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Actuación enfermera en paciente con diarrea.

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23 abril 2021

AUTORES

  1. Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Raquel Ibañez Molero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital De Barbastro. Barbastro.
  4. Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
  6. Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La diarrea es definida como un aumento en la frecuencia, fluidez o volumen de las heces, en comparación con el hábito usual de la persona, en general, más de tres movimientos intestinales al día o un volumen fecal que supera los 300 g diarios. Es un síntoma frecuente, que afecta al 3-5% de la población, de los que el 40% son mayores de 60 años. La diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentes en el colon excede su capacidad de absorción, eliminando de forma aumentada por las heces. Esto puede deberse a un aumento en la secreción y/o a una disminución de la absorción a nivel de intestino delgado, o a nivel de colon.

 

Las enfermedades diarreicas las podemos clasificar por su tiempo de evolución, según su agente infeccioso de acuerdo al tipo de patogenicidad del agente involucrado. La consecuencia más grave de las enfermedades diarreicas es la deshidratación. Durante un episodio de diarrea, se pierde agua y electrolitos, cuando estas pérdidas no se restituyen, se produce deshidratación. En los casos más graves, puede ocasionar la muerte si no se restituyen al organismo el agua y los electrolitos perdidos, ya sea mediante una solución de sales de rehidratación oral, o mediante infusión intravenosa.

 

Es importante una valoración enfermera para el cuidado y tratamiento de la diarrea y para ello hay que realizar una valoración exhaustiva.

 

PALABRAS CLAVE

Diarrea, defecación, educación enfermera.

 

ABSTRACT

Diarrhea is defined as an increase in the frequency, fluidity or volume of the stool, compared to the usual habit of the person, in general, more than three bowel movements a day or a stool volume that exceeds 300 g per day. It is a relatively frequent symptom, affecting 3-5% of the population, of which 40% are older than 60 years.

In general terms, diarrhea occurs when the volume of water and electrolytes present in the colon exceeds its absorption capacity, being eliminated in an increased way through the feces. This may be due to an increase in secretion and / or a decrease in absorption at the level of the small intestine, or at the level of the colon.

Diarrheal diseases can be classified by their time of evolution, according to their infectious agent according to the type of pathogenicity of the agent involved.

The most serious threat of diarrheal diseases is dehydration. During an episode of diarrhea, water and electrolytes are lost, when these losses are not replaced, dehydration occurs. In the most severe cases, it can lead to death if lost water and electrolytes are not restored to the body, either through an oral rehydration salt solution or through intravenous infusion.

A nurse assessment is important for the care and treatment of diarrhea and for this a thorough assessment must be carried out.

 

KEY WORDS

Diarrhea, defecation, education nursing.

 

INTRODUCCIÓN1-5

La diarrea se define como un incremento en la frecuencia, fluidez o volumen de las heces, en comparación con el hábito usual de la persona, en general, más de tres movimientos intestinales al día o un volumen fecal que supera los 300 g diarios.

Las enfermedades diarreicas las podemos clasificar de distintas maneras; por su tiempo de evolución en agudas (duración menor a dos semanas) o crónicas (duración entre tres y seis semanas), según su agente infeccioso en virus, bacterias o parásitos, o de acuerdo al tipo de patogenicidad del agente involucrado, la cual se clasifica en diarrea inflamatoria y diarrea no inflamatoria. Sin embargo, las más comunes son: la diarrea aguda, la diarrea infecciosa, y la diarrea inflamatoria.

Es un síntoma relativamente frecuente, que afecta al 3-5% de la población, de los que el 40% son mayores de 60 años. Puede ir o no acompañada de otros síntomas como los vómitos, las náuseas, el dolor abdominal o la fiebre. Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años y producen la muerte de 760.000 millones de niños cada año.

 

FISIOPATOLOGÍA6

En términos generales la diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentes en el colon excede su capacidad de absorción, eliminando de forma aumentada por las heces. Esto puede deberse a un aumento en la secreción y/o a una disminución de la absorción a nivel de intestino delgado, o a nivel de colon, esta última mas infrecuente.

Estas alteraciones son secundarias a la afectación intestinal que resulta de la interacción entre el agente infeccioso (microorganismos o toxinas) que penetra en la mucosa intestinal. Las toxinas microbianas pueden unirse a los receptores del enterocito y estimular la secreción epitelial de agua e iones. Por otra parte, los microorganismos pueden dañar el enterocito produciendo una disminución en la absorción de electrolitos. La lesión por daño directo de la célula epitelial tiene lugar en las infecciones por agentes virales como Rotavirus. También se produce lesión vellositaria en infecciones agudas por protozoos (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y Microsporidium). Todo ello conlleva a una pérdida aumentada de agua y electrolitos en heces.

