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Actuación enfermera en el cuidado de las quemaduras en atención primaria, artículo monográfico.

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12 abril 2021

AUTORES

  1. Raquel Ibáñez Molero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Barbastro. Barbastro.
  2. Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
  4. Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. María Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

 

Las quemaduras representan una de las patologías más frecuentes, graves e incapacitantes; y son los accidentes domésticos, de tráfico y laborales los principales causantes.1

 

Los pacientes que sufren quemaduras, se enfrentan a problemas relacionados con la falta de integridad de la piel, complicaciones como la infección de áreas lesionadas y el dolor, así como la aparición de secuelas invalidantes y psíquicas que pueden afectar su imagen corporal. Ello obliga a normalizar y protocolizar la actuación enfermera, para mejorar la salud y calidad de vida de las personas afectadas por quemaduras, así como establecer la necesidad o no de derivación a un centro especializado: la Unidad de Quemados.1 Esta revisión pretende aunar conceptos en base a las distintas guías que cada comunidad autónoma posee dentro de su propio servicio de salud.

 

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, enfermera, cuidados paciente.

 

ABSTRACT

Burning diseases are one of the most frequent, serious and disabling pathologies; domestic, traffic and working accidents are the main source. Patients who suffer burns, they have to fight against losing skin integrity and complications such as the infection of injured áreas and pain, as well as the appearance of disabling and mental sequelae can affect their body image. All of this makes it necessary to standardize and protocolize nursing care to improve the health and quality of life of people affected by burns. As well as to establish the need or no to transfer to a special center: burning units. This review aims to combine concepts based on different guides that each community has within its own health service.

 

KEY WORDS

Burns, nurse, patient cares.

 

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras representan una de las patologías más frecuentes, graves e incapacitantes, y son los accidentes domésticos, de tráfico y laborales los principales causantes.1

 

Los pacientes que sufren quemaduras, se enfrentan a problemas relacionados con la falta de integridad de la piel, complicaciones como la infección de áreas lesionadas y el dolor, así como la aparición de secuelas invalidantes y psíquicas que pueden afectar su imagen corporal. Ello obliga a normalizar y protocolizar la actuación enfermera, para mejorar la salud y calidad de vida de las personas afectadas por quemaduras, así como establecer la necesidad o no de derivación a un centro especializado: la Unidad de Quemados1

 

Esta revisión pretende aunar conceptos en base a las distintas guías que cada comunidad autónoma dentro de su propio servicio de salud trata de protocolizar.

 

Las guías de prácticas clínicas de cada comunidad autónoma están en posesión de los propios hospitales y es su propio personal el encargado de elaborar; generalmente mediante revisión bibliográfica o sus propios estudios, la propia guía para uso e implementación en sus servicios de Atención Primaria y Hospitalarios con el fin de ejercer unos cuidados enfermeros de la más alta calidad posible, todo ello basado en la evidencia científica.

 

Las guías consultadas para esta revisión son aquellas de libre acceso a través de los portales de los propios hospitales o bien desde las páginas de sanidad de la propia comunidad autónoma. Son documentos dirigidos a profesionales, y aunque en algunos también se incluyen indicaciones de tipo esquemas, poster imprimibles o recomendaciones para paciente, no ha sido así en todos los casos.

 

Los pacientes que sufren quemaduras, se enfrentan a problemas relacionados con la falta de integridad de la piel, complicaciones como la infección de las áreas lesionadas y el dolor, así como la aparición de secuelas invalidantes y psíquicas que pueden afectar su imagen corporal. Ello obliga a normalizar y protocolizar la actuación enfermera, para mejorar la salud y calidad de vida de las personas afectadas por quemaduras.3

 

A diferencia del resto de lesiones de la piel (dermatológicas, heridas agudas, úlceras de diferente etiología…) en donde se ha notado un avance importante en el diagnóstico y tratamiento, la quemadura de manejo ambulatorio no ha sido ni suele ser objeto de estudio. Es por eso que en la actualidad la gran mayoría de enfermeros continúan realizando las mismas prácticas en las curas, como sería el uso de pomadas antibióticas.4

 

Desde hace unos años, y gracias a las nuevas tecnologías y la implementación de nuevas y mejores técnicas y consensos en actuación de enfermería se cree necesario realizar estudios y establecer pautas y protocolos para los profesionales para un correcto abordaje de las quemaduras sobre todo en Atención Primaria; como sería abandonar el uso de pomadas antibióticas o curas con pomadas con sulfadiazina argéntica ante quemaduras leves.

