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Actuación de los profesionales sanitarios ante una crisis convulsiva en el servicio de urgencias. Revisión bibliográfica.

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7 agosto 2021

AUTORES

  1. Silvia Pozuelo Sánchez. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  2. Laura Pallarés Villar. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  3. Juan Castiella Val. Enfermero en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  4. Jesús Hidalgo Soria. Enfermero en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
  5. Javier Ruiz Garrido. Enfermero en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

La crisis epiléptica (CE) es un conjunto de alteraciones del comportamiento que se presentan en el paciente de forma brusca, inesperada e incontrolable, y que se producen debido a una actividad neuronal anormal. Se trata de una situación de alarma que supone, según las OMS, hasta el 1% de las consultas en urgencias.

El objetivo general de este estudio ha sido: describir la evidencia científica actual sobre la actuación de los profesionales sanitarios ante una crisis convulsiva en el paciente adulto en el servicio de urgencias.

Para la realización de este estudio se ha llevado a cabo la búsqueda literaria en las siguientes bases de datos: Cuiden, Cochrane, Dialnet, Scielo, Lilacs, IBECS, PubMed, Cuidatge, Cinahl. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión se obtuvieron 16 artículos para su completo análisis.

Los estudios publicados coinciden en la utilización de BZD en el tratamiento inicial de una crisis convulsiva. En el ámbito extrahospitalario, se utiliza muy comúnmente el MDZ intranasal e intramuscular, seguido del diazepam rectal. La mayoría de las guías aconsejan el uso de benzodiacepinas (lorazepam o diazepam) por vía intravenosa. En el caso de no obtención de vía intravenosa, el MDZ es igual de efectivo que el diazepam intravenoso, además el MDZ bucal es superior al DZP rectal. Además el MDZ intramuscular es similar al lorazepam intravenoso.

 

PALABRAS CLAVE

convulsión, urgencias, adulto y tratamiento.

 

ABSTRACT

The epileptic seizure is a set of behavioral alterations that occur in the patient in a sudden, unexpected and uncontrollable way, and that occur due to abnormal neuronal activity. It is an alarm situation that, according to the WHO, represents up to 1% of emergency room consultations.

The general objective of this study was: to describe the current scientific evidence on the performance of health professionals in the event of a seizure in adult patients in the emergency department.

To carry out this study, a literary search was carried out in the following databases: Cuiden, Cochrane, Dialnet, Scielo, Lilacs, IBECS, PubMed, Cuidatge, Cinahl. After applying the inclusion and exclusion criteria, 16 articles were obtained for complete analysis.

Published studies agree on the use of benzodiazepines in the initial treatment of a seizure. In the community setting, intranasal and intramuscular MDZ is very commonly used, followed by rectal diazepam. Most guidelines advise the use of intravenous benzodiazepines (lorazepam or diazepam). In the case of not obtaining an intravenous route, MDZ is just as effective as intravenous diazepam, and oral MDZ is superior to rectal DZP. Furthermore, intramuscular MDZ is similar to intravenous lorazepam.

 

KEY WORDS

Seizure, emergencies, adult and treatment.

 

INTRODUCCIÓN

La crisis epiléptica (CE) es un conjunto de alteraciones del comportamiento que se presentan en el paciente de forma brusca, inesperada e incontrolable, y que se producen debido a una actividad neuronal anormal.1 Esta alteración neuronal suele desencadenarse debido a un factor externo precipitante o a la propia enfermedad epiléptica. No todas las crisis van a necesitar un tratamiento a largo plazo, puesto que puede tratarse de una situación puntual y única, pero su actuación durante la fase aguda es crucial para la vida del paciente.2

Como se ha mencionado anteriormente, las crisis convulsivas son multicausales, no todas se deben a la epilepsia. Pueden ser secundarias a infecciones, consumo de sustancias tóxicas, alteraciones hidroelectrolíticas o alteraciones cardíacas entre otras. Por ello es de suma importancia la anamnesis y exploración física, así como los datos obtenidos por los observantes externos durante la crisis, para el diagnóstico diferencial.3

La CE es una de las urgencias neurológicas más frecuentes 4,5 y, puesto que se trata de una situación que conlleva una alta morbilidad, el diagnóstico y tratamiento en Urgencias es fundamental para el pronóstico favorable del paciente. Se trata de una situación de alarma que supone, según las OMS, hasta el 1% de las consultas en urgencias. Al igual que en el Código ICTUS, en las CE “el tiempo el cerebro” y por tanto se resalta la importancia de una correcta actuación en los servicios de urgencias extra e intrahospitalarios.5

A pesar de tratarse de un motivo de consulta frecuente en urgencias, existen evidencias de la falta de consenso en el manejo y tratamiento de las CE en este escenario.6

 

OBJETIVOS

GENERAL:

Describir la evidencia científica actual sobre la actuación de los profesionales sanitarios ante una crisis convulsiva en el paciente adulto en el servicio de urgencias.

