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Actuación enfermera ante una crisis convulsiva. Plan de cuidados de enfermería.

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7 agosto 2021

AUTORES

  1. Silvia Pozuelo Sánchez. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  2. Juan Castiella Val. Enfermero en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  3. Laura Pallarés Villar. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  4. Javier Ruiz Garrido. Enfermero en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  5. Jesús Hidalgo Soria. Enfermero en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Las convulsiones se caracterizan por movimientos involuntarios que se pueden presentar de forma mantenida (tónica) o de forma interrumpida (clónica). Se produce por una alteración neuronal en el funcionamiento encefálico. Se trata de una situación de emergencia en la que se produce una alteración neuronal que da lugar a un cambio del comportamiento de manera brusca e involuntaria. Las crisis convulsivas tienen diferente etiología, no todas son debidas a la enfermedad de la epilepsia, pueden ser secundarias a infecciones, a consumo de sustancias tóxicas o a alteraciones del equilibrio ácido-base.

En este trabajo se desarrolla un plan de cuidados enfermero para un varón de 19 años que acude a puerta de urgencias por malestar general y presenta una crisis convulsiva. Se utiliza la metodología NANDA, NIC y NOC previa a la valoración enfermera de las necesidades de Virginia Henderson.

 

PALABRAS CLAVE

Convulsión, enfermería, NANDA, NIC y NOC.

 

ABSTRACT

Seizures are characterized by involuntary movements that can occur in a sustained (tonic) or interrupted (clonic) way. It is produced by a neuronal alteration in brain function. It is an emergency situation in which a neuronal alteration occurs that results in a sudden and involuntary change in behavior. Seizures have different etiology, not all of them are due to epilepsy disease, they can be secondary to infections, consumption of toxic substances or alterations in the acid-base balance.

In this work, a nursing care plan is developed for a 19-year-old man who comes to the emergency room due to general discomfort and presents a seizure. The NANDA, NIC and NOC methodology is used prior to the nursing assessment of Virginia Henderson’s needs.

 

KEY WORDS

Seizure, nursing, NANDA, NIC and NOC.

 

INTRODUCCIÓN

Las convulsiones se caracterizan por movimientos involuntarios que se pueden presentar de forma mantenida (tónica) o de forma interrumpida (clónica). Se produce por una alteración neuronal en el funcionamiento encefálico.

Cuando esta descarga neuronal se produce en una zona hemisférica localizada se conoce como crisis focal (parcial). En el caso de ser bihemisférica, se habla de crisis epiléptica generalizada.

La crisis convulsiva se trata de una situación de emergencia en la que se produce una alteración neuronal que da lugar a un cambio del comportamiento de manera brusca e involuntaria.1 Puede manifestarse con una clínica diferente como alteración del nivel de consciencia, o manifestaciones sensitivas o motoras. 2

Las crisis convulsivas tienen diferente etiología, no todas son debidas a la enfermedad de la epilepsia, pueden ser secundarias a infecciones, a consumo de sustancias tóxicas o alteraciones del equilibrio ácido-base3. De ahí, la importancia de una adecuada valoración y anamnesis para actuar sobre la causa y solucionar el problema.

 

Clasificación de las crisis epilépticas:

  • Según la presencia de signos motores:
  • Focales: limitadas a un solo hemisferio. Son crisis parciales.
  • Generalizadas: afectan a los dos hemisferios.
  • De inicio desconocido: no se pueden clasificar en ninguna de forma clara
  • Focales con evolución a una crisis tónico-clónica
  • Según afectación de la conciencia:
  • Con nivel de conciencia preservado, anteriormente se conocía como simple
  • Con nivel de conciencia alterado, anteriormente conocida como crisis compleja.

 

Cuando esta crisis convulsiva se prolonga en el tiempo (más de 30 minutos) o se repite sucesivamente en un intervalo de tiempo corto sin recuperación completa entre una y otra, hablamos de estatus epiléptico. Se trata de una condición neurológica muy grave, asociada a unos índices de morbi-mortalidad elevados.4,5

En los pacientes epilépticos, la causa más frecuente de estatus epiléptico es el incumplimiento o ajuste de la medicación antiepiléptica. En el caso de los pacientes no diagnosticados de epilepsia, la causa más frecuente suelen ser las lesiones tóxicas, traumáticas o metabólicas. 6

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Breve descripción del caso

Varón de 19 años que acude a puerta de urgencias por malestar general, cefalea y náuseas. Según el paciente, ha empezado a sentirse mal hace una hora, “nunca me he encontrado así, me siento raro”. No hay antecedente de interés. NAM. Tras ser triado, el paciente es acompañado a la sala de espera y a los 20 minutos el paciente presenta una crisis convulsiva tónico clónica de aproximadamente 45 segundos. Es trasladado al box de vitales y en paso de una camilla a otra repite crisis convulsiva de unos 90 segundos.