 

También es necesario concienciar a la población mediante educación sanitaria de tipo primario para que no utilicen en las primeras curas en el propio domicilio productos no aptos para tal uso; como serían cremas dentífricas, preparados con alimentos (como miel o azúcar de uso común) e incluso pomadas antibióticas.

 

Debe también instruir a la población para que acudan a su centro de Atención Primaria para la valoración e inicio de las primeras curas; ya que las primeras 24 horas son las más importantes. Una correcta clasificación por parte de los profesionales permitirá un correcto tratamiento y por tanto un mejor pronóstico.

 

INCIDENCIA

 

La incidencia de quemaduras en España es desconocida; se estima que 3 de cada 1.000 habitantes sufren cada año quemaduras que requieren atención médica, la mayoría son atendidos en Atención Primaria y entre el 15-20% requieren ingreso hospitalario.1

 

2/3 partes de las quemaduras ocurren en el hogar, y en muchos casos, son los propios pacientes los que se curan ellos mismos en sus domicilios, siendo uno de los grupos más afectados los niños, en general producidas por escaldaduras, vapores, enchufes, etc. Seguidas de ancianos o personas mayores que viven solos y manipulan estufas cocinas, cigarrillos, mantas eléctricas, agua caliente; en cuanto a los jóvenes, las quemaduras se deben a accidentes de tráfico y por último un 10% son adultos en su mayoría por accidentes domésticos o laborales. 4

 

Las quemaduras constituyen la tercera causa de muerte por lesiones no intencionadas en menores de 14 años y la segunda en menores de 4 años. Además, puede producir una morbilidad persistente derivada de las cicatrices antiestéticas.5

 

Los artículos consultados establecen que existen una serie de criterios para decidir si las quemaduras pueden tratarse en Atención Primaria o deben derivarse a centros especializados como serían las unidades de quemados en centros hospitalarios para tratamientos y controles más exhaustivos como podrían ser los injertos autólogos.

 

Así, se establece que deben trasladarse a una unidad especializada de quemaduras los pacientes que presenten3

  • Una Superficie Corporal Quemada (SCQ) superior al 10% en ancianos y lactantes, al 15% en niños y al 20% en caso de que la víctima sea adulta.
  • Quemaduras dérmico-profundas y subdérmicas de cualquier localización y extensión.
  • Quemaduras eléctricas, ya sean de alto o bajo voltaje.
  • Quemaduras que afecten en circunferencia a tórax, cuello y extremidades, dado que podrían causar un compromiso respiratorio, vascular y nervioso de la zona afectada por la lesión.
  • Quemaduras de localización en cara, cuello, axilas, manos y genitales, por precisar un tratamiento quirúrgico precoz, con el fin de evitar secuelas funcionales y/o estéticas.
  • Otras enfermedades asociadas en el paciente que pudieran agravar el proceso de cicatrización de las áreas lesionadas.

 

TIPOS DE QUEMADURAS

 

En la clasificación y el tratamiento de pacientes quemados hay que prestar atención e individualizar, en función de si presentan patologías concomitantes, a personas mayores de 60 años, niños menores de 5 años y pacientes que presentan otras lesiones a parte de la quemadura y de su etiología.