ESPECÍFICOS:

Conocer los fármacos más utilizados por los profesionales de urgencias durante la crisis convulsiva.

Presentar las principales recomendación para la atención de un paciente con una crisis convulsiva en el servicio de urgencias.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de este estudio se ha llevado a cabo la búsqueda literaria en las siguientes bases de datos: Cuiden, Cochrane, Dialnet, Scielo, Lilacs, IBECS, PubMed, Cuidatge, Cinahl. Se han utilizado también otras fuentes bibliográficas como la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias (SEMES), el Grupo de Epilepsia de la Sociedad Española de Neurología (SEN) y la Sociedad Española de Epilepsia (SEEP).

Como Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) se han utilizado: convulsión/seizures; adulto/adult; urgencias/emergency; tratamiento/treatment; pediatría/pediatrics . Como operadores booleanos se han utilizado AND y NOT.

 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

-Publicaciones en castellano, inglés y portugués.

– Accesibilidad al texto completo.

– Año de publicación: a partir de 2016.

– Título/resumen relacionado con la asistencia médica en urgencias.

-Paciente adulto.

 

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

-Publicaciones en idioma distinto al castellano, inglés o portugués.

-Publicaciones relacionadas con el paciente pediátrico o neonatal.

-Publicaciones con una antigüedad superior a 5 años.

-Publicaciones relacionadas con el tratamiento crónico de la epilepsia.

Tras aplicar los criterios de búsqueda descritos junto a los criterios de inclusión/exclusión se obtuvieron 29 artículos potenciales, de los cuales 6 fueron desechados porque estaban duplicados, 3 fueron eliminados por ser documentos de consenso y manual de práctica clínica, quedando finalmente 20 artículos para llevar la lectura crítica completa. De los 20, 1 fue eliminado por contener información sobre prevalencia, incidencia y factores causales, pero no sobre la actuación. Otro de los estudios, caso clínico en paciente con VIH, fue eliminado por no contener información sobre el tratamiento durante el episodio convulsivo. Otro estudio fue eliminado por no contener información sobre la crisis convulsiva, solo la epilepsia. Otro resultó ser una carta al editor en la que se describe la incidencia de CE en urgencias.

 

RESULTADOS

Las crisis convulsivas son motivos de consulta muy frecuentes en el servicio de urgencias. En el manejo de esta situación es imprescindible realizar una adecuada anamnesis, examen físico y exploración neurológica. Además de la actuación inicial realizada sobre el paciente, en algunas ocasiones se requieren pruebas complementarias como el electrocardiograma (EEG), una prueba utilizada principalmente para el diagnóstico de la epilepsia.

El uso de EEG en el servicio de urgencias es limitado y no aporta demasiada información para el manejo de la convulsión en urgencias. No obstante, un estudio retrospectivo realizado durante 2015-2016 concluyó que la realización de un EEG precoz puede ser una herramienta útil en la toma de decisiones terapéuticas desde puerta de urgencias, y no sólo limitar su uso a la función diagnóstica.7

 

Como ya se ha mencionado anteriormente, las benzodiazepinas, son los fármacos de elección para tratar la primera crisis convulsiva. El midazolam intravenoso es uno de los más utilizados, pero no siempre puede canalizar una vía en los primeros minutos de la convulsión, por lo que se está utilizando el midazolam intranasal, cuya principal ventaja se centra en el rápido inicio de acción y en la facilidad de administración. No obstante, existen países donde esta vía de administración no ha sido autorizada para su uso en adultos. En el caso de no disponer de vía venosa, también se utiliza el diazepam rectal y en existe datos de su administración intranasal.8

Durante mucho tiempo se ha usado el diazepam rectal como primer fármaco en una crisis convulsiva en ausencia de vía intravenosa. En los últimos tiempos la tendencia está dirigida hacia la administración de benzodiazepinas intranasales, considerando esta vía como atractiva y segura en comparación con la vía rectal, sublingual y bucal.

