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Actuación enfermera en paciente con estreñimiento.

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1 mayo 2021

AUTORES

  1. Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Raquel Ibáñez Molero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital De Barbastro. Barbastro.
  4. Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
  6. Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El estreñimiento, también denominado constipación, es un trastorno del hábito intestinal caracterizado por defecaciones infrecuentes, escasas y dificultad en la evacuación. Dependiendo de la duración de los síntomas nos encontraremos con estreñimiento crónico si permanece en el tiempo o con síntomas intestinales transitorios.

 

Es el problema gastrointestinal más común en los adultos mayores y se calcula que un 15% de la población sufre estreñimiento crónico. Es más frecuente en mujeres, constituyendo el 70% de los afectados totales.

 

La defecación depende de la buena coordinación entre la función motora del colon y de la función sensitivo-motora rectoanal, por tanto, el estreñimiento puede producirse por la alteración de una de estas funciones o ambas.

 

Existen diversos factores, que influyen en la aparición del estreñimiento como son las dietas bajas en fibra, la falta de actividad física e ignorar la urgencia de ir al baño.

 

El objetivo buscado en el tratamiento del estreñimiento será normalizar el tránsito intestinal. Para ello, será necesario realizar una buena valoración enfermera que determine la causa del problema y deberemos tratar al paciente siempre de forma individualizada.

 

PALABRAS CLAVE

Estreñimiento, defecación, educación en enfermería.

 

ABSTRACT

Constipation is a bowel habit disorder characterized by infrequent, scanty bowel movements and difficulty in evacuation. Depending on the duration of the symptoms, we will find chronic constipation if it remains over time or with transitory intestinal symptoms.

 

It is the most common gastrointestinal problem in older adults and an estimated 15% of the population suffers from chronic constipation. It is more frequent in women, constituting 70% of the total affected.

 

Defecation depends on the good coordination between the motor function of the colon and the sensory-motor function of the rectum, therefore, constipation can occur due to the alteration of one of these functions or both.

 

There are several factors that influence the appearance of constipation such as low fiber diets, lack of physical activity and ignoring the urge to go to the bathroom.

 

The objective sought in the treatment of constipation will be to normalize intestinal transit. For this, it will be necessary to carry out a good nurse assessment to determine the cause of the problem and we must always treat the patient individually.

 

KEY WORDS

Constipation, defecation, education nursing.

 

INTRODUCCIÓN1,2,3

El estreñimiento, también denominado constipación, es un trastorno del hábito intestinal caracterizado por defecaciones infrecuentes, escasas (menos de 50gr/día), dificultad en la evacuación o los tres. También se considera estreñimiento, denominado estreñimiento subjetivo, a la percepción que la propia persona tiene de que las deposiciones realizadas son insuficientes, lo que le lleva al uso de laxantes u otros métodos para incentivar la defecación alcanzando las expectativas propias. El estreñimiento no es considerado como un diagnóstico ni enfermedad sino que se trata de un síntoma subjetivo.

 

Se considera normalidad en el patrón de eliminación hasta una deposición cada 3 días por lo que hablaremos de estreñimiento cuando la frecuencia sea menor a tres veces por semana o si realiza defecaciones con dificultad más de una vez de cada cuatro que va al baño.

 

Dependiendo de la duración de los síntomas nos encontraremos con estreñimiento crónico si permanecer en el tiempo (constipación funcional) o con síntomas intestinales transitorios producidos por un cambio de hábito, viaje, enfermedad intercurrente entre otras.

 

Es el problema gastrointestinal más común en los adultos mayores y se calcula que un 15% de la población sufre estreñimiento crónico. Es más frecuente en mujeres (más durante el embarazo) constituyendo el 70% de los afectados totales.

 

FISIOPATOLOGÍA4

La defecación depende de la buena coordinación entre la función motora del colon, encargada de la preparación del contenido fecal y su desplazamiento hacia el recto y de la función sensitivo-motora rectoanal responsable de la expulsión de las heces. Por tanto, el estreñimiento puede producirse por la alteración de una de estas funciones o ambas.

 

Las principales anomalías que se han observado en diversas exploraciones son: la alteración de la motilidad del colon, la obstrucción funcional de la salida de la pelvis y la percepción rectal anómala. Normalmente, en la constipación funcional simple no hay alteraciones fisiológicas, sin embargo, en la severa o refractaria, puede haber un tránsito lento, un trastorno de la evacuación, o ambos.