 

Además de las quemaduras producidas por una fuente de calor externo; ya sea llama directa, un líquido o un elemento externo a alta temperatura que tiene contacto con la piel, existen otro tipo de quemaduras que pueden requerir tratamiento, como son las quemaduras de tipo eléctrico, se diferencian de las térmicas en que aunque la afectación cutánea sea escasa no implica que no exista afectación de tejidos internos, además de poder producir arritmias, tetania muscular, edema por destrucción tisular o fracaso renal por depósito de mioglobina. Las quemaduras químicas son frecuentes debido a la amplia variedad de cáusticos que existen en el mercado, como los productos de limpieza. Cabe decir que son más agresivos los álcalis que los ácidos. En su manejo inicial debe realizarse irrigación-limpieza abundante con el fin de evitar que el agente corrosivo continúe actuando. Son muy dolorosas, de aspecto eritematoso en las superficiales ó aspecto de escara seca (con aspecto de piel curtida, de color amarillo negruzco.) en las profundas. En las lesiones producidas por álcalis: necrosis licuefactiva que implica la desnaturalización de las proteínas, así como la saponificación de la grasa subcutánea, lo que no limita la penetración en los tejidos. Las lesiones son de aspecto blando, pastosas. No forman escaras, por lo que el cáustico puede seguir actuando en profundidad. Mayor destrucción tisular y menor daño inmediato que los ácidos.

 

CLASIFICACIÓN

 

A grandes rasgos las quemaduras pueden clasificarse según su extensión y su profundidad. Cuando más extensa es una quemadura, más grave será la clínica. El daño es mayor cuanto más delgada sea la piel; y a mayor extensión, más tiempo tardará en cicatrizar y con un mayor número de secuelas. Realizar un correcto estadiaje de las lesiones es vital para su pronóstico y tratamiento. Existen distintos métodos de clasificación para determinar la extensión de las quemaduras, los más empleados son:

 

Regla Palma de la Mano:

 

Se mide la palma de la mano del quemado, incluyendo los dedos de la mano juntos y esta medida se considera como el 1% de la superficie corporal. Se utiliza para lesiones mas pequeñas, se trata de una medida estimada que asegura un instrumento de evaluación rápida que sirve tanto para niños como adultos.

 

Regla de los 9 o de Wallace:

Consiste en asignar diferentes múltiplos de 9 a la superficie corporal del afectado; cuya totalidad conformaría el 100%. Existen distintas tablas modificadas según la edad del paciente, desde niños a adultos. No es una medida muy exacta, ya que en ocasiones y según donde esté localizada la quemadura es difícil aplicar esta regla, pero sí una de las más empleadas ya que se trata de un método rápido.

 

Tabla de land & Browder:

 

Se trata de una variación de la regla de los 9 pero utilizada en los niños; en la que se van variando las proporciones del % de superficie corporal quemada de sus distintas zonas anatómicas durante su crecimiento, siendo la cabeza mucho mayor y los miembros mucho más pequeños.

 

Para el cálculo de profundidad depende de la cantidad de calor transmitida al cuerpo tanto la temperatura del agente causante y la duración o tiempo de exposición en contacto con la piel; y está condicionada por el número de capas de piel, a más profundidad peor pronóstico.

 

La profundidad puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y durante ese tiempo, sobre todo si hay edema es difícil una valoración exacta. El diagnóstico se hace pinchando con una aguja para comprobar la sensibilidad dolorosa, aunque se recomienda una nueva valoración pasado este tiempo.

 

Quemadura de Primer Grado:

 

Son producidas por una fuente de calor de intensidad baja o por una exposición muy corta, pero de mayor intensidad. Este tipo de quemaduras se manifiestan con la aparición de eritema, dolor sobre todo al tacto y al roce, prurito y escozor. Cura en pocos días dejando una pigmentación temporal en la piel. El área afectada se vuelve blanca al presionarla.

 

Quemaduras de Segundo Grado:

 

Afecta a las dos primeras capas de la piel con una destrucción de la epidermis, produce una inflamación intensa por lo que son muy exudativas; la piel aparece húmeda, enrojecida y con edema, acompañada con mucho dolor. Puede formar una ampolla o flictena; al destruirse parte de la dermis pueden quedar dañados las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos. Las quemaduras de segundo grado a su vez se clasifican en superficiales o profundas; en las superficiales, se ve afectada la capa más superficial de dermis y la epidermis, son de apariencia húmeda, brillante y con ampollas. Se trata de una herida muy dolorosa en contacto con el aire, la limpieza, y al contrario que las profundas, el vello no se pierde al estirar de él.

