escaleras y rampa.
  • Trabajo propioceptivo.
      • Ejercicios sobre superficies inestables en carga.
      • Desequilibrios.

3ª Fase:

  • Control del dolor.
      • Crioterapia.
  • Obtención de los grados finales de rango articular.
      • Tracción grado III de la articulación tibiotarsiana en el límite de la restricción.
  • Flexibilidad muscular.
      • Estiramiento de tríceps sural.
  • Normalización de la fuerza muscular.
      • Bicicleta estática.
      • Trabajo con cinta elástica con más resistencia (Theraband®).
  • Consecución de una marcha sin ayudas técnicas.
      • Escaleras y rampa.
  • Trabajo propioceptivo.
      1. Equilibrio en situaciones cada vez más complejas.

 

DISCUSIÓN

Tras la reducción cerrada la paciente sufrió un proceso de inmovilización de 8 semanas, siendo una de las consecuencias la pérdida de masa muscular magra. Michael A. et al. demostraron una reducción en un 20% a un 32% en el área de sección transversal de la musculatura del tríceps sural en los pacientes después de 8 semanas de inmovilización de tobillo. Esta consecuencia viene acompañada de disminución de la fuerza muscular, que puede llegar a ser un 40% a un 53% durante 4 a 6 semanas de inmovilidad.10 Tal como exponen Lin et al. se enfocó el tratamiento en un programa de ejercicios progresivos.11

En primer lugar se intentó atenuar el dolor medido en la escala EVA, una escala básica unidimensional fiable para valorar la experiencia subjetiva de la paciente ante la intensidad del dolor.12,13 Para ello se aplicó crioterapia con el fin de reducir el dolor y el edema durante 10 minutos, ya que Mac Auley et al. concluyeron en una revisión sistemática que es el tiempo más adecuado para un mejor efecto evitando los adversos.14 Uno de los principales motivos de esta aplicación es su uso generalizado como tratamiento estándar en todos los centros.15

Se llevó a cabo tracción grado I, II y III, siendo esta última la responsable del aumento del rango articular tanto activo como pasivo reflejado en los resultados tal y como señala en una revisión bibliográfica Loudon et al., que refieren un incremento en la flexión dorsal, disminución del dolor y mejora de la función.16 En el mismo sentido, Matthews el at. registraron una reducción del dolor y aumento de la tolerancia al peso tras movilización calcáneo-cuboidea.17 No obstante, la evidencia actual muestra su efecto analgésico a nivel vertebral pero no en las articulaciones periféricas. 18

 

Como complemento a la terapia física en la mejora del rango articular, de calidad de vida y sobre todo de fuerza muscular la bibliografía recomienda la terapia acuática.19,20 Asimismo Saborit Oliva et al. incidieron en la eficacia del tratamiento en el medio acuático para la reeducación de la marcha por sus propiedades físicas y térmicas.21 Sin embargo, por cuestiones de disponibilidad de recursos no pudo ser incluida en el tratamiento.

Para el tratamiento muscular se efectuó masoterapia así como masaje funcional, provocando hiperemia y relajación muscular.22 Esta última técnica manual que combina movilización pasiva rítmica en el sentido del estiramiento con compresión en la zona de tensión del vientre muscular ofreció mejores resultados clínicos que la movilización pasiva en el síndrome subacromial en un estudio llevado a cabo por Barra-López et al.23 Conforme mejoró el estado muscular se inició su potenciación, siendo un componente principal en la fase de recuperación funcional. Mediante trabajo isométrico se proporcionó estabilidad y, progresivamente se efectuaron ejercicios isotónicos, siguiendo las recomendaciones de La Touche et al.24

A pesar de que no fueron medidos, los ejercicios de propiocepción se consideraron esenciales en el tratamiento ya que su pérdida puede afectar al sentido de la orientación espacial estática y dinámica, perjudicando la movilidad y enlenteciendo el tratamiento.24,25

Tras cualquier proceso traumático, el sistema musculoesquelético tiende a buscar posiciones antiálgicas en la deambulación, generalmente realizando un desplazamiento de su centro de gravedad hacia el lado no afecto.26 La modificación del patrón de marcha erróneo de la paciente se logró por la disminución del dolor, la mejora de la amplitud articular, el entrenamiento propioceptivo y la simulación en la sala de rehabilitación.

 

CONCLUSIONES

  • El tratamiento de fisioterapia consiguió una importante disminución del edema inicial.
  • Se consiguió una disminución significativa del dolor sin llegar a su desaparición.
  • El tratamiento de fisioterapia supuso un aumento del rango articular pasivo y activo, si bien no se consiguieron los valores del lado contralateral.
  • Tras el tratamiento, la fuerza muscular alcanzó valores normales.
  • Se consiguió un patrón de marcha sin ayudas técnicas, que aunque mejorable, permitía llevar a cabo las actividades de la vida diaria.

 

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