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Actuación de enfermería en urgencia hipoglucémica en la infancia.

15 diciembre 2021

AUTORES

  1. Jennifer Martínez Vela. Enfermera.
  2. Noelia Polo Latorre. Enfermera.
  3. Paula Otal Agut. Enfermera.
  4. Rodrigo Barbero Martínez. Enfermero.
  5. Laura Arellano Portugal. Enfermera.
  6. Paloma García Navarro. Enfermera.

 

RESUMEN

La hipoglucemia se define como la existencia de cifras de glucosa en sangre inferiores a las normales. La glucosa es el principal sustrato energético para el cerebro. Este órgano, se desarrolla hasta los 5 años de edad. Es por ello que, si se producen hipoglucemias mantenidas o repetitivas durante estos años, se pueden producir retrasos y daños en su desarrollo y funcionamiento. Los episodios de hipoglucemia son más complicados cuanto menor edad tiene el paciente. Además, la mayoría de hipoglucemias cursan asintomáticamente. Por ello, es importante su diagnóstico y tratamiento precoz para prevenir las posibles alteraciones neurológicas derivadas.

 

PALABRAS CLAVE

Hipoglucemia, infancia, enfermería.

 

ABSTRACT

Hypoglycemia is defined as the existence of lower than normal blood glucose levels. Glucose is the main energy substrate for the brain. This organ develops until 5 years of age. That is why, if sustained or repetitive hypoglycemia occurs during these years, delays and damage in their development and functioning can occur. Episodes of hypoglycemia are more complicated the younger the patient is. In addition, most hypoglycemia occurs asymptomatically. Therefore, its diagnosis and early treatment is important to prevent possible neurological alterations derived.

 

KEY WORDS

Hypoglycemia, childhood, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El principal sustrato energético para el cerebro es la glucosa y, ya que éste no puede sintetizar y las reservas en el mismo son muy escasas, se requiere de un aporte continuo. Un descenso en la glucosa plasmática puede producir determinadas alteraciones neurológicas.

El cerebro crece más rápidamente en el primer año de vida, desarrollándose hasta los 5 años. Por esta razón, se pueden producir retrasos y daños en el desarrollo y funcionamiento del mismo si se dan hipoglucemias mantenidas o repetitivas durante estos años de vida.

Los episodios de hipoglucemia son más complicados cuanto menor edad tiene el paciente. Si sumamos este hecho a que los cuadros son más frecuentes durante la noche, aumenta el riesgo de que los episodios sean prolongados1.

Las principales secuelas a largo plazo de una hipoglucemia intensa y prolongada son: retraso mental, actividad convulsiva recidivante e incluso hay pacientes que pueden quedar en estados vegetativos. Otros, pueden recuperarse parcialmente con déficits neurológicos como hemiparesias, ataxia o pérdidas de memoria2.

Además, en más de la mitad de los pacientes menores de 6 meses con hipoglucemias graves recidivantes aparecen secuelas neurológicas permanentes que se reflejan en alteraciones anatomopatológicas caracterizadas por circunvoluciones atróficas, reducciones de la mielinización de la sustancia blanca cerebral y atrofia de la corteza cerebral1,2.

Otra complicación muy grave que se presenta tras cuadros de hipoglucemias de repetición es la disminución de la respuesta autonómica, apareciendo un defecto en la percepción de los episodios de hipoglucemia. El grado de alteración de la respuesta depende la duración y la frecuencia de los cuadros. 1,2

Por todo lo expuesto anteriormente, conocer los mecanismos de la hipoglucemia nos ayudará a su rápida identificación puesto que es fundamental el diagnóstico y tratamiento precoz para prevenir las posibles alteraciones neurológicas derivadas.

 

OBJETIVOS

  • Comprender las consecuencias, causas y clínica de la hipoglucemia.
  • Conocer la actuación inmediata de enfermería cuando se da una urgencia por hipoglucemia durante la infancia para revertir esta situación lo antes posible.

 

METODOLOGÍA

Las bases de datos seleccionadas y utilizadas para la realización de la búsqueda bibliográfica fueron Pubmed, Dialnet, ScienceDirect y Cuiden.

Los criterios de inclusión/exclusión utilizados fueron los siguientes: artículos que describirán y analizarán la hipoglucemia durante la etapa infantil, así como sus consecuencias inmediatas y a largo plazo de cuadros repetidos. Además, debían disponer de acceso a texto completo tanto en español como en inglés.

Las palabras claves y descriptores MeSH utilizados fueron “hypoglycemia”, “childhood” and “nursing”, realizando distintas combinaciones utilizando los operadores booleanos AND y OR.