 

Exploración y pruebas complementarias.

Durante la segunda crisis ocurrida en el box de vital, se administraron 5 mg de midazolam intranasal, ante la imposibilidad de acceso venoso por la intensidad de los movimientos. Una vez que ha cedido la crisis, se canaliza VVP, se realiza extracción de sangre y monitorización cardíaca. Aunque hemodinámicamente estable, el paciente se encuentra en estado confusional post-crítico. Tensión Arterial 154/91 mmHg; FC:73 lpm; Sat 02: 94% con gafas a 2 lpm y Temperatura: 37,2ºC.

 

Evolución.

Transcurridos 10 minutos, el paciente repite la crisis convulsiva, se administran 10 mg de diazepam intravenoso, con una segunda dosis de repetición tras la no cesión de la crisis convulsiva. Se administra de forma simultánea, levetiracetam intravenoso. Se solicita una RM craneal urgente y se avisa a neurología de guardia. En el traslado al TAC el paciente presenta de nuevo una crisis y se procede a la intubación del paciente para inducir un coma terapéutico con midazolam. Se solicita el ingreso a UCI y la realización de un EEG por parte de neurología. Transcurridos 70 minutos desde su ingreso en urgencias y tras la estabilización hemodinámica del paciente, éste es trasladado a UCI.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

A pesar de ser 14 necesidades, en un primer momento, y dada la inestabilidad del paciente, la actuación enfermera en urgencias se limitó a la valoración de las 3 siguientes necesidades.

  1. Respiración y circulación. El paciente presenta un compromiso real de la vía aérea y por consiguiente un riesgo de déficit de oxígeno a nivel circulatorio. Una vez intubado el paciente, la necesidad de respiración será completamente reemplazada por el respirador.
  2. Temperatura corporal: normotérmico
  3. Seguridad. El paciente se encontraba consciente y orientado a la llegada. Posteriormente, y tras la primera crisis, se produjo una reducción progresiva de su estado de conciencia. El paciente es inducido a un coma terapéutico, por lo que esta necesidad está cubierta por el personal sanitario responsable de su cuidado, al igual que el resto de las necesidades durante al menos las 24 horas siguientes.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC:

En este caso clínico, los diagnósticos principales que se estipularon fueron:

  1. Deterioro del intercambio gaseoso (00030)7

Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar relacionado con el desequilibrio ventilación-perfusión y manifestado por somnolencia, hipoxia y alteración del nivel de conciencia.

  • NOC:
  • Estado respiratorio: intercambio gaseoso.8
  • Indicadores:
  • Equilibrio entre ventilación y perfusión.
  • PaO2 dentro de los límites de la normalidad.
  • Pa02 dentro de los límites de la normalidad.
  • Sat 02 dentro de los valores normales.
  • Estado respiratorio ventilación.8
  • Indicadores:
  • Ritmo respiratorio normal.
  • Frecuencia respiratoria dentro de los límites normales.
  • NIC:
  • Oxigenoterapia.9
  • Actividades:
  • Administrar oxígeno suplementario.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia mediante pulsioximetría o gasometría arterial si precisa.
  • Monitorización respiratoria:9
  • Actividades:
  • Vigilar la frecuencia respiratoria, el ritmo, la profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Observar si existe trabajo respiratorio.
  • Manejo de las vías aéreas.9
  • Actividades:
  • Mantener vía aérea abierta mediante la posición frente- mentón.
  • Aislar vía aérea si precisa.
  • Aspirar las secreciones del paciente para mantener su vida aérea permeable.

 

2. Riesgo de perfusión cerebral ineficaz (00201)7

Riesgo de disminución de la circulación tisular cerebral relacionado con el deterioro del intercambio gaseoso y la hipoxemia.

  • NOC
  • Estado de los signos vitales.8
  • Indicadores:
  • Frecuencia cardíaca.
  • Frecuencia respiratoria.
  • Presión arterial.
  • Saturación de 02.
  • Temperatura corporal.
  • Estado neurológico.8
  • Indicadores:
  • Conciencia.
  • Reactividad pupilar.
  • Ausencia de estado comicial.
  • NIC:
  • Vigilancia.9
  • Actividades:
  • Monitorización cardíaca continua.
  • Comprobación de los parámetros respiratorios del respirador.
  • Mejora de la perfusión cerebral.9
  • Actividades:
  • Mantener al paciente hemodinámicamente estable.
  • Controlar niveles de Pa02 en sangre.
  • Administración de medicación.9
  • Actividades:
  • Administración de medicación según pauta médica.
  • Seguir los 5 principios básicos de la correcta administración de medicamentos.
  • Registrar correctamente la administración de medicación.

