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Actuación enfermera en pacientes con cáncer de colon y recto.

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8 junio 2021

AUTORES

  1. Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Raquel Ibáñez Molero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Barbastro. Barbastro.
  4. Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
  6. Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El cáncer de colon es la segunda causa de muerte por cáncer en los países occidentales. La frecuencia del cáncer comienza a aumentar a la edad de 40 años y alcanza el pico máximo entre los 60 y 75 años de edad. En España la supervivencia a los 5 años se sitúa en este momento por encima de la media de los países europeos. En general, el 70% de los casos de cáncer colorrectal ocurren en el recto y en el colon sigmoides. La mayoría de las veces empieza como pólipos o crecimientos benignos que se convierten en lesiones con cambios premalignos y evolucionan hacia cáncer declarado. La causa exacta no se conoce hasta el momento, pero estudios demuestran que los más comunes son factores genéticos y factores ambientales. La mayor parte de los cánceres colorrectales se detectan solo después de aparecer los síntomas principales que pueden variar en función de su localización dentro del intestino grueso, aunque los cambios en los hábitos de defecaciones, es el síntoma inicial más común, seguido de expulsión de sangre en heces. Una de las pruebas utilizadas es el test de sangre oculta en heces.

 

PALABRAS CLAVE

Neoplasia de colon, defecación, sangre oculta, educación enfermera.

 

ABSTRACT

Colon cancer is the second leading cause of cancer death in Western countries. The frequency of cancer begins to increase at the age of 40 and peaks between 60 and 75 years of age. In Spain, survival at 5 years is currently above the average for European countries. Overall 70% of colorectal cancer cases occur in the rectum and sigmoid colon. Most of the time it begins as benign or non-cancerous growths or polyps that develop into lesions with premalignant changes and progress to overt cancer. The exact cause is not known so far, but studies show that the most common are genetic factors and environmental factors. Most colorectal cancers are detected only after the main symptoms appear, which may vary depending on their location within the large intestine, although changes in bowel habits are the most common initial symptom, followed by expulsion of blood. in feces. One of the tests used is the fecal occult blood test.

 

KEY WORDS

Colonic Neoplasms, defecation, occult blood, education nursing.

 

INTRODUCCIÓN1,2,3

El cáncer de colon es la segunda causa de muerte por cáncer en los países occidentales. Ocupa el segundo lugar en frecuencia en las mujeres, después del cáncer de mama (el tercero en los países donde el cáncer de cuello uterino es frecuente) y el tercer puesto en los hombres, después de pulmón y próstata. La frecuencia del cáncer colorrectal comienza a aumentar a la edad de 40 años y alcanza el pico máximo entre los 60 y 75 años de edad, además es más frecuente en personas con antecedentes familiares de cáncer de dicho órgano y Colitis Ulcerosas.

En general, el 70% de los casos de cáncer colorrectal ocurren en el recto y en el colon sigmoides. La mayoría de los casos de cáncer del colon empieza como pólipos o crecimientos benignos, que evolucionan en lesiones con cambios premalignos hasta cáncer declarado.

La mayoría de los cambios o mutaciones genéticas sucede en el transcurso de la vida con influencia de factores ambientales o de estilo de vida, pero hay alteraciones hereditarias de los genes que son responsables de una pequeña proporción de los casos.

La mayoría de los cánceres colorrectales empiezan sobre un pólipo existente en la mucosa del colon, que por diversas circunstancias evoluciona a tumor maligno. Este tumor maligno, puede crecer de tres maneras:

  • Crecimiento local: se produce al crecer en profundidad invadiendo todas las capas que forman la pared del tubo digestivo, es decir, crece desde la mucosa hasta la serosa incluyendo la capas submucosa y muscular. Una vez que el tumor traspasa toda la pared del intestino puede invadir cualquier órgano, bien abdominal o bien a distancia.
  • Diseminación linfática: El colon posee una rica red de vasos linfáticos que permiten el drenaje de la linfa a múltiples regiones ganglionares. La diseminación por esta vía se hace de forma ordenada, afectando primero a los ganglios más próximos y, posteriormente, a los más alejados.
  • Diseminación hematógena: Las células tumorales acceden al torrente circulatorio y a través de la sangre se diseminan principalmente hacia el hígado, pulmón, hueso y cerebro.