La vía intranasal presenta ventajas tales como: una superficie de absorción grande, el inicio de acción rápido, el mecanismo de acción es equivalente a la vía intravenosa y es indoloro para el paciente. Además su uso intranasal presenta menos variabilidad farmacocinética que su uso rectal. 9

 

A pesar de la variabilidad literaria, existe un consenso en el que, ante una situación de urgencia como una crisis convulsiva de cualquier tipo, las medidas diagnósticas y terapéuticas deben implementarse en el menor tiempo posible

Según una revisión sistemática realizada en 2019, al igual que existe el uso habitual de las benzodiazepinas para el tratamiento inicial de las crisis convulsivas, también existen recomendaciones terapéuticas para la persistencia de las crisis, utilizándose lorazepam (no comercializado en España) o diazepam intravenosos, seguido de fenitoína, valproato, levetiracetam o lacosamida. Aunque no existe un consenso como tal para el uso específico de un FAE, sí que existe consenso en retrasar todo lo posible el uso de anestésicos.10

Es cierto que no existe demasiada evidencia científica sobre el uso de una benzodiazepina sobre otra para el control de una crisis convulsiva, no obstante sí que existe una revisión sistemática en la que se establecen comparaciones entre el uso del lorazepam y diazepam en el tratamiento del estado epilétptico. Mostrando mayor efectividad del lorazepam respecto al diazepam en adultos. No se encontró relación significativa respecto a la mortalidad de los pacientes estudiados, tampoco respecto a la depresión respiratoria, ni a la hipotensión.11

En un estudio de cohorte realizado durante 2017 en el que participaron 18 servicios de urgencias hospitalarios españoles se observó que no existe diferencia entre los FAE administrados en fase aguda, pero sí en el tiempo de inicio de su uso, como tratamiento preventivo tras la primera crisis convulsiva.6

 

En este estudio se observó que durante la primera crisis convulsiva, el diazepam intravenoso fue el fármaco más utilizado, seguido del midazolam iv y clonazepam. También se utilizaron midazolam intramuscular/ intranasal y diazepam rectal sin diferencia significativa entre el tratamiento con benzodiazepinas. En los pacientes con crisis recurrente se utilizó una segunda dosis de la misma benzodiazepina y en un 9.2% de ellos se usó clonazepam iv. Los FAE más utilizados fueron el levetiracetam, lacosamida, ácido valproico y fenitoína. 6

Al estudiar las crisis convulsivas, es inevitable mencionar la epilepsia y el estatus epiléptico, el cual se caracteriza por crisis recurrentes sin recuperación completa entre ellas con clínica superior a 30 minutos. El estado epiléptico está asociado a altos índices de mortalidad y morbilidad. Con respecto al tratamiento farmacológico del estatus, no existe un consenso claro debido a la falta de ensayos aleatorizados.12

En los servicios de urgencias, las crisis convulsivas suelen controlarse con facilidad, sin embargo, cuando esta situación pasa a convertirse en estatus epiléptico, existe estudios en los que la mitad de estos casos no se controlaron en las 2 primeras horas, falleciendo un 11.9% de los casos sin lograr su control. 12

Según este estudio, los fármacos utilizados fueron ácido valproico en el 59.5% de los casos, seguido de fenitoína, diazepam y levetiracetam, no se encontró diferencia significativa entre ellos respecto al control del estatus.12

 

Un estudio publicado en 2017 recoge datos de los últimos 25 años sobre el tratamiento de las crisis convulsivas y el estatus epiléptico, dicho estudio viene a concluir que como tratamiento de segunda línea, en el caso de que la crisis no ceda, se recomienda el uso de FAE tales como la fenitoína, valproato, levetiracetam, fenobarbital y lacosamida. Y en el caso de síndromes refractarios el anestésico más usado ha sido la ketamina. 13

Aunque no se ha demostrado su efecto sinérgico, el uso combinado de diferentes fármacos antiepilépticos se utiliza en ocasiones para el tratamiento de estado epiléptico. Hasta ahora la fenitoína y el ácido valproico han sido los más utilizados, con resultados positivos, pero asociados a un número elevado de efectos secundarios. Existen anticonvulsivos de nueva generación como son la lacosamida y brivaracetam intravenosos, cuyo uso está en aumento por presentar menos interacciones farmacológicas y efectos secundarios que los anticonvulsivos anteriores. 14

