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Actuación de enfermería en pacientes con retención aguda de orina. A propósito de un caso clínico.

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9 octubre 2021

AUTORES

  1. Paula Constante Pérez. Enfermera Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Vanesa Gómez Barranco. Enfermera Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Elisa Felipe Carreras. Enfermera Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Joaquín Cristóbal Sangüesa. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Patricia Leal Campillo. Enfermera Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Cristina Benito López. Enfermera Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La retención aguda de orina (RAO) es un cuadro clínico caracterizado por incapacidad de orinar voluntariamente pese a tener la vejiga llena y que aparece de forma súbita. Generalmente se acompaña de dolor en la región abdominal o suprapúbica. Es la urgencia urológica más frecuente a nivel hospitalario y la segunda en atención primaria (después de las infecciones urinarias) y se presenta con una relación 1:13 mujeres- hombres. Las causas pueden ser diversas, e incluso existir más de una causa en el mismo paciente.

El objetivo del tratamiento de urgencia de la RAO es evacuar el contenido vesical. El sondaje vesical consiste en la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra para evacuar orina, (aunque también se puede acceder a la vejiga directamente puncionando con un catéter especial a nivel suprapúbico). El papel de la enfermera será fundamental en la educación del paciente y su familia, ayudándole a resolver sus dudas y a afrontar la nueva situación.

Se expone un caso clínico de un paciente con retención aguda de orina con antecedentes de hiperplasia benigna de próstata que precisó de sondaje vesical y fue dado de alta a domicilio portando sonda durante 5 días.

 

PALABRAS CLAVE

Sondaje, vesical, retención, orina, urinaria.

 

ABSTRACT

Acute retention of urine is a clinical picture characterized by the inability to urinate voluntarily despite having a full bladder and that appears suddenly. It is usually accompanied by pain in the abdominal or suprapubic region. It is the most frequent urological emergency at the hospital level and the second in primary care (after urinary infections) and it presents with a ratio of 1:13 women-men. The causes can be diverse, and there may even be more than one cause in the same patient.

The goal of emergency treatment for acute retention of urine is to evacuate the bladder contents. Bladder catheterization consists of inserting a catheter into the bladder through the urethra to evacuate urine, (although the bladder can also be accessed directly by puncturing it with a special catheter at the suprapubic level). The role of the nurse will be fundamental in the education of the patient and their family, helping them to resolve their doubts and face the new situation.

We present a clinical case of a patient with acute urine retention with a history of benign prostatic hyperplasia that required a bladder catheterization and was discharged home with a catheter for 5 days.

 

KEY WORDS

Catheterization, bladder, retention, urine, urinary.

 

INTRODUCCIÓN

La retención aguda de orina (RAO) es un cuadro clínico caracterizado por incapacidad de orinar voluntariamente, a pesar de tener la vejiga llena, que aparece de manera repentina y que se acompaña generalmente de dolor. Es la urgencia urológica más frecuente a nivel hospitalario y la segunda en atención primaria (después de las infecciones urinarias) y se presenta con una relación 1:13 mujeres- hombres 1,2,3,4,5,6,7.

 

Etiología:

Las causas de retención urinaria en el anciano pueden ser diversas, e incluso existir más de una causa en el mismo paciente. Las principales causas son:

  • Obstrucción del flujo:
    • Mecánica: estrechamiento del canal uretral. En hombres la principal causa es la hiperplasia prostática benigna, y en mujeres las malformaciones (incluidos los prolapsos de órganos pélvicos).
    • Dinámica: aumento del tono muscular dentro y alrededor de la uretra.
  • Disfunción neurológica: alteración en la inervación, que produce una acción incompleta del mecanismo del esfínter urinario, así como también contracción ineficaz del músculo detrusor.
  • Medicamentos: anticolinérgicos, simpaticomiméticos y opioides.
  • Infecciones: pueden producir RAO en el contexto de la inflamación que producen (prostatitis, uretritis, edema uretral).
  • Traumatismos: lesiones traumáticas en pelvis, uretra o en el pene pueden producir RAO por disrupción mecánica.
  • Otros: posterior a cirugías o en postparto 1,2,3,4,5.