El cáncer del lado derecho (colon ascendente y ciego), suele tener un patrón exofítico; es decir, el tumor crece hacia la luz intestinal, empezando desde la pared de la mucosa. Este tipo de cáncer en raras ocasiones causa obstrucción del paso de las heces y presenta síntomas como anemia. El cáncer del lado izquierdo tiende a ser circunferencial, y puede obstruir el intestino al rodear la luz del colon.

 

EPIDEMIOLOGÍA1

Es el tumor maligno que mas incidencia tiene en España con 41.441 nuevos casos cada año. Afectará a 1 de cada 20 hombres y a 1 de cada 30 mujeres antes de cumplir los 74 años. En España, la supervivencia a los 5 años se sitúa en este momento por encima de la media de los países europeos, con un 64% (la media europea es de un 57%).

 

ETIOLOGÍA1,2,4,5

La causa exacta del cáncer colorrectal no se conoce hasta el momento, pero estudios demuestran que las causas más comunes de este cáncer son factores genéticos y factores ambientales.

En cuanto a factores genéticos, se heredan algunos síndromes, como por ejemplo, la poliposis. Y en cuanto a factores ambientales decir que el desarrollo del cáncer de colon es consecuencia de una serie de hechos que se inician con una mutación que sigue una progresión en la que afectan dichos factores. Desde el punto de vista epidemiológico, se piensa que son factores ambientales como la nutrición de la persona los que desempeñan un papel etiológico importante. Llevar una alimentación en la que se consumen mayoritariamente carne, grasa animal o alimentos calóricos contribuye a una mayor incidencia.

Por el contrario se ha demostrado que una alimentación rica en fibra previene del cáncer pues los vegetales que la contienen aceleran el tránsito intestinal y hace que los carcinógenos estén menos tiempo en contacto con las mucosas.

Se piensa que la mayoría de cánceres de colon se desarrollan sobre lesiones preexistentes, es decir, de condiciones precancerosas, por lo que cada tipo de cáncer de colon se tratará de diferente manera.

 

Factores de riesgo:

Seguras:

  • Adenomas.
  • Adenomatosis y poliposis familiar.
  • Colitis ulcerosa.

Probables:

  • Historia previa de cáncer de colon.
  • Historia familiar de cáncer de colon.
  • Enfermedad de Crohn.
  • Ureterosigmoidostomia.

Posibles:

  • Adenomatosis y poliposis múltiple.
  • Historia de cáncer ginecológico.
  • Historia de cáncer de pulmón.
  • Colecistectomía.
  • Edad mayor de 40 años.
  • Sangre en las heces.
  • Dieta alta en grasas, proteínas, carne y poca fibra.

 

MANIFESTACIONES1,2,4

La mayor parte de los cánceres colorrectales se detectan solo después de aparecer los síntomas principales que pueden variar en función de su localización dentro del intestino grueso. Los cambios en los hábitos de defecaciones, es el síntoma inicial más común, seguido de expulsión de sangre en heces, signo que ocupa el segundo lugar.

  • Cambio en el ritmo de las deposiciones: Se desarrolla diarrea o estreñimiento en personas con ritmo intestinal previo normal y con mayor frecuencia se intercalan periodos de estreñimiento con periodos de diarrea.
    • El estreñimiento suele ser consecuencia del cáncer de colon descendente, mientras que del colon ascendente puede aparecer sin que se modifiquen los hábitos intestinales.
    • Hay que tener en cuenta que este síntoma puede darse intermitentemente, es decir, un pólipo o un cáncer no tiene por qué sangrar siempre. Es aconsejable que se consulte con el médico ante cualquier hemorragia anal, aunque sólo haya durado unos días.
  • La hemorragia rectal es el síntoma de presentación más frecuente y el color puede variar desde rojo oscuro a rojo claro, según la localización de la neoplasia.
    • Tras cierto tiempo de sangrado y cuando la hemorragia no es detectada o no se acude al médico para su diagnóstico y tratamiento, suele aparecer una anemia que puede desencadenar una serie de síntomas como la sensación de falta de aire, cansancio, palpitaciones y mareo.
  • Heces más estrechas: Generalmente esto se produce porque el tumor está estrechando el intestino y no permite el paso de las heces normalmente.
  • Tenesmo o sensación de evacuación incompleta: Suele aparecer en tumores localizados en el recto o en el colon izquierdo.
  • Dolor abdominal: Es un síntoma frecuente, aunque generalmente, se trata de un dolor inespecífico. Cuando el tumor estrecha parcialmente el calibre del tubo intestinal se produce un cuadro de dolor abdominal tipo cólico. Cuando el cierre es completo se acompaña de estreñimiento y vómitos.
  • El cansancio extremo o la pérdida de peso sin causa aparente: Son síntomas generales e inespecíficos que suelen aparecer con frecuencia en determinadas enfermedades, entre las que se encuentran los tumores.