 

Las quemaduras de segundo grado profundas afectan a los dos tercios más profundos de la dermis, la superficie tiene un aspecto pálido, húmedo, y su lecho es rosado o rojo con un exudado medio. La cicatrización en este tipo de heridas es más lenta o severa, ya que suele infectarse con facilidad y pueden llegar a profundizar.

 

Quemadura de Tercer Grado:

Aparecen como consecuencia de una larga exposición de tiempo a altas temperaturas. Produce un daño más profundo en la piel destruyendo toda la dermis, y extendiéndose hasta tejidos más profundos, anejos cutáneos y tejido subcutáneo; hay tumefacción y pérdida de capas de la piel, que queda seca y endurecida, perdiendo sensibilidad al tacto, por lo que la presencia de anestesia total es indicativa de este grado. Este tipo de quemaduras pueden estar producidas por fuego directo, una exposición prolongada a químicos, líquidos muy calientes y espesos, a la electricidad, tratamientos radioactivos o el contacto con un objeto candente.

 

Al estar destruidas todas las estructuras, no es posible la reepitelización ni la regeneración. Dejan siempre cicatriz y a veces requieren injertos cutáneos. Las cicatrices son retráctiles, irregulares y con partes atróficas que pueden dar lugar a origen a contracturas en las articulaciones.

 

Las quemaduras que afectan a zonas como manos, pies, genitales, periné, articulaciones, cara y cuello, así como las quemaduras circunferenciales, se clasificaron en el grupo de quemaduras graves sin tener en cuenta la extensión de las mismas. Estas quemaduras tienen implicaciones estéticas y funcionales que precisan tratamiento más especializado.

 

ABORDAJE

 

Los protocolos de actuación son guías creadas por y para profesionales con el fin de clarificar y establecer unas pautas de actuación consensuadas y con niveles de evidencia frente a un problema de salud determinado; en este caso en el abordaje de las quemaduras. A través de la revisión y de las guías de recomendación cada servicio hospitalario de cada Comunidad Autónoma determina las fases a seguir para tratar el problema. Si bien pueden discernir en cuanto a material empleado, los protocolos consultados coinciden en gran medida en algunos conceptos.

 

Todas ellas inician sus guías definiendo piel, quemadura; explicando la clasificación que puede utilizarse según extensión y profundidad y abordando el manejo tanto intra como extrahospitalario (Atención Primaria). Los diagnósticos y objetivos de enfermería también aparecen, así como algoritmos de actuación tanto en la actuación como en la derivación.

 

La valoración general del paciente se define como un proceso diagnóstico, multidimensional e interdisciplinar que tiene como finalidad contabilizar las capacidades y problemas biopsicosociales de la persona, con la intención de evaluar el estado de salud del mismo y establecer un plan integral para el tratamiento y su seguimiento a largo plazo. Debe incluir así mismo los aspectos psico-sociales, formas de afrontamiento y de adaptación, entorno de cuidados… identificando a la/s persona/s cuidadora/s y valorando conocimientos, habilidades, actitudes, medios materiales y apoyo social. Deberá determinar el estado general de salud y las posibles enfermedades concomitantes.

 

Establecer un correcto pronóstico inicial de las quemaduras es esencial para instaurar un tratamiento óptimo, evitando así complicaciones adicionales. En función del mismo, podremos decidir si el tratamiento es ambulatorio o debemos derivar al paciente a una unidad especializada.