 

CAUSAS 4,5,7

 

La diarrea puede deberse a diferentes causas, entre ellas destacan:

 

  • Infección: La diarrea es un síntoma de infecciones ocasionadas por muy diversos organismos bacterianos (Salmonella, Escherichia coli, yersinia…) víricos (Rotavirus) y parásitos (Amebas, Cryptosporidium) la mayoría de los cuales se transmiten por agua con contaminación fecal. La infección es más común cuando hay escasez de agua limpia para beber, cocinar y lavar (condiciones higiénico- alimentarias deficientes). Las dos causas más comunes de enfermedades diarreicas en países en desarrollo son los Rotavirus y Escherichia coli.
  • Malnutrición: Los niños que fallecen por diarrea suelen padecer malnutrición subyacente, lo que les hace más vulnerables a las enfermedades diarreicas. También, cada episodio de diarrea empeora su estado nutricional. La diarrea es la segunda mayor causa de malnutrición en niños menores de cinco años.
  • Fuente de agua: El agua contaminada con heces humanas procedentes, por ejemplo, de aguas residuales, fosas sépticas o letrinas, es particularmente peligrosa. Las heces de animales también contienen microorganismos capaces de ocasionar dicha enfermedad.
  • Síndrome de mala absorción: intolerancia a la lactosa, al sorbitol, o administración de lactulosa. Estos aumentan la secreción y la motilidad.
  • Otras causas: Las enfermedades diarreicas se transmiten de persona a persona, en particular en condiciones de higiene personal deficiente. Condiciones higiénico-sanitarias deficientes, los cambios estacionales, estrés, cafeína, el uso de medicamentos (laxantes, antibióticos), alegrías/intoxicación alimentarias (produciéndose los síntomas 30 minutos y 6 horas tras la ingesta), bajo peso al nacer, enfermedades de base (hipertiroidismo, diverticulosis de colon, colon irritable, enfermedades inmunosupresoras…) Es frecuente la llamada diarrea del viajero, se da en personas que han viajado a otros países.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS3,7

Las exploraciones complementarias a realizar dependen de los hallazgos en la anamnesis, exploración y sospecha clínica. En general el estudio inicial incluirá:

 

  • Analítica de sangre completa. Su resultado proporciona información respecto al estado nutricional y puede orientar al diagnóstico. La presencia de anemia, trombocitosis, VSG y PCR elevadas, hipoproteinemia o hipocolesterolemia sugieren diarrea de causa orgánica.
  • Serología de enfermedad celíaca: la enfermedad celíaca es la enteropatía del intestino delgado más frecuente en el mundo occidental, por lo que conviene incluir la serología en el estudio inicial, especialmente si existen antecedentes familiares u otras enfermedades autoinmunes.
  • Análisis de las heces:

Estudio microbiológico: coprocultivo (método más utilizado para el diagnóstico de etiología bacteriana) y estudio de parásitos en tres muestras, toxina de Clostridium Difficile si toma reciente de antibióticos. La posibilidad aumenta en casos de viajes recientes a áreas de riesgo, pacientes inmunodeprimidos o en tratamiento inmunosupresor, inmigrantes procedentes de áreas endémicas, prácticas sexuales de riesgo.

Determinación de sangre oculta en heces (SOH).

  • Exámenes radiológicos: La radiografía simple de abdomen puede detectar calcificaciones pancreáticas en algunos pacientes con pancreatitis crónica. El estudio radiológico del intestino delgado con bario permite evaluar anormalidades de la superficie mucosa y de la luz intestinal las cuales están presentes en diversas enfermedades tales como, el linfoma intestinal, la enfermedad celíaca y en general cualquier trastorno de malabsorción intestinal. Otras anormalidades como estenosis, asas ciegas y fístulas pueden detectarse mediante este examen.

Según sospecha clínica y disponibilidad:

o Serología VIH, estudio de autoinmunidad, marcadores tumorales etc.

o Calprotectina fecal (proteína presente en los neutrófilos que se excreta en heces cuando existe inflamación de la mucosa): marcador de enfermedad inflamatoria intestinal útil para el diagnóstico diferencial con el SII (sensibilidad y especificidad para EII en adultos de 93% y 96% respectivamente).