 

CAUSAS4,5

Existen diversos factores, de fácil control, que influyen en la aparición del estreñimiento como son las dietas bajas en fibra, la falta de actividad física e ignorar la urgencia de ir al baño. Esta última es muy importante ya que si se prolonga en el tiempo, la persona puede dejar de sentir la necesidad de defecar. Entre todas las causas que pueden producir el estreñimiento, las más frecuentes son:

– Mecánicas obstructivas: neoplásicas, alteraciones postquirúrgicas, vólvulos y hernias.

– Mecánicas funcionales: diverticulitis, fisura anal, hemorroides, colon irritable, prolapso anal.

– Causas farmacológicas: laxantes, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, levodopa, betabloqueantes, diuréticos, antiácidos, ácido fólico, AINEs, opiáceos.

– Causas metabólicas y endocrinas: diabetes, uremia, hipopotasemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipotiroidismo.

– Situaciones psicológicas: como estrés, cambios del entorno al que están habituados.

– Causas neurológicas periféricas: neuropatía autonómica, ganglioneuromatosis.

– Causas neurológicas centrales: traumatismos, enfermedades del SNC: Parkinson, demencia, ictus y depresión.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS4,6

Colonoscopia: Nos propicia información sobre patología anorectal, además de poder evaluar directamente la mucosa colónica y descartar la mayoría de las causas estructurales que pueden ser susceptibles de corrección, como poder tomar biopsias para estudio anatomopatológico.

  • Estudios radiológicos:

a. La radiografía simple de abdomen es útil en la detección de retención de heces y excepcionalmente puede utilizarse para verificar un vaciado completo del colon.

b. El enema opaco es necesario para el diagnóstico de lesiones estenosantes del colon (especialmente útil cuando no pasa el endoscopio) o para el diagnóstico de megacolon o megarrecto.

  • Estudios específicos:

a. Tiempo de tránsito colónico: es un método fácil de realizar y que nos facilita gran cantidad de información en la aproximación diagnóstica. Nos informa sobre si hay una obstrucción al tracto de salida.

b. Prueba de expulsión de balón: Consiste en insertar un balón de látex en el recto y luego llenarlo con 50ml de agua. La expulsión requiere una presión intrarrectal adecuada la cual se eleva al aumentar la presión intrapélvica ayudada por la contracción de los músculos abdominales.

c. Defecografía: es una técnica radiológica diseñada para demostrar los cambios dinámicos en la anatomía rectal durante el pujo o intento de expulsión de pasta de bario. Esta se introduce en el recto y al paciente se le pide que tosa, haga esfuerzo y evacúe el bario mientras está sentado en un sanitario radiolúcido donde puede hacerse fluoroscopia con rayo lateral de la pelvis.

d. Manometría anorrectal: este estudio mide la presión de reposo y con esfuerzo y la longitud del canal anal, y demuestra la presencia o ausencia del reflejo anal inhibitorio.

Electromiografía anal: Se usa en la investigación de la actividad muscular y la actividad eléctrica en el esfínter anal externo y músculo puborrectal.

Biopsia: Se utiliza para descartar enfermedades inflamatorias, proliferativas y segmentos agangliónicos.

 

COMPLICACIONES2

En general, sólo se asocian a él con frecuencia el desarrollo de problemas anales, especialmente hemorroides y fisuras, que pueden llegar a ser muy molestas pero que no suelen producir consecuencias graves para la salud.

 

También se han relacionado con el estreñimiento crónico los divertículos, que son pequeñas dilataciones en forma de bolsa desarrolladas en el intestino grueso. Algunas veces estas bolsas pueden dar lugar a complicaciones tales como sangrado, inflamación o perforación.

 

Además como consecuencia del estreñimiento pueden aparecer otros problemas tales como la impactación fecal (masa de heces duras y secas que permanece retenida en el recto) o el megacolon (dilatación o aumento de diámetro anormal del colon).

 

TRATAMIENTO4,7

El objetivo buscado en el tratamiento del estreñimiento será normalizar el tránsito intestinal. Para ello, será necesario realizar una buena valoración enfermera que determine la causa del problema y deberemos tratar al paciente siempre de forma individualizada.