 

Lo básico en un primer contacto con una quemadura es hacer un buen diagnóstico, porque si este no se hace correctamente, es muy difícil que podamos aplicar el tratamiento adecuado. Tenemos que conocer:

 

  • Temperatura: la piel tolera temperaturas hasta de 44º C sin ocasionar ningún daño si el tiempo de exposición es corto. Superada esta cifra, aparecen las primeras lesiones tisulares. Una temperatura entre 45-50ºC C puede producir una pequeña quemadura, pero si sobrepasa los 51ºC la lesión es tan rápida, que en poco tiempo puede destruir la epidermis; y por cada grado que sube la temperatura se duplica la velocidad de destrucción celular y por encima de los 70ºC la destrucción de la piel es total con una exposición brevísima a la fuente de calor.
  • Concentración del agente agresor: no es lo mismo una quemadura con agua que con aceite, ya que el segundo alcanza temperaturas mucho más altas por ser más espeso, el calor permanece en la piel durante un periodo de tiempo más prolongado, el daño será mayor ya que tarda más en enfriarse.
  • Tiempo de contacto con la piel: para el desarrollo o la aparición de una quemadura. Al producirse la lesión, el calor se mantiene en la piel, aunque esta se haya separado de la fuente de contacto, por ello es necesario enfriar siempre la quemadura. 3

 

Para hacer un diagnóstico correcto debe examinarse al paciente y localizar la zona afectada, comprobar la extensión, la profundidad y la localización. Interrogatorio sobre la hora del accidente, tipo de agente y si se ha realizado alguna cura básica previa.

 

Una vez obtenido los datos, el siguiente paso es valorar la quemadura locamente mediante:

 

  • Extensión o superficie total quemada, que determinará la gravedad
  • Profundidad, que determinará la evolución
  • Localización, que determinará el pronóstico
  • Agente causante, que determinará el manejo y tratamiento de la quemadura

 

Si a estos parámetros se les suman los antecedentes patológicos previos, el resultado es una patología importante que debe ser tratada como tal.

 

Existen dos escenarios en la actuación del paciente quemado. El primero; el propio lugar donde se ha producido, allí debe aplicarse los primeros auxilios e iniciar de inmediato el tratamiento de reanimación o hidratación, estos cuidados deben aplicarse con rapidez y eficiencia.

 

La primera medida a realizar es interrumpir si es posible el agente causal, manteniendo siempre la seguridad. En las quemaduras térmicas aplicar agua fría (nunca hielo) durante al menos 5 minutos, la retirada de la ropa se debe realizar lo antes posible, pero la adherida se debe retirar tras el ingreso (limpieza y desbridamiento de las lesiones). Las químicas por ácidos precisan lavar al menos media hora.

 

Las medidas a aplicar en el lugar del accidente por parte del personal sanitario son:7

 

  1. Detener el proceso inductor de la quemadura.
  2. Remover las prendas de vestir y anillos.
  3. Ofrecer los primeros auxilios básicos, asegurar vía aérea, respiración y ventilación. Frecuencia cardiaca y pulso.
  4. Canalizar una vía venosa y administrar 500 cc de Ringer Lactato a chorro.
  5. Irrigar la zona quemada con abundante agua fría pero no helada, para calmar el dolor y el calor
  6. Cubrir con sábanas o ropas limpias.
  7. Traslado a sala de urgencias.

 

El segundo escenario se trataría de la propia sala de urgencias, allí debe conocerse mediante entrevista la historia clínica completa; para conocer cuándo se produjo (la hora exacta) el agente causal, etc. Una correcta y adecuada anamnesis que engloba la totalidad de la urgencia permitirán establecer un correcto tratamiento.

 

Cuidados de enfermería y tratamiento local de áreas quemadas:3

 

  • Cortar la ropa.
  • Retirar anillos, pulseras, reloj, zapatos, cinturón…
  • Prevención antitetánica.
  • Analgesia previa a la cura.
  • Mantener en posición elevada los miembros quemados, lo que evitará el edema y favorecerá su reabsorción y permitirá mantener la circulación periférica de las áreas comprometidas por las quemaduras.
  • Limpieza suave de las áreas quemadas con ducha a modo de arrastre y solución jabonosa antiséptica. Puede usarse agua del grifo potable, agua destilada o suero salino evitando que esté muy fría ya que incrementa la profundidad de la lesión y aumenta el dolor.
  • Apertura y recorte flictenas o ampollas, y retirar posterior a punta de tijera de todos los esfacelos y restos de piel que hubiera.
  • Eliminar el vello cortándolo con tijeras.
  • Ocluir el área lesionada mediante colocación de gasas impregnadas con el agente tópico y farmacológico elegido.
  • Cubrir la zona lesionada con un vendaje, en posición funcional.