 

COMPLICACIONES 1,5,8

La complicación más grave de las enfermedades diarreicas es la deshidratación. Durante un episodio de diarrea, se pierde agua y electrolitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) en las heces líquidas, los vómitos, el sudor, la orina y la respiración, pudiendo desarrollarse una acidosis metabólica. Cuando estas pérdidas no se restituyen, se produce deshidratación. En los casos más graves, puede ocasionar la muerte si no se restituyen al organismo el agua y los electrolitos perdidos, ya sea mediante una solución de sales de rehidratación oral (SRO), o mediante infusión intravenosa.

 

Las principales indicaciones de ingreso hospitalario, es decir, complicaciones son: el deterioro del estado general, la intolerancia oral, alteraciones analíticas, como insuficiencia renal, anemia o leucocitosis intensa, el antecedente de toma de antibióticos, la dificultad para tratamiento domiciliario. Patologías tales como: colitis hemorrágica, megacolon tóxico, perforación del intestino, síndrome hemolítico urémico, síndrome del intestino irritable post-infeccioso, malnutrición, fiebre tifoidea, fiebre paratifoidea, cólera…

 

TRATAMIENTO2,3,8

 

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:

 

  1. Tratamiento no farmacológico.
  • Rehidratación: :método básico del tratamiento sintomático. Adecuar la reposición de líquidos mediante hidratación oral y parenteral a través de soluciones alcalinas, evitando bebidas hiperosmolares que contribuyan a perpetuar la diarrea. La rehidratación parenteral sólo está indicada en pacientes con deshidratación grave, en niños de corta edad o ancianos, para el resto de pacientes bastará con una rehidratación rápida y con la reposición de las pérdidas que debe efectuarse en las primeras 4-6 horas.
  • Alimentación: empezar la alimentación oral al terminar la etapa de rehidratación rápida eficaz. No se recomienda limitar la ingesta oral. La dieta adecuada se basa en almidón cocido (arroz, fideos) y sémolas, enriquecida con galletas saladas, plátanos, yogur, sopas, carne y verduras cocidas. El enfermo debe comer alimentos que le apetecen. No obstante, se deben evitar comidas difíciles de digerir, fritas y leche dulce, así como sustancias irritantes como las contenidas en bebidas estimulantes (café, alcohol, etc.), especias o el tabaco. Son más convenientes las comidas en pequeñas cantidades pero con mayor frecuencia. Se recomienda volver a una dieta habitual al normalizarse la consistencia de las heces.

 

2. Tratamiento farmacológico:

Fármacos antidiarreicos: Inhiben la secreción gástrica y biliar, retrasan el vaciamiento gástrico, disminuyen la motilidad intestinal, aumentan la absorción y el tono del esfínter anal. No se deben usar si hay fiebre o sangre en heces por riesgo de megacolon tóxico. Estos fármacos son los derivados opioides como loperamida, codeína.

Probióticos: algunas bacterias probióticas pueden constituir un tratamiento coadyuvante de la diarrea acuosa de etiología viral confirmada (sobre todo en niños) o probable (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii). Pueden acortar la duración de la enfermedad en 1-2 días. Son ineficaces en la diarrea inflamatoria e invasiva.

Fármacos antisecretores: Disminuye la hipersecreción de agua y electrolitos sin tener efectos sobre la motilidad. Estos fármacos son clonidina, racecadotrilo…

Agentes formadores de masa: Aumentan la consistencia de las heces. No usar en pacientes con riesgo de megacolon tóxico. Tales como plantago o psilio.

  • Antibióticos: Indicados en coprocultivo positivo o de forma empírica si la clínica hace sospechar de origen infeccioso.

 

En cuanto a la prevención, destaca la adecuada higiene personal y las medidas que eviten la contaminación de aguas y alimentos ya que son fundamentales en la protección contra la diarrea aguda. Es importante destacar que existe una vacuna contra el rotavirus que parece proteger contra la infección y sobre todo disminuir la gravedad del cuadro clínico. Esta vacuna se administra durante el periodo infantil.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA1,4,5

 

Al realizar la valoración enfermera es importante obtener información acerca de los siguientes aspectos:

  • Cuándo y cómo comenzó la enfermedad (comienzo súbito, gradual, duración de los síntomas).
  • Aspecto y frecuencia de las deposiciones: acuosas, sanguinolentas, mucosas, purulentas, grasosas.
  • Presencia de síntomas disentéricos (trastorno inflamatorio del intestino que normalmente ataca al colón que contiene moco y sangre en las heces).
  • Síntomas de depleción de volumen: sed, taquicardia, oliguria, ojos hundidos, fontanela deprimida, letargia, hipotensión postural, pulso débil apenas perceptible, valorando así el estado de hidratación. La identificación del volumen de líquido perdido debe regirse por parámetros diferentes en los jóvenes y en anciano.