 

DIAGNÓSTICO1,6

  • Diagnóstico precoz:

El cáncer de colon es uno de los pocos cánceres que se pueden detectar precozmente, es decir, antes de que la persona sienta algún síntoma.

Una de las pruebas utilizadas es el test de sangre oculta en heces (TSOH). Si el resultado de la prueba es positivo se completa el estudio con una colonoscopia para localizar el origen del sangrado. El principal objetivo del cribado de CCR es la detección y extirpación de pólipos precancerosos para prevenir la formación de tumores malignos y su detección en estadios precoces. De este modo, no solo se puede diagnosticar el cáncer de colon de manera precoz, para poder tratarlo en sus estadios iniciales, donde la supervivencia es mucho más elevada, sino que incluso se puede evitar la aparición de dicha enfermedad. La periodicidad de la prueba del Test de Sangre Oculta en Heces (TSOH) es de dos años.

Cuando el test indica que existe sangre en las deposiciones, se requiere realizar estudios posteriores para tratar el origen de la misma (hemorroides, pólipo, tumor maligno…). La tasa de positivos del TSOH está en torno al 6-7%, en los que se detectan tanto tumores como adenomas y pólipos, que suponen las etapas previas a la malignización del tumor.

  • Pruebas diagnósticas:

Cuando existen síntomas que hacen sospechar la existencia de una lesión en el colon, se solicita una serie de pruebas para determinar el diagnóstico. Previamente a la realización de las pruebas, se elabora una historia clínica y posteriormente se efectúa una exploración física en la que se valora el estado general de la persona y en la que se incluye el tacto rectal.

Las pruebas utilizadas en la detección del cáncer de colon y recto son:

  • Prueba de sangre oculta en tres muestras seriadas de heces.
  • Tacto rectal: Consiste en la exploración del ano y parte del recto. El médico desliza suavemente el dedo a través del ano y explora la zona, palpando las posibles alteraciones existentes en las paredes del recto.
  • Colonoscopia o rectosigmoidoscopia: Se explora visualmente las zonas intraluminales del intestino. Se debe usar para complementar los enemas de bario con doble contraste. Si los estudios radiológicos revelan una neoplasia o el paciente presenta un riesgo elevado debido a sus antecedentes debe realizarse una exploración colonoscópica completa.
  • Biopsia: Se toma una muestra de tejido para confirmar el diagnóstico.
  • Hemograma: Se realiza para descubrir la presencia de anemia.
  • Enema opaco con doble contraste: Se detectan irregularidades del colon sospechosas de tumoración.
  • Tomografía computarizada y resonancia magnética: Se realiza para identificar el cáncer de colon metastásico mediante imágenes de los tejidos que están fuera de la pared rectal y las metástasis distantes.
  • Ecografía transrectal: para identificar las lesiones confinadas en las capas de la pared intestinal y para distinguir la afectación de los ganglios linfáticos. Es eficaz en las fases precoces.
  • En el cáncer colorrectal los marcadores más precisos son el CEA o antígeno carcinoembrionario, y Ca.19.9. Se utilizan como pruebas que ayudan al seguimiento del tumor tras los tratamientos y para detectar recidivas, pero no son válidas para realizar un diagnóstico precoz.