 

Para finalizar con el estatus epiléptico, se puede señalar que, al igual que no existen evidencias de la superioridad de unas benzodiazepinas sobre otras en el tratamiento inicial de la crisis convulsiva, tampoco existen evidencias de un FAE sobre otro en el estatus epiléptico. Sí que existe un estudio con una muestra de 24 pacientes en estatus epiléptico en el que se observó una mortalidad de 3/14 frente a 1/7 en los grupos de propofol y tiopental sódico. Existe diferencia significativa en la aparición de efectos adversos entre ambos grupos, siendo ligeramente superior la aparición de infección en los pacientes que fueron tratados con tiopental. También fue superior el uso de vasopresores por hipotensión en el grupo de pacientes con propofol respecto a los pacientes que fueron tratados con tiopental. Los pacientes que recibieron tiopental precisaron más días de ventilación mecánica que los pacientes tratados con propofol. Uno de los pacientes sufrió la complicación más grave, el síndrome de infusión de propofol. Transcurridos tres meses tres no se obtuvo evidencia entre la diferencia del uso de los fármacos respecto al control de la actividad convulsiva. Es preciso la realización de ensayos clínicos para establecer evidencia entre el uso de un fármaco u otro en el tratamiento del estatus epiléptico.15

Para terminar con los resultados de este estudio, se puede exponer que la literatura resalta que, las crisis epilépticas suponen una urgencia neurológica muy frecuente, y conlleva importantes complicaciones, por lo que está indicado, además de un adecuado tratamiento, realizar el diagnóstico de epilepsia en urgencias, y posteriormente derivar al paciente a la unidad de neurología para su correcto seguimiento. En un estudio realizado en 2017, se refleja la prevalencia del diagnóstico de epilepsia en urgencias, en el que el 80% de los pacientes sin epilepsia conocida recibió el diagnóstico de epilepsia en urgencias, todos iniciaron tratamiento en el servicio con FAE (levetiracetam, lacosamida, lamotrigina principalmente).16

 

CONCLUSIÓN

A pesar de la incidencia que presenta la crisis convulsiva en los servicios de urgencias, la revisión literaria muestra la variabilidad clínica ante el tratamiento (fármaco y dosis). Incluso dentro de un mismo país, los protocolos son diferentes, sin establecer una evidencia objetiva de unos frente a otros. 17-18

No obstante, todos los estudios publicados, coinciden en la utilización de BZD en el tratamiento inicial de una crisis convulsiva. En el ámbito extrahospitalario, se utiliza muy comúnmente el MDZ intranasal e intramuscular, seguido del diazepam rectal. De estos, el MDZ intranasal no está aprobado, pero su uso está en auge ya que recientes estudios han demostrado que el MDZ oral o intranasal es superior al diazepam rectal.2-19

 

La mayoría de las guías aconsejan el uso de benzodiacepinas (lorazepam o diazepam) por vía intravenosa. En el caso de no obtención de vía iv, el MDZ es igual de efectivo que el diazepam iv, además el MDZ bucal es superior al DZP rectal. Además el MDZ intramuscular es similar al lorazepam iv.2-20

La recomendación sobre las dosis de inicio de las BZD para el control de una crisis según Sociedad Española de Neurología:

-Diazepam: de 5-10 mg hasta un máximo de 20 mg. El tiempo de inicio es de 1 a 3 minutos.

-Clonazepam: de 1-2 mg hasta 4 mg máximo. Tiempo de inicio es de 3 a 10 minutos.

-Midazolam: de 1 – 5 mg. Con un tiempo de inicio de 1 a 1,5 minutos.