 

El grado de deshidratación se mide en:

  • Deshidratación incipiente: sin signos ni síntomas.

 

    • Deshidratación moderada:
      • sed
      • comportamiento inquieto o irritable
      • reducción de la elasticidad de la piel
      • ojos hundidos.

 

    • Deshidratación grave:
      • los síntomas se agravan
      • choque, con pérdida parcial del conocimiento, falta de diuresis, extremidades frías y húmedas, pulso rápido y débil, tensión arterial baja o indetectable, y palidez.

– Síntomas asociados: náuseas, vómitos, dolor abdominal, calambres, mialgias, cefalea, alteración sensorial, fiebre, presencia o no de eritema perianal.

  • Viajes recientes.
  • Atención en instituciones como colegios y guarderías.
  • Consumo de alimentos no seguros (carnes crudas, huevos, pescado no conservado, leche no pasteurizada y agua no tratada).

 

– Baños en piscinas, lagos… Y visitas al zoológico o contacto con mascotas con diarreas.

  • Contacto con enfermos.
  • Medicamentos tomados recientemente.
  • Condiciones patológicas de base, como por ejemplo: inmunodeficiencia, gastrectomizados y edades extremas.
  • Ocupación (manipuladores de alimentos, pantristas, carniceros, etc.).

 

A la hora de la valoración enfermera, es prioritario valorar el nivel de conciencia, si el paciente se encuentra estable, el grado de hidratación, coloración y constantes. A continuación se debe realizar una exploración sistemática por aparatos, destacando en abdomen la presencia de ruidos, masas, dolor, hernias, intervenciones quirúrgicas anteriores… Es imprescindible realizar un tacto rectal.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Y PLAN DE CUIDADOS. (NANDA- NOC- NIC)9,10,11

 

(00013) Diarrea r/c aumento del estrés o la ansiedad, dependencia de laxantes, cambios de dieta o de agua, sustancias contaminantes, inflamación, malabsorción, infecciones, irritación, parásitos intestinales m/p aumento del peristaltismo intestinal, eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas por día, urgencia intestinal, molestias, calambres o dolor abdominal.

“Nombra una situación en que la persona experimenta un aumento de la frecuencia, el volumen o la fluidez de las deposiciones.”

 

Objetivos:

General:

  • Recuperará su patrón de defecación habitual, con emisión de heces de consistencia, olor y aspecto normales.

Específicos:

  • Nombrará los alimentos que debe suprimir de la dieta.
  • Confeccionará/n una dieta astringente.
  • Relacionará/n el régimen terapéutico prescrito con la modificación de los factores causales.
  • Manipulará/n los alimentos de forma adecuada para evitar contaminaciones.
  • Seguirá/n el plan prescrito el tiempo acordado. (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, alteración del estado nutricional y de hidratación, alteración del estado metabólico.

Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada”.

 

Objetivos:

 

General:

o La persona mantendrá la integridad cutánea.

 

Específicos:

o Explicará los factores internos y externos que favorecen la aparición de lesiones cutáneas.

o Determinará cómo reducir o eliminar los factores de riesgo modificables.

o Discutirá los beneficios derivados de mantener la integridad cutánea.

o Demostrará que conoce las técnicas adecuadas para prevenir la lesión.

o Pactará el seguimiento de las medidas prescritas durante el tiempo requerido.