 

Evaluación Primaria (ABCD):

 

  • Vía aérea: Evaluar si existe compromiso de la vía aérea o respiratorio. La exposición directa al calor produce generalmente lesión de la vía aérea superior (edema o laceración de la mucosa); el humo origina traqueo bronquitis y neumonitis debido a las partículas en combustión incompleta. Debemos sospechar lesión por inhalación en caso de fuego en espacios cerrados, hollín en las fosas nasales, boca o en el esputo, pelo facial o nasal chamuscado, quemadura en la cara, lengua, faringe, cuello, quemaduras circunferenciales del tórax y si existe estridor, ronquera o sibilancias. Inmovilización cervical si se sospecha lesión cervical.
  • Ventilación: Oxigenoterapia a la mayor concentración posible, fundamental en inhalaciones de monóxido de carbono. Preparar intubación, traqueotomía y ventilación mecánica.
  • Circulación: Monitorización mediante ECG, hemodinámica, temperatura, diuresis, pH y gases, hematocrito, electrolitos, osmolaridad, proteínas, glucemia, BUN, creatinina, balance de líquidos, peso y radiografía de tórax o cateterización de dos vías venosas, preferiblemente periféricas y/o central por vía percutánea si no es posible; en niños menores de cinco años valorar la vía intraósea. La inserción del catéter se hará en la zona menos quemada. Tras canalización de la vía se inicia la reposición de volumen.
  • Situación neurológica: valorar el nivel de consciencia. La hipoxia o la hipovolemia pueden producir irritabilidad. 1

 

Los aspectos importantes que muchos de los artículos y guías para el cuidado consultados coinciden en que las quemaduras deben manipularse con máximas medidas de asepsia, no se ha de utilizar ningún tipo antiséptico o colorante que pueda enmascarar el aspecto real de la quemadura. Ante cualquier duda frente al manejo o cuidado de la quemadura, debe consultarse o derivar el caso a un centro especializado.

 

Los niveles de evidencia aclaran que no se recomienda el empleo de antibióticos a nivel profiláctico, ya que no existe evidencia científica que mejore el pronóstico.

 

Es necesario valorar el estado vacunal del paciente para administrar el toxoide antitetánico independientemente de la gravedad de las lesiones.

 

La reposición de líquidos por vía parenteral puede hacerse mediante el uso de cristaloides como el Ringer Lactato o bien con coloides como serían los expansores plasmáticos; los primeros son los más empleados en este tipo de urgencias. La Regla de Parkland es la más utilizada para la reposición de líquidos en este tipo de pacientes. A través del peso del paciente y de la superficie corporal quemada se establece un volumen total de infusión a repartir en las primeras 24 horas; en las primeras 8 se administra el 50% del volumen total y el resto en las siguientes 16h siempre dependiendo del volumen de diuresis. Es importante resaltar que para una adecuada reposición de líquidos se deben tener presentes los siguientes puntos: en el cálculo del porcentaje de superficie corporal quemada, no se deben incluir las áreas con quemaduras de primer grado. El primer período de hidratación se cuenta desde la hora de la quemadura. La diuresis horaria es el parámetro clínico ideal para controlar la hidratación 7

 

La monitorización del paciente las primeras 24 horas mediante la medición de nivel de conciencia, frecuencia cardiaca y respiratorio, tensión arterial, saturación de oxígeno, temperatura, peso y diuresis permitirá controlar la evolución. Además, el control bioquímico mediante análisis de sangre para determinar valor hematocrito por punción capilar, hemograma, analítica de orina con osmolaridad, ionograma, gases arteriales, BUN, creatinina, proteinograma. Los Rayos X de tórax y estudio cuantitativo bacteriológico de las zonas quemadas, mediante biopsia y cultivo de los orificios naturales (garganta, oídos y fosas nasales) y la medición de los niveles del Lactato Sérico es importante; ya que es marcador de procesos inflamatorios y se considera un predictor de morbi-mortalidad.