 

TRATAMIENTO4,6

Cirugía: Son muchos los factores implicados a la hora de escoger el procedimiento quirúrgico adecuado, por ejemplo, la localización del tumor, la obstrucción o perforación inicial, las posibles metástasis, la adecuación del paciente o las preferencias del cirujano.

En el carcinoma del colon sin obstrucción, la técnica estará en función de la localización del tumor. Se extirpa una parte del intestino y se conectan los extremos seccionados mediante anastomosis.

En el carcinoma del recto el factor más importante es la localización del tumor. Cualquier tumor situado a menos de 2 a 2,5 cm del borde anal puede no ser resecable conservando al mismo tiempo la función esfinteriana. En este caso se practica una amplia resección del recto, del músculo elevador del ano y de la zona de drenaje linfático, conformación de una colostomía permanente.

Si el tumor puede resecarse extirpando solo el colon sigmoideo y el recto superior, el cirujano puede optar por una técnica que conserve el esfínter realizando una anastomosis. Si el cirujano no puede realizar una anastomosis, puede llevar a cabo una resección abdominoperineal, que significa extirpar el colon a través del abdomen y el recto por el perineo.

Radioterapia: Para eliminar las células cancerosas, reducir la masa tumoral y disminuir el dolor producido por la enfermedad avanzada. Como tratamiento para el cáncer colorrectal suele ser ineficaz. Se utiliza como terapia coadyuvante de la cirugía.

Quimioterapia: En la enfermedad avanzada se utiliza normalmente el 5-fluorouracilo solo o en combinación con otros fármacos para eliminar las células cancerosas y proporcionar alivio del dolor en la enfermedad avanzada. Se utiliza como terapia coadyuvante combinada con cirugía o con esta y radioterapia.

Dieta: Puede incluir suplementos líquidos de elementos y/o nutrición parenteral si la ingestión oral es inadecuada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA INTESTINAL POR CÁNCER COLORRECTAL7,8,9

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA –

 

(00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (Conocimiento).

OBJETIVOS:

  • General: La persona se mantendrá libre de infección en todo momento.
  • Específicos:
  • La persona o familia practicarán las medidas de higiene, desinfección y cuidado personal indicadas en su caso.
  • La persona o familia explicarán los signos y síntomas de infección.
  • La persona o la familia argumentan los beneficios de prevenir o reducir el riesgo de infección.

NOC (Resultados).

  • 0703 Severidad de la infección.
  • 1902 Control del riesgo.

NIC (Intervenciones).

  • 6550 Protección contra las infecciones.

ACTIVIDADES:

  • Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida.
  • Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor o drenaje en la piel y membranas mucosas. Mantener las normas de asepsia.

NIC:

  • 2300 Administración de medicación.

ACTIVIDADES:

  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación.
  • Seguir los 5 principios de la administración de medicación.

 

(00146) Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p creciente preocupación, incertidumbre, angustia. (Conocimiento).

OBJETIVOS:

  • General: La persona verbaliza la reducción de la ansiedad a niveles tolerables.
  • Específicos:
    • La persona nombrará los acontecimientos que le generan o agravan la respuesta ansiosa.
    • La persona adquirirá competencia en la ejecución de técnicas de relajación.
    • La persona identificará estrategias efectivas para expresar o afrontar la ansiedad.

NOC (Resultados):

  • 1402 Autocontrol de la ansiedad.

NIC (Intervenciones):

  • 4920 Escucha activa.

ACTIVIDADES:

  • Favorecer la expresión de sentimientos.
  • Mostrar interés en el paciente.

NIC:

  • 5270 Apoyo emocional.

ACTIVIDADES:

  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

 

(00015) Riego de estreñimiento r/c cambios en el entorno, escasa actividad física y baja ingesta de líquidos (Fuerza física, Conocimiento).

OBJETIVOS:

  • General: la persona mantendrá su patrón habitual de defecación durante su estancia en el hospital.
  • Específicos:
  • La persona explicará los beneficios del aumento del ejercicio y la ingesta de líquidos para favorecer la eliminación.
  • La persona realizará ejercicios de contracción de la musculatura abdominal.
  • La persona aumentará su ingesta de líquidos a 2 L diarios durante su estancia en el hospital.

NOC (Resultados).