 

Medidas higiénico-dietéticas:

El primer punto a tratar será el estado de hidratación, siendo recomendada la ingesta de 2 litros de agua al día. El siguiente paso debe ser la educación del paciente valorando una adaptación en el patrón horario. De esta forma sabrá aprovechar los momentos en que el colon presenta mayor actividad propulsiva (después de las comidas y al levantarse por las mañanas) y un cambio en la postura (mejor en cuclillas o con ayuda técnica ortopédica) que le permitirá adoptar una rutina a la hora de la defecación.

Habitualmente, un cambio en los hábitos alimenticios es fundamental a la hora de enfrentarnos a un tránsito intestinal lento. Los tres factores que atenúan el reflejo motor colónico son el contenido en fibra alimentaria de la dieta, la hidratación insuficiente y una proliferación/fermentación bacteriana escasa.

Es de gran importancia establecer pautas de conducta desde la niñez para que no se inhiba de forma prolongada el deseo de defecar. También insistiremos en:

– Los beneficios de la práctica de ejercicio físico encaminado a reforzar la prensa abdominal, adaptado a las posibilidades del paciente.

– La alimentación rica en fibra que puede aumentar el tamaño del bolo fecal, mejorar la consistencia.

– La hidratación para disminuir las molestias abdominales.

Así mismo, el uso de probióticos (lactobacilos, bifidobacterias) habituales en productos lácteos logra aumentar el tamaño del bolo (30-40% de la masa fecal son bacterias).

 

Uso de laxantes:

El correcto uso de fármacos con efecto laxante tiene bastante importancia en el tratamiento del estreñimiento cuando éste no responde a las medidas higiénico-dietéticas. El objetivo es aumentar el ritmo intestinal y la frecuencia de las deposiciones. Existen cuatro grandes grupos farmacológicos de uso habitual:

Laxantes con efecto osmótico (sales de magnesio, lactulosa, lactitol, polietilenglicol): aumentan el contenido de agua en la luz intestinal y por lo tanto, se consigue una disminución de la consistencia de las heces y un aumento de su volumen, lo cual estimula la motilidad colónica.

Estimulantes del peristaltismo (bisacodilo, picosulfato, senósidos): Alteran la reabsorción de agua y electrolitos y el peristaltismo por lo que su uso de forma crónica puede ocasionar alteraciones hidroelectrolíticas serias y perpetuar el estreñimiento.

Emolientes o surfactantes (docusato) y lubricantes (parafina, glicerina): Permiten la emulsión con partículas de grasa o la revisten, ablandando el bolo fecal y facilitando la movilidad. Estos fármacos deben tomarse sólo durante períodos cortos, y sería aconsejable evitarlos durante el tratamiento a largo plazo del estreñimiento.

Aumentadores del bolo fecal (metilcelulosa, salvado, plantago ovata): Aumentan el volumen del bolo fecal y deberían considerarse como un tratamiento a largo plazo ya que no son apropiados para el alivio rápido del estreñimiento transitorio.

Agentes secretagogos intestinales (Lubiprostona y Linaclotida): Estimulantes del flujo de agua y electrolitos hacia la luz intestinal.

Agonistas de los receptores de la serotonina: Aumentan la actividad contráctil de la musculatura lisa intestinal estimulando los receptores de serotonina.

Enemas limpieza: Se administran en pacientes resistentes para evitar la impactación de heces en el colon. También se usan los supositorios de glicerina o de bisacodilo.

 

Biofeedback :

Consiste en enseñar ejercicios a los pacientes a relajar la musculatura estriada del suelo pélvico a la vez que incrementan la presión abdominal. Mientras tanto se monitorizan visual y/o auditivamente las presiones del canal anal o la actividad eléctrica de los músculos estriados del ano.

 

Tratamiento quirúrgico:

Excepcionalmente se habla de este tipo de tratamiento, destinado a pacientes que no responden a ninguna pauta terapéutica y presentan una alteración en la calidad de vida. Actualmente la exéresis de colon y la anastomosis ileo-rectal son los procedimientos considerados más efectivos.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA4,8

La evaluación de un paciente con estreñimiento debe incluir una historia clínica y una exploración física exhaustiva.

– La exploración física incluye la exploración abdominal, la inspección perineal (basal y dinámica) y el tacto rectal.

Los principales aspectos a valorar en la historia clínica para identificar que una persona tiene estreñimiento son:

  • El patrón habitual (frecuencia, consistencia, forma, color, olor, cantidad, molestias). Podría ser de ayuda la utilización de la escala de Bristol.
  •  La fecha de la última deposición.
  • Las medicaciones previas, como por ejemplo, el uso de crónico de laxantes, de analgésicos y depresores del SNC.
  •  Antecedentes personales y familiares.
  •  Presencia de síntomas/signos que indiquen la presencia de enfermedad orgánica.
  • Además, se debe valorar la ingesta hídrica y la actividad física habitual.