-Lorazepam: de 2-4 mg hasta un máximo de 10 mg. Tiempo de inicio es de 6 a 10 minutos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Perales Fraile I, Moya Mi MS. Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en adultos. Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2005. 17: 83-89. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/descargar/actuacion-en-urgencias-ante-una-crisis-convulsiva-en-adultos/
  2. López González, FJ, et al. Manual de Práctica Clínica en Epilepsia. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la SEN 2019. Disponible en: http://epilepsia.sen.es/wp-content/uploads/2020/06/Recomendaciones-Epilepsia-SEN-2019.pdf
  3. Fernández Herranz J, Castuera Gil A. I, Díez Romero P, Fernández Cardona M. Protocolo terapéutico de las crisis epilépticas en Urgencias. Medicine 2016. 11 (89): 5352-5355. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5266033
  4. Fernández Alonso C, et al. Análisis de las interconsultas al neurólogo de guardia por crisis comiciales en el servicio de urgencias. Neurología.2016; 31(8): 572-583. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articulo-analisis-las-interconsultas-al-neurologo-S0213485314000322
  5. Trinka E, et al. A definition and classification of status epilepticus–Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015. 56(10):1515–23. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26336950
  6. Fernández Alonso C, et al. Differences in emergency department care of adults with a first epileptic seizure versus a recurrent seizure: a study of the ACESUR (Acute Epileptic Seizures in the Emergency Department) Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2019; 31(2):91–8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30963736
  7. Viloria Alebesque A, López Bravo A, Bellosta Diago E, Santos Lasaosa S, Mauri Llerda J.A. Utilidad del electroencefalograma en el manejo de la epilepsia en el servicio de urgencias. Neurología. 2020; 35 (4):238-244. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-avance-resumen-utilidad-del-electroencefalograma-el-manejo-S0213485317303055
  8. Zaccara G, Giannasi G, Oggioni R, Rosati E, Tramacere L, Palumbo P. Challenges in the treatment of convulsive status epilepticus. Seizure. 2017;47: 17-24. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28282553/
  9. Boddu SHS, Kumari S. A Short Review on the Intranasal Delivery of Diazepam for Treating Acute Repetitive Seizures. Pharmaceutics. 2020; 30 (12):1167. Disponible en: 10.3390/pharmaceutics12121167. PMID: 33265963; PMCID: PMC7761129.
  10. Huertas González N, Barros González A, Hernando Requejo V, Díaz Díaz J. Focal status epilepticus: a review of pharmacological treatment. Neurologia. 2019; 7. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31072691/
  11. Kobata H, Hifumi T, Hoshiyama E, Yamakawa K, Nakamura K, Soh M, Kondo Y, Yokobori S; Japan Resuscitation Council (JRC) Neuroresuscitation Task Force and the Guidelines Editorial Committee. Comparison of diazepam and lorazepam for the emergency treatment of adult status epilepticus: a systemic review and meta-analysis. Acute Med Surg. 2020; 7 (1):582. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33489240/
  12. De la Morena Vicente M.A, et al. Estudio observacional multicéntrico retrospectivo sobre el manejo clínico y terapéutico de los diferentes tipos de estatus epiléptico en la práctica clínica.  Neurología. 2017; 32 (5):284-289. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6032113
  13. Trinka E, Kälviäinen R. 25 years of advances in the definition, classification and treatment of status epilepticus. Seizure. 2017; 44:65-73. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27890484/
  14. Der-Nigoghossian C, Rubinos C, Alkhachroum A, Claassen J. Status epilepticus – time is brain and treatment considerations. Curr Opin Crit Care. 2019 Dec;25(6):638-646. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31524720/
  15. Prabhakar  H, Kalaivani  M. Propofol versus thiopental sodium for the treatment of refractory status epilepticus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009202.pub4/full/es
  16. Gajate-García V, Gutiérrez-Viedma A, Romeral-Jiménez M, Serrano-García I, Parejo-Carbonell B, Montalvo-Moraleda T, Valls-Carbó A, García-Morales I. Seizures in the Emergency Department: Clinical and diagnostic data from a series of 153 patients. Neurología. 2020. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485320300475?via%3Dihub
  17. García Morales I, et al. Documento de consenso para el tratamiento agudo de pacientes con crisis epilépticas en urgencias. Código crisis. Disponible en: https://www.seepnet.es/sites/default/files/novedades/Crisis%20epileptica%20Irene%20ok.pdf
  18. Navarro V, Dagron C, Elie C, Lamhaut L, Demeret S, Urien S, et al. Prehospital treatment with levetiracetam plus clonazepam or placebo plus clonazepam in status epilepticus (SAMUKeppra): a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Neurol [Internet]. 2016. 15(1):47–55. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1474442215002963
  19. Olivié L, Giraldez BG, Sierra-Marcos A, Díaz-Gómez E, Serratosa JM. External trigeminal nerve stimulation: a long term follow study. Seizure. 2019; 69: 218-20.
  20. Billington M, Kandalaft O, Aisiku I. Adult Status Epilepticus: A Review of the Prehospital and Emergency Department Management. J Clin Med. 2016. 23;5(9):74. Disponible en: http://www.mdpi.com/2077-0383/5/9/74