Posteriormente, se hizo una selección de los artículos encontrados de acuerdo al título y resumen, ajustándose a los criterios de inclusión/exclusión, y tras su lectura completa se decidió si incluirlos o desecharlos.

 

RESULTADOS

DEFINICIÓN:

La hipoglucemia se define como la existencia de cifras de glucosa en sangre inferiores a las normales. La Asociación Española de Pediatría, establece estos valores por debajo de 45 mg/dl (2,5 mmol/l) a partir de las 24 horas de vida, 25 mg/dl en neonatos con peso inferior a 1000 g y 30mg/dl en neonatos con peso superior 3.

 

FISIOPATOLOGÍA:

La respuesta fisiológica inicial a la disminución de la glucemia es el descenso de la liberación de insulina. A continuación, si la glucemia continúa bajando, se secretan secuencialmente: glucagón (estimula transitoriamente la glucogenólisis y la neoglucogénesis), epinefrina (aumenta la glucogenolisis y la neoglucogénesis y limita la utilización periférica de glucosa) y, finalmente, hormona de crecimiento y cortisol (reducen la utilización periférica de la glucosa y estimulan su producción)4.

 

ETIOLOGÍA:

En la etapa pediátrica, las causas de hipoglucemia se pueden producir tanto por la edad del paciente como por la naturaleza transitoria o persistente del cuadro.

En el recién nacido la mayor parte de las hipoglucemias son temporales y se originan por un déficit en la producción, como en los prematuros, o por un aumento del uso, como en los casos con madre diabética. Las hipoglucemias constantes suelen corresponder a hiperinsulinismo, hipopituitarismo o fallos del metabolismo hepático.

Al concluir la lactancia y durante la niñez, lo más frecuente es la hipoglucemia cetósica, que se produce primordialmente tras un ayuno prolongado solucionándose espontáneamente5,6.

 

CLÍNICA:

La hipoglucemia puede ser en la mayoría de ocasiones asintomática. En el recién nacido y lactante pequeño, la clínica es aún más indeterminada, incrementando el riesgo de secuelas neurológicas por hipoglucemias no detectadas ni tratadas. Los síntomas son muy indefinidos en los neonatos: letargia, flacidez, apneas, llanto débil, temblor, irritabilidad, convulsiones y coma7,8.

La triada clásica de la hipoglucemia está formada por:

  • Síntomas neuroglucopénicos: cefalea, trastornos de la visión, disartria, ataxia, somnolencia, estupor, convulsiones y coma.
  • Síntomas mioglucopénicos: hipotonía, debilidad, calambres, bradicardia y trastornos del ritmo.
  • Síntomas adrenérgicos: sudoración, palidez, taquicardia, ansiedad, náuseas, dolor abdominal y vómitos. 9

Por otro lado, el cuadro clínico depende de varios factores:

  • Intensidad: se divide en tres estadios.
    • Estadio 1 o hipoglucemia leve: aparece cansancio, malestar general, hambre imperiosa y cefalea.
    • Estadio 2 o hipoglucemia moderada: los síntomas anteriores son más intensos y puede haber confusión mental, marcha inestable, lenguaje incoherente y ansiedad.
    • Estadio 3 o hipoglucemia grave: existe intensa obnubilación, convulsiones, hemiplejía, paraplejia y coma. A la exploración física piel fría, sudoración, hipotensión, hipotermia, arreflexia y taquicardia.
  • Velocidad de presentación: si el establecimiento es rápido destacarán síntomas adrenérgicos muy llamativos, pero si por el contrario la presentación es lenta habrá más síntomas neuroglucopénicos.
  • Edad: los síntomas varían de unas edades a otras.
    • Recién nacido: predomina la apnea con cianosis y la letargia. También aparece irritabilidad, temblores, convulsiones, hipotonía, llanto agudo y dificultad para alimentarse.
    • Lactante y niño mayor: inicia con agitación, llanto sin causa aparente, decaimiento, palidez, sueño inestable, trastorno de la marcha, dolor abdominal y hambre imperiosa. Cursa con lipotimia, palidez, sudoración, convulsiones y coma.
  • Hora de presentación: si la hipoglucemia aparece durante la noche puede manifestarse desde una sudoración intensa, cefaleas matutinas y pesadillas recurrentes hasta convulsiones matutinas3.

 

DIAGNÓSTICO:

La edad de presentación, el tiempo de ayuno, la presencia o no de cetosis, la persistencia y recurrencia del cuadro y la respuesta contrarreguladora orientarán el proceso diagnóstico10. Desde un punto de vista clínico, el diagnóstico de la hipoglucemia exige tres requisitos, que se conoce como la Triada de Whipple:

  1. Cifras bajas de glucosa en sangre
  2. Síntomas neuroglucopénicos, adrenérgicos y/o mioglucopénicos
  3. La administración de hidratos de carbono mejore los síntomas ocasionados11.