 

Clínica:

Se presenta incomodidad del paciente e incapacidad para orinar que se acompaña de dolor en región abdominal baja o suprapúbica.

Algunos pacientes pueden presentar incontinencia por rebosamiento.

Los pacientes con deterioro cognitivo o alteraciones del nivel de conciencia por traumatismos pueden expresar RAO con agitación psicomotriz 1,2,4,5,6.

 

Diagnóstico:

  1. Anamnesis: preguntar al paciente sobre duración, síntomas, antecedentes, cirugías previas y medicación actual.
  2. Exploración física: evaluar constantes vitales y signos de afectación sistémica. La exploración abdominal debe incluir palpación de la vejiga. La percusión suprapúbica puede ser mate. El tacto rectal descarta la presencia de masas e impactación fecal. En el hombre se deben explorar los genitales masculinos buscando fimosis, estenosis del meato o secreciones uretrales. En mujeres está indicada la exploración ginecológica para descartar inflamaciones, infecciones, prolapsos o masas pélvicas. Explorar la sensibilidad perineal y neurológica completa en ambos sexos.
  3. Pruebas complementarias: debe solicitarse, en función a la historia y los hallazgos en la exploración física del paciente una analítica sanguínea que incluya hemograma, VSG, proteína C reactiva, uroanálisis y cultivo si se sospecha de infección; creatinina, urea, iones y filtrado glomerular para descartar fallo renal. La determinación del antígeno prostático específico (PSA) no estaría indicada, ya que se incrementa debido a la distensión de la vejiga y a la inserción de la sonda vesical. Las pruebas de imagen confirman el diagnóstico evidenciando la vejiga llena, aunque el sondaje vesical suele ser diagnóstico y terapéutico relegando las pruebas de imagen a un segundo plano 1,3,4,6.

 

Tratamiento:

El manejo inicial debe ser la descompresión completa de la vejiga a través de la inserción de una sonda vesical de tamaño adecuado, en caso de no ser efectivo o posible debe solicitarse la valoración por un urólogo.

El sondaje vesical está contraindicado en caso de prostatitis y uretritis aguda, estenosis o rigidez uretral relativa), cirugía urológica reciente y traumatismo uretral.

Si se conoce o sospecha que la causa de la RAO sea por hiperplasia benigna de próstata, se deben asociar alfabloqueantes, ya que aumenta la probabilidad de retirada efectiva de la sonda en 2- 3 días; en caso de no ser efectivo, se podría hacer un segundo intento antes de dejarla hasta la resolución definitiva. Para el resto de las etiologías, la duración del sondaje se decidirá según la causa subyacente.

No se recomienda la administración de profilaxis antibiótica, ya que no ha demostrado eficacia en la prevención de infecciones derivadas por la introducción de la sonda 1,3,4,6.

 

Complicaciones:

  • Hematuria.
  • Infecciones/ Sepsis.
  • Traumatismos urológicos.
  • Hipotensión transitoria.
  • Diuresis postobstructiva 1.

 

Técnica sondaje vesical:

El sondaje vesical consiste en la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra para evacuar orina, (aunque también se puede acceder a la vejiga directamente puncionando con un catéter especial a nivel suprapúbico).

Para el sondaje vesical, los pasos a seguir serán los siguientes:

  • Lavado de manos antiséptico.
  • Ponerse los guantes estériles.
  • Mujer:
    • Poner un paño estéril a la paciente.
    • Comprobar el globo de la sonda.
    • Conectar la sonda a la bolsa de diuresis.
    • Lubricar la sonda con lubricante estéril hidrosoluble.
    • Colocarse en el lado izquierdo de la cama, si la enfermera es diestra, o en el lado derecho si es zurda.
    • Separar los labios e introducir, suavemente, la sonda en el meato urinario (evitar traumatismos) hasta que salga la orina.
    • Si, por error, se va hacia la vagina, dejarla en vagina y repetir la operación con una sonda nueva, evitando así nuevos desplazamientos. Después retirar la sonda incorrecta.
    • Llenar el globo de la sonda con la cantidad de agua destilada o suero fisiológico indicada en la válvula.
    • Sujetar la sonda con esparadrapo a la cara interna del muslo de la paciente.
    • Sujetar la bolsa al soporte.
  • Hombre: realizar la misma técnica mencionada anteriormente, pero con las variaciones siguientes:
    • Retirar el prepucio y poner el pene en posición vertical.
    • Introducir la sonda suavemente.
    • Se han introducido 7 u 8 cm, poner el pene en posición horizontal, hasta que salga la orina.
    • Al final de la técnica el glande ha de ser recubierto por el prepucio.
    • No forzar en caso de obstáculo, ya que se puede producir una doble vía 3,4,6.

 

Cuidados de enfermería al paciente portador de sondaje vesical:

En cuanto a los cuidados de enfermería del paciente portador de sondaje vesical, el plan siempre ha de estar personalizado. Cada paciente tendrá unas necesidades específicas en función de su edad, sexo, nivel de autonomía, patologías añadidas… Pero en cualquier caso siempre tendremos en cuenta estos aspectos fundamentales:

  1. Detección de signos y síntomas de cistitis, pielonefritis y uretritis. Pautas de higiene.
  2. Detección de signos y síntomas de obstrucción de la sonda. Fijación de la sonda y de la bolsa.
  3. Balance hídrico adecuado. Signos y síntomas de deshidratación.
  4. Lesiones en el aparato urinario secundario al sondaje vesical.
  5. Hematuria. Lavado de la sonda. Lavado vesical continuo.
  6. Vejiga inestable. Tenesmo vesical.
  7. Repercusión psicosocial. Diagnósticos de Enfermería. Educación sanitaria 7.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Varón de 75 años que acude a urgencias por retención aguda de orina de 24 horas de evolución. Niega episodios previos. Niega clínica miccional los días previos. A su llegada a urgencias el paciente refiere dolor intenso en hipogastrio. En este contexto de dolor intenso se detectó TA: 211/130. No dolor torácico, ni clínica neurológica asociada.

Antecedentes personales:

  • Datos clínicos: Anemia ferropénica, glaucoma, hiperplasia benigna de próstata, deterioro cognitivo.
  • Medicación actual: Optovite B12 (1 cada 7 días), Ilmago 0,5/0,4 mg (1-0-0), Ixia 40 mg (1-0-0), Betmiga 50mg (0-0-1).
  • No fumador ni consumidor de otros tóxicos.
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general:

  • Constantes vitales: TA: 211/130; FC: 72 lpm; SaO2: 97%, Tª: 36,5°C.
  • Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión.
  • Auscultación cardíaca: tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.
  • Auscultación pulmonar: normoventila en todos los campos.
  • Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio con palpación de globo vesical, sin otras masas ni megalias; peristaltismo aumentado sin signos de irritación peritoneal.
  • EEII: no hay edemas, pulsos periféricos conservados.
  • Exploración neurológica: normal, fuerza y sensibilidad conservada en todas las extremidades. Pares craneales normales. Reflejos conservados.

Pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea:
    • Hemograma: leucocitos 6.800, hemoglobina 14.7, hematocrito 42.5, plaquetas 178.000.
    • Hemostasia: actividad de protrombina 98.0%, tiempo de protrombina 12.2 seg, INR 1.03, tiempo de cefalina 24.4 seg, fibrinógeno 6.4g/l.
    • Bioquímica: PCR proteína c reactiva 2.52, sodio 143.3mEq/L, urea 53.5mg/dL. Potasio 5.17 mEq/L, cloro 107.1 mEq/L, glucosa en suero 113 mg/dL, creatinina 1.06mg/dL.
  • Analítica de orina: nitritos y cuerpos cetónicos negativos. Sedimento en orina: leucocitos <3 por campo x 400 aumentos, hematíes 50-100 por campos x 400 aumentos.
  • Radiografía de abdomen: normal.
  • ECG: ritmo sinusal a 70 lpm, extrasístole ventricular. PR normal. QRS estrecho. Sin alteraciones de la repolarización.