 

Puede también colocarse una sonda nasogástrica y vesical. El control horario de la eliminación urinaria es el método más seguro y eficiente para evaluar la hidratación del paciente quemado. Es importante eliminar el contenido inicial de la vejiga, a la hora de la llegada del paciente a la sala de urgencias. Prevenir la dilatación del estómago y la aparición de Úlcera de Curling, un tipo de úlcera producida por estrés del paciente quemado.

 

Para el manejo local de la quemadura; en el abordaje de la cura (retirar vendaje previo, limpieza, manipulación, tratamiento, colocación de apósitos…) puede emplearse analgesia previa para reducir el nivel de estrés y padecimiento del paciente.

 

En Atención Primaria debe valorarse siempre la quemadura pasadas las primeras 24 horas, con el fin de ver la evolución, observar complicaciones como podría ser la infección o empeoramiento, valorar el vendaje y apósito para obtener información del paciente y establecer así un plan de curas adecuado.

 

La llamada cura en ambiente húmedo es la técnica que se emplea actualmente en todas las comunidades autónomas, esta consiste en el uso, tras la limpieza exhaustiva mediante suero fisiológico o agua de la herida, de productos de tipo tópico como pomadas y apósitos. Son productos ampliamente utilizados, aunque poco conocidos por muchos profesionales, ya que, en la gran mayoría de casos, aunque su comunidad autónoma disponga de un amplio arsenal de estos recursos, los profesionales terminan utilizando las mismas cremas, como la sulfadiazina argéntica, que actualmente no es tan recomendada como lo era con anterioridad. Frente al gran arsenal de apósitos existentes en el mercado, guías clínicas como la de SERGAS explican claramente características e indicaciones de éstos.

 

El uso del tratamiento tópico tiene como principal objetivo limitar el crecimiento de los microorganismos que colonizan la quemadura, evitando posibles infecciones y favoreciendo la epitelización. La utilización de apósitos o pomadas dependerá de:

 

  • Las características de cada quemadura en cuanto a extensión, profundidad, localización y mecanismo de producción.
  • Riesgo inherente de infección en el paciente quemado.
  • Proceso evolutivo que presente la quemadura.
  • Adaptabilidad a la zona quemada.
  • Necesidad de higiene y curas frecuentes.
  • Disponibilidad de material.

 

Las pomadas tópicas que existen en el mercado son la sulfadiazina argéntica: útil en quemaduras de segundo grado y tercero, cuando no se dispone de otros materiales o la orografía de la quemadura así lo requiere. La sulfadiazina argéntica con nitrato de cerio se utiliza en quemaduras de tercer grado ya que el cerio permite una gran penetración en la escara. La colagenasa elimina el tejido desvitalizado. Si no hay exudado se debe aportar hidrogel para potenciar su acción. Y las cremas hidratantes que servirán para recuperar y mantener la piel, así como para evitar el picor.

 

Se recomienda el desbridamiento de las ampollas asociadas a quemaduras de grosor medio en base a la disminución de infecciones y de complicaciones en la herida; basándose en puntos clave como: acción curativa, infección, resultado funcional y estético, comodidad de la persona, facilidad para las curas/cambios de apósitos o pomadas y eficacia económica. Estas ampollas presentan una mayor probabilidad de riesgo de ruptura.

 

Las últimas revisiones de estudios demuestran que las ampollas o flictenas con un diámetro menor a 6 mm deben mantenerse íntegras excepto si interfieren con el movimiento y son molestas para el paciente.

 

La infección de la quemadura es la complicación más importante y más frecuente4, pasadas las primeras 48 horas puede producirse una colonización de la herida que hasta el momento era estéril. La contaminación se produce en las primeras 72 horas, generalmente producida por gérmenes gram positivos, aunque existen otros factores que favorecen la infección como serían los vendajes mal aplicados, las curas mal hechas, productos inadecuados y los cuidados del propio paciente sobre la herida, como la escasa higiene o en la falta de asepsia por parte del personal sanitario a la hora de realizar la cura. El riesgo aumenta considerablemente en función de la superficie quemada, la edad del paciente, la profundidad y la exudación de la herida.