 

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Y PLAN DE CUIDADOS8,9,10

DxE 00011: Estreñimiento r/c aporte insuficiente de fibra, ingesta insuficiente de líquidos o caso omiso de la necesidad m/p cambios en el patrón de eliminación intestinal, defecación dificultosa y dolor abdominal.

“Nombra una situación en que una persona (que previamente tenía un patrón de evacuación regular sin excesivo esfuerzo ni dolor, de heces de consistencia blanda y olor, olor y aspecto normales) sufre una reducción de la frecuencia de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa incompleta de heces excesivamente duras y secas.”

 

Objetivos:

– General: La persona recuperará su patrón de defecación habitual

– Específicos:

o Reconocerá los hábitos higiénico-dietéticos causales o contribuyentes a su problema.

o Confeccionará una dieta equilibrada rica en fibra y residuos.

o Argumentará la conveniencia de realizar cambios en su estilo de vida para eliminar o reducir los factores causales o contribuyentes.

o Hará ejercicios activos de contracción de la musculatura abdominal.

o Integrará en su vida cotidiana los cambios propuestos.

(Véase anexo).

 

ANEXOS8,9,10

NOC Indicadores NIC y Actividades
0501

Eliminación

Intestinal.

050101 Patrón de eliminación.

 

050104 Cantidad de heces en relación con la dieta.

050105 Heces blandas y formadas.

050112 Facilidad de eliminación de las heces.

050121 Eliminación fecal sin ayuda.

0430 Control intestinal.

– Instruir al paciente/familiares sobre el registro, para control y valoración, de las defecaciones incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.

– Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado así como los alimentos de alto contenido en fibra.

0440 Entrenamiento intestinal.

– Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.

– Asegurarse de que se realiza el ejercicio adecuado.

– Programar un momento sistemático y sin interrupciones para la defecación.

– Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares

– No reprimir el deseo de defecación.

1110 Manejo de la nutrición.

– Ajustar la dieta al estilo del paciente según cada caso.

  • Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
1854 Conocimiento:

dieta saludable.

185407 Pautas nutricionales recomendadas.

185417 Raciones recomendadas de frutas.

185418 Raciones diarias recomendadas de verduras.

4120 Manejo de líquidos.

– Vigilar el estado de hidratación: mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial.

– Controlar la ingesta de líquidos y favorecer la ingesta oral distribuyendo en 24 horas.

0450 Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

– Enseñar al paciente o la familia los procesos digestivos normales así como el tiempo necesario para la resolución del estreñimiento.

– Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento o impactación fecal.

– Explicar al paciente la etiología del problema y las razones de las actuaciones.

– Identificar factores que puedan ser causa del estreñimiento o contribuyan al mismo.

– Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación fecal.

– Aconsejar al paciente que consulte con un médico si el estreñimiento persiste.

– Educar al paciente respecto al uso de fármacos sin abusar de los mismos (Ej. laxantes).

0602 Hidratación. 060215 Ingesta de líquidos. 4120 Manejo de líquidos.

– Vigilar el estado de hidratación: mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial.

– Controlar la ingesta de líquidos y favorecer la ingesta oral distribuyendo en 24 horas.

 

Objetivo NIC y Actividades
Desgarro secundario a esfuerzo al defecar. -Prevención del desgarro. 3590 Vigilancia de la piel.

– Observar la zona anal en busca de enrojecimiento o edema.

– Observar si existen zonas de decoloración o magulladuras en la piel y membranas mucosas, así como pérdida de integridad.

Dolor secundario a estreñimiento. – Detección del dolor.

– Alivio o disminución del dolor a un nivel de tolerancia aceptable para el paciente.

1450 Manejo del dolor.

– Valoración del dolor mediante un método adecuado que permita el seguimiento de los cambios en este (escalas validadas).

– Enseñanza de métodos no farmacológicos para alivio del dolor (relajación, distracción, terapia de actividad, acupresión y masajes) para realizar antes, después y, si fuera posible, durante las actividades dolorosas (defecación).

– Administración de analgesia pautada si fuese necesario.

 

BIBLIOGRAFÍA

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