Tratamiento recibido en urgencias:

Se procede a realizar sondaje vesical de urgencia por parte del equipo de enfermería, con salida inmediata de 300 cc de orina y debiéndose pinzar sonda para evitar descompresión brusca de la vejiga. Finalmente, débito total de 800cc de orina siendo clara sin coágulos ni sangre.

Se administra Nolotil 2 gr y Enantyum 50 mg vía intravenosa para control del dolor.

Evolución:

A la exploración tras sondaje vesical, abdomen blando y depresible, molestias a la palpación hipogástrica, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal.

Se vuelven a tomar constantes vitales resultando éstas dentro de la normalidad. TA: 136/70. FC: 74 lpm. Tª: 36,7 °C. SaO2: 97% basal.

Al tratarse de un paciente con primer episodio de RAO, estar estable hemodinámicamente durante la estancia hospitalaria, con normalidad de la función renal y sin datos de infección del tracto urinario, se procede a dar el alta hospitalaria con retirada del sondaje vesical en 5 días en su Centro de Salud y valorar por parte de médico de atención primaria según evolución derivar a servicio de urología de área.

Impresión diagnóstica:

Retención aguda de orina.

Tratamiento y recomendaciones al alta:

  • Control por su médico de atención primaria y valoración de derivación al servicio de urología de guardia.
  • Citarse en el centro de salud correspondiente para la retirada de sonda en 5 días.
  • Control de temperatura.
  • Hidratación adecuada (1,5 L al día de agua mínimo).
  • Enfermería explica los cuidados que debe llevar a cabo mientras se realiza el sondaje vesical.
  • Se explican los signos o síntomas de alarma por los que debería volver a consultar o acudir a servicio de urgencia.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La retención aguda de orina (RAO) es, junto a la hematuria y las infecciones urinarias, la urgencia urológica más frecuente. Debido a su inicio brusco e inesperado, es atendida en los servicios de urgencias, siendo improbable que se acuda directamente a urología 1,3,4,5,6,7.

El objetivo del tratamiento de urgencia de la RAO es evacuar el contenido vesical. Para ello contamos básicamente con dos técnicas, el sondaje uretral y la punción suprapúbica, siendo lo más frecuente el primero 1,3,7.

Tras el tratamiento de urgencias de la RAO el paciente podrá ser dado de alta para estudio y tratamiento de la patología de base de forma ambulatoria, siempre y cuando no cumpla algún criterio de ingreso como hematuria intensa, fiebre con afectación del estado general o deterioro de la función renal 4.

Hasta un 80% de los casos de infecciones urinarias nosocomiales están asociadas al catéter vesical. Además, el paciente con sonda vesical permanente y la persona que lo cuide, en caso de no ser autónomo, tendrá que aprender a realizar unos autocuidados de forma correcta, para evitar la aparición de complicaciones (infecciones, obstrucción de la sonda…) 7.

Así mismo, el paciente tendrá que afrontar una serie de problemas psicosociales derivados de la nueva situación. Actividades de la vida cotidiana y de la vida social y familiar que hasta el momento no representaban ningún problema, pueden suponer, en una persona con sonda permanente, una fuente de miedos, dudas y complejos 4,7.

Todo paciente que sea dado de alta a su domicilio con una sonda vesical permanente deberá llevar unas pautas claras a seguir, y la enfermera de su centro de salud deberá ir evaluando periódicamente la forma en que realiza los autocuidados de la sonda y la posible aparición de complicaciones y señales de alarma 5.

El papel de la enfermera será fundamental en la educación del paciente y su familia, ayudándole a resolver sus dudas y a afrontar la nueva situación 1,3,4,7.

 

BIBLIOGRAFÍA

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