 

Los antibióticos como profilaxis están contraindicados, porque aumentan el riesgo de infección debido a microorganismos resistentes. Para la infección ya instaurada las guías recomiendan el uso de sulfadiazina de plata como agente tópico y eliminar mediante desbridamiento el tejido desvitalizado. Debe también establecerse un plan de curas diario, con la máxima asepsia; limpieza profunda de la herida con suero fisiológico tibio a temperatura ambiente o Polihexamida en solución o gel, ya que es un potente descontaminante.

 

Siempre que sea posible dejar las ampollas intactas para reducir el riesgo de infección considerar la posibilidad de aspirar en condiciones de esterilidad las ampollas grandes y aquellas que puedan romperse (muy tensas) o se encuentren en una zona incómoda, que impida la movilización o que dificulte el mantener una posición anatómica.

 

Cubrir la herida con un apósito no adherente como gasa de parafina o de silicona, película de poliuretano o apósito de hidrocoloide. Aplicar un apósito secundario absorbente no fibroso como fijación del apósito primario, y asegurarlo bien con un ligero vendaje o gasa tubular.

 

En las quemaduras químicas debe utilizarse el equipo de protección adecuado. Si es posible, determinar la sustancia química causante, retirar la ropa cortándola para evitar el contacto con tejidos sanos. Si el químico implicado está en una forma seca cepillar la sustancia química de la piel, e irrigar copiosamente la quemadura con agua a baja presión por un periodo de tiempo de entre 30 a 60 minutos. Debe detenerse la irrigación de forma inmediata, en caso de que la temperatura corporal del paciente sea igual o inferior a 35ºC. No tratar de neutralizar las sustancias químicas. La reacción exotérmica que provocan genera calor y puede agravar la lesión inicial, además de retrasar la retirada del agente. En caso de que la quemadura haya sido producida por alquitrán, no intentar retirarlo. En primer lugar, debe ser enfriado para liberar el calor retenido, y después debe ser retirado con ayuda de emulsionantes. Si la quemadura es por sodio, potasio, litio metálico o magnesio está contraindicado el lavado con agua ya que la reacción química podría empeorar la quemadura. En estas situaciones, el área debe ser cubierta con aceite mineral, y el producto se retirará con ayuda de unas pinzas

 

Las quemaduras en los ojos requieren de una copiosa irrigación continua, preferiblemente a través de una bolsa/botella de suero intravenoso de cloruro sódico al 0,9% conectada a un sistema de infusión. El procedimiento requiere dar la vuelta al párpado superior y tirar hacia abajo del fondo de saco, o el uso de un espéculo de ojo para que este permanezca abierto durante la irrigación.

 

A la hora de elegir un apósito, el primario debe mantener el nivel óptimo de humedad, con un nivel correcto de absorción de la humedad y promover la cicatrización de la herida.

 

Considerar el dolor y el trauma de la retirada del apósito. Tener en cuenta la utilización de apósitos de larga permanencia, al objetivo de prevenir el trauma en la retirada del apósito. A su vez el apósito seleccionado debe proteger contra la colonización del lecho de la herida.

 

Una vez curada la zona lesionada, esta debe hidratarse y ha de aplicarse sobre ella sustancias tipo cremas, emulsiones o geles que evitan la sequedad de la piel; además de proteger las áreas del sol al menos durante dos años. Se recomienda que los pacientes con quemaduras usen prendas de presión durante aproximadamente 23 horas al día, durante aproximadamente 6 a 24 meses después del cierre de la herida hasta que la cicatriz ya no esté activa. El tratamiento de las cicatrices con gel o láminas de silicona aplicada diariamente durante mínimo 3 meses produce una mejoría clínica de las cicatrices, especialmente en pacientes con alto riesgo de cicatrización patológica. Además, ha demostrado disminuir el prurito post-quemadura9.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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