(Véase tabla 1, 2 y 3).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pareja Sierra T., Jiménez Jiménez Mª.P, Chaves López R. Náuseas, vómitos y diarrea. Tratado De Geriatría Para Residentes. 2015. (Última consulta 4 de Abril 2021) Disponible en: http://www.segg.es/tratadogeriatría/PDF/S35-05%2015_II.pdf

2. Aguirre AH. Artículo de revisión: Diarrea. 2007; (Última consulta 4 abril 2021). Disponible en:http://www.rhotonwa.com/hipocrates/articulos/mayo-junio%2007/Articulo%20de%20de visión.pdf

3. Ayala Luna S., Delgado Nicolás M.A. Diarrea Crónica. Fisterra. Elsevier; 2017. (Última consulta 4 de Abril 2021) Disponible en : http://www.fisterra.com/guias-clinicas/diarrea

4. Freijoso Santiesteban E., Cires Pujol M.M, Silvia Herrera L., Delgado Martínez I., Riverón Corteguera R., Ramírez M. Guía para la práctica clínica de las enfermedades diarreicas agudas. Revista Cubana de Medicina General Integral. Scielo; 2003. (Última consulta 4 de Abril de 2021) Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252003000400009

5. Organización Mundial de la Salud [Internet]. Enfermedades Diarreicas. 2013. (Última consulta 4 de Abril de 2021) Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/es/

6. Román Riechmann E., Barrio Torrés J., Lopéz Rodriguez MªJ. Diarrea Aguda. Protocolos Diagnóstico-terapéutico De Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Asociación Española de Pediatría;11-20.

7. Moreira V.F, López San Román A. Diarrea Aguda. Revista Española de Enfermedades Digestivas. Scielo; 2005. (Última consulta 4 de Abril de 2021) Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082005000400009

8. Empendium, Portal para Médicos. Diarrea Aguda Infecciosa. 2017. . (Última consulta 4 de Abril de 2021) Disponible en: http://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.4.24.1.

9. Luis Rodrigo, M.T. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9º Edición. Barcelona: ELSEVIER MASSON; 2013.

10. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Proyecto de Resultados Iowa. 4º Edición. Barcelona ELSEVIER MOSBY; 2009.

11. McCloskey Dochterman J, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5º Edición. Barcelona: ELSEVIER MOSBY; 2009

 

ANEXOS

 

NOC INDICADORES NIC Y ACTIVIDADES
0500

Continencia intestinal

050001 Evacuación de heces predecible

050002 Mantiene el control de la eliminación de heces

050003 Evacuación normal de heces, al menos cada 3 días

0430 Control intestinal

0460 Manejo de la diarrea

Actividades:

Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.

Informar acerca de cualquier cambio en la frecuencia y/o aparición de sonidos intestinales agudos.

Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos.

Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos.

0501 Eliminación intestinal 050101 Patrón de eliminación

050103 Color de las heces

050105 Heces blandas y formadas

Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes, y añadir fibra de forma gradual.

Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca.

Pesar regularmente al paciente.

Notificar al médico cualquier aumento de frecuencia o tono de los sonidos intestinales. Instruir sobre dietas bajas en fibra y ricas en proteínas.

Practicar acciones que supongan descanso intestinal (por ejemplo dieta absoluta, líquida, blanda, etc)

Seguir las recomendaciones de la dieta antidiarreica.

 

Tabla 1: Elaboración propia.10,11

NOC INDICADORES NIC Y ACTIVIDADES
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 110113 Integridad de la piel.

110102 Sensibilidad.

3590 Vigilancia de la piel.

0410 Cuidados de la incontinencia intestinal.

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

Vigilar el color y la temperatura de la piel.

Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.

Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

Observar si hay excesiva humedad en la piel.

Observar si hay zonas de presión y fricción.

Observar si hay infecciones.

Observar si la ropa queda ajustada.

Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición. Utilizar detergentes no iónicos para la limpieza, si es el caso.

Proteger la piel del exceso de humedad de la orina, heces o sudor mediante una crema antihumedad.

Vigilar la piel perianal por si se desarrollan úlceras por presión o infecciones.

Mantener la cama y la ropa limpias.

 

Tabla 2: Elaboración propia.9,10,11)

OBJETIVOS NIC Y ACTIVIDADES
Deshidratación secundaria a diarrea -Instaurar medidas de prevención de la deshidratación.

-Instaurar medidas de detección precoz de la deshidratación.

4120 Manejo de líquidos

4180 Manejo de la hipovolemia

Actividades:

Favorecer la ingesta de líquidos por vía oral

Administrar terapia I.V. según prescripción.

Contar o pesar los pañales, según corresponda

Vigilar el estado de hidratación.

Pesar a diario al paciente a la misma hora

Monitorizar los signos de deshidratación (p. ej., escasa turgencia cutánea, retraso del relleno capilar, pulso débil/filiforme, sed intensa, sequedad de mucosas y oliguria).

Vigilar la existencia de hipotensión ortostática.

Administrar de forma adecuada el tratamiento prescrito.

 

Tabla 3: Elaboración propia.9,10,11