Durante la exploración al paciente se debe examinar la existencia o no de organomegalia, hepatomegalia principalmente, y alteraciones cardiacas, neurológicas y retinianas. Además, hay que vincular los episodios con la toma de determinados alimentos, el ejercicio físico, la administración de medicamentos y los antecedentes familiares3,10.

 

TRATAMIENTO:

El objetivo general del tratamiento consiste en restablecer lo antes posible los niveles de glucemia y mantenerlos por encima de 60-70 mg/dl, para así evitar complicaciones. Tanto el tratamiento como la actuación de enfermería variarán en función de la intensidad y persistencia de la hipoglucemia8,12.

Hipoglucemia leve-moderada con conservación del nivel de consciencia donde el paciente puede deglutir:

Pasos a seguir:

  • Mantener al paciente en reposo.
  • Administrar hidratos de carbono de absorción rápida por vía oral.
  • Hacer un control a los 10-15 minutos para valorar la respuesta.
  • Si no se soluciona, seguir administrando hidratos de carbono de absorción rápida hasta superarla.
  • Una vez resuelta, administrar 1 ración de hidratos de carbono de absorción lenta si falta más de una hora para la siguiente comida.
  • Si falta menos de una hora, esperar a la siguiente comida.
  • Identificar la causa del episodio de hipoglucemia: ayunos, ejercicio físico, etc.
  • Una vez restablecido el estado del paciente, realizar educación tanto al paciente como a la familia sobre la prevención de hipoglucemias, la identificación de los síntomas y la actuación en caso del cuadro7,13,14.

Hipoglucemias graves con alteración del nivel de conciencia donde el paciente no puede deglutir:

Pasos a seguir:

  • No dejar solo al paciente.
  • Colocar en posición lateral de seguridad.
  • Realizar y registrar el nivel de glucosa en sangre.
  • Si no existe, canalizar vía venosa periférica y extraer una muestra de sangre (para el diagnóstico etiológico posterior).
  • Administrar glucosa por vía intravenosa (IV) evitando soluciones hipertónicas:
    • Suero glucosado al 25% en dosis de 1cc/kg IV en 5 minutos (250mg/kg de glucosa) o
    • 0,5-1g/kg de glucosa en forma de Glucosmon al 33% durante 15-20 min.
    • En recién nacidos, bolo inicial de glucosa al 10% (2-2,5 cc/kg de peso) IV en 2-3 minutos. Esto debería incrementar las cifras de glucemia unos 35 mg/dl.
  • Si la vía intravenosa no es posible, administrar glucagón IM o SC en dosis de 0,03 mg/kg hasta un máximo de 1 mg.
  • Reevaluar a los 30 minutos, y después de forma horaria.
  • Si persiste la tendencia hipoglucémica se continúa el aporte de glucosa IV de mantenimiento:
    • 7-9 mg/kg/min durante el primer año de vida.
    • 6-7 mg/kg/min entre el primer año y los seis años.
    • 5-6 mg/kg/min entre los seis años y los catorce.
  • Una vez resuelto el episodio, identificar las causas.
  • Registrar el episodio y el tratamiento administrado.
  • Cuando el paciente se haya restablecido, realizar educación tanto a él como a la familia de la prevención de la hipoglucemia, de los síntomas característicos y de la actuación 9,12,13.

 

CONCLUSIÓN

La hipoglucemia es un trastorno metabólico muy grave a cualquier edad, aunque, si bien es cierto, que su gravedad aumenta tanto con la frecuencia, la intensidad, la duración y también con la edad.

Prevenir las hipoglucemias en la etapa pediátrica es fundamental para un óptimo desarrollo y maduración cerebral y por ello es importante conocer los mecanismos hipoglucemiantes, así como los factores de riesgo de la misma.

Sin embargo, a veces pueden ocurrir estas situaciones y es fundamental saber identificarlas y tratarlas lo más rápido posible para revertir la situación de riesgo en la que se encuentra el paciente, así como para minimizar al máximo las posibles secuelas que pueden derivar de este tipo de cuadros.

La enfermería es un pilar fundamental en la prevención. Por un lado, es nuestro deber la vigilancia activa de los pacientes que presenten factores de riesgo para evitar el desarrollo de hipoglucemias y, además, debemos educar a los pacientes (más mayores) y sus familias para que sepan identificar y tratar estos trastornos.

 

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