 

3. Riesgo de infección (0004) 7

Aumento del riesgo de ser invadido por un microorganismo patógeno relacionado con procedimientos invasivos.

  • NOC:
  • Estado infeccioso.8
  • Indicadores:
  • Fiebre.
  • Flebitis por catéter venoso.
  • Infección respiratoria por intubación orotraqueal.
  • NIC:
  • Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. 9
  • Actividades:
  • Manipular de forma aséptica los dispositivos.
  • Realizar la IOT de forma estéril.
  • Mantener la esterilidad del circuito respiratorio.
  • Mantenimiento de dispositivos de acceso intravenosos.9
  • Actividades:
  • Evaluar al aparición de síntomas y signos de infección local o sistémica (rojez, tumefacción, fiebre).
  • Observar si hay signos de oclusión.
  • Aplicar los protocolos de heparinización.
  • Cambiar los sistemas de medicación según protocolo.

 

CONCLUSIÓN

Las crisis epilépticas presentan una incidencia elevada en los servicios de urgencias, a pesar de ello, la literatura muestra una gran variabilidad a la hora de atender este motivo de consulta. Es cierto que esta variabilidad queda reflejada principalmente en el uso de una benzodiazepina u otra o, en la utilización del fármaco antiepiléptico utilizado como segunda línea 10,11.

 

No obstante, a la hora de atender una crisis convulsiva en el servicio de urgencias, los protocolos de actuación, de una u otra manera van encaminados a la evaluación y resolución del ABCDE (vía aérea, ventilación, circulación, estado neurológico y exposición). Prima la estabilización inicial del paciente, intentando realizar una valoración inicial lo más exhaustiva posible para poder actuar sobre la causa lo antes posible.

 

A pesar de que las crisis convulsivas suelen controlarse con facilidad en los servicios de urgencias, cuando la situación pasa a convertirse en estatus epiléptico, la mitad de los casos no se controla en las dos primeras horas. 5

 

En este caso, la causa aparente es neurológica, pero sin resolver la vía aérea en un primer momento, el paciente hubiera fallecido. De ahí que los primeros cuidados enfermeros estén centrados en la estabilización del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Perales Fraile I, Moya Mi MS. Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en adultos. Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2005. 17: 83-89. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/descargar/actuacion-en-urgencias-ante-una-crisis-convulsiva-en-adultos/
  2. León Ruiz M, et al. Guía para el manejo de las crisis epilépticas en cuidados paliativos: propuesta de un modelo actualizado de práctica clínica basado en una revisión sistemática de la literatura. Neurología. 2019; 34(3): 165—197.
  3. Fernández Herranz J, Castuera Gil A. I, Díez Romero P, Fernández Cardona M. Protocolo terapéutico de las crisis epilépticas en Urgencias. Medicine 2016. 11 (89): 5352-5355. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5266033
  4. Trinka E, et al. A definition and classification of status epilepticus. Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015. 56(10):1515–23. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26336950
  5. De la Morena Vicente M.A, et al. Estudio observacional multicéntrico retrospectivo sobre el manejo clínico y terapéutico de los diferentes tipos de estatus epiléptico en la práctica clínica. Neurología. 2017; 32 (5):284-289. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6032113
  6. Corral Ansaa L, Herrero Meseguera J I, Falip Centellasby M, Aiguabella Macau M. Estatus epiléptico. Puesta al día en medicina intensiva: neurointensivismo. 2008; 32 (4): 174-182. Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-estatus-epileptico-articulo-S0210569108709355#:~:text=El%20estatus%20epil%C3%A9ptico%20es%20una,primeros%20minutos%20hasta%20su%20resoluci%C3%B3n.
  7. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  8. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  9. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  10. García Morales I, et al. Documento de consenso para el tratamiento agudo de pacientes con crisis epilépticas en urgencias. Código crisis. Disponible en: https://www.seepnet.es/sites/default/files/novedades/Crisis%20epileptica%20Irene%20ok.pdf
  11. Navarro V, Dagron C, Elie C, Lamhaut L, Demeret S, Urien S, et al. Prehospital treatment with levetiracetam plus clonazepam or placebo plus clonazepam in status epilepticus (SAMUKeppra): a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Neurol [Internet]. 2016. 15(1):47–55. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1474442215002963