  • 0501 Eliminación intestinal.
  • 0208 Movilidad.

NIC (Intervenciones).

  • 0450 Manejo del estreñimiento/impactación: Prevención y alivio del estreñimiento / impactación.

ACTIVIDADES:

  • Comentar con la persona la necesidad de que aumente la ingesta de líquidos diarios a 2L, explicando los beneficios.
  • Enseñar a la persona a realizar suaves masajes abdominales en el sentido de las agujas del reloj para favorecer la motilidad intestinal.
  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.

 

(00126) Conocimientos deficientes: Manejo del Cáncer r/c falta de exposición m/p verbalización del problema (Conocimiento).

OBJETIVOS:

  • General: la persona adquirirá los conocimientos y habilidades necesarios para manejar su situación de salud.
  • Específicos:
  • La persona especificará sus necesidades de aprendizaje.
  • La persona evaluará la utilidad de los conocimientos adquiridos en el manejo de sus cuidados de salud.
  • La persona aumentará su capacidad para realizar las técnicas o habilidades requeridas.

NOC (Resultados):

  • 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
  • 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.

NIC (Intervenciones):

  • 5520 Facilitar el aprendizaje.

ACTIVIDADES:

  • Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
  • Definir la terminología que no sea familiar.
  • Fomentar la participación activa del paciente.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN –

 

1) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:

OBJETIVOS:

  • Mantener la integridad cutánea.

ACTIVIDADES:

  • Examinar el estado de la piel diariamente.
  • Prevenir la aparición de lesiones evitando las rozaduras de las superficies cutáneas entre si.
  • Asegurar un grado adecuado de humedad ambiental.

 

2) Motilidad gastrointestinal disfuncional:

OBJETIVOS:

  • Mantener la actividad peristáltica dentro del sistema gastrointestinal.

ACTIVIDADES:

  • Motivar al paciente a que realice ejercicios de contracción abdominal.
  • Consensuar una dieta rica en fibra respetando las preferencias individuales.
  • Evitar o limitar la ingesta de alimentos astringentes.
  • Aumentar la ingesta de líquidos.

 

3) Dolor secundario a la intervención:

OBJETIVOS:

  • Alivio o disminución del dolor.
  • Detección del dolor.

ACTIVIDADES:

  • Valoración del dolor mediante escalas (EVA).
  • Manejo del dolor con la administración de analgesia pautada si fuese necesario y enseñanza de métodos de relajación.

 

4) Hemorragia secundaria a la intervención:

OBJETIVOS:

  • Detección temprana de la hemorragia.

ACTIVIDADES:

  • Observar la herida quirúrgica con el fin de controlar la cantidad y la dimensión de la hemorragia postquirúrgica.
  • Vigilancia de los signos vitales.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Smeltzer SC, Bare BG. Enfermería Médico-quirúrgica de Brunner y Suddarth. Vol I,II. 9º Ed. Madrid. McGraw-Hill interamericana editores; 2002.
  3. Junta Benéfica de Guayaquil. [Internet]. Revista Médica. 2014 [Último Acceso 17 Abril 2021]. Disponible en: https://www.revistamedica.org.ec/docs/rmnh/2014/vol20/revistamedica_vol20_no2.pdf#page=9
  4. Beare Patricia G, Myers Judith L. Principios y práctica de la enfermería medicoquirúrgica. 2ºEd. Madrid. Mosby/Doyma Libros, 1995.
  5. Piriz Campos Rosa, De la Fuente Ramos Mercedes. Enfermería Médico-Quirúrgica. En: Enfermería S21. La enfermería viva. Vol I, II, III. Madrid; DAE; 2001.
  6. Swaringen Pamela L. Enfermería medicoquirúgica. Intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios. 6ªED. Barcelona: Elsevier, España; 2008.
  7. Luis Rodrigo, M.T y Colaboradores. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3º Edición. Barcelona: ELSEVIER MASSON; 2005.
  8. Luis Rodrigo, M.T. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9º Edición. Barcelona: ELSEVIER MASSON; 2013.
  9. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Proyecto de Resultados Iowa. 4º Edición. Barcelona ELSEVIER MOSBY; 2009.