Accidente isquémico transitorio: caso clínico.

17 enero 2022

AUTORES

Raúl Serrano Hernández. Diplomado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.
Raquel López Ramón. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Navarra, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.
Rosa María Amaya Macías. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Cádiz, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.
Ángeles Reyes López. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Jaén, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.
María Hernández Requejo. Graduada en Enfermería por la Universidad Europea Madrid, Hospital General de la Defensa.
Clara Arbués Martínez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.

RESUMEN

Paciente de 80 años que presenta desde hace una hora parestesias en el brazo izquierdo con inestabilidad para la marcha por déficit en pierna izquierda. ACV en el 2005 y flutter auricular con tratamiento de edoxaban y bisoprolol. A su llegada se procede a descartar un accidente isquémico cerebrovascular o ictus.

PALABRAS CLAVE

Infarto cerebral, accidente cardiovascular, examen neurológico, rehabilitación neurológica.

ABSTRACT

An 80-year-old patient who has presented paresthesia in the left arm for an hour with gait instability due to a deficit in the left leg. CVA in 2005 and atrial flutter with edoxaban and bisoprolol treatment. Upon her arrival, an ischemic cerebrovascular accident or stroke is ruled out.

KEY WORDS

Cerebral infarction, cardiovascular accident, neurological examination, neurological rehabilitation.

INTRODUCCIÓN^1-7

El accidente cerebrovascular isquémico o ictus es el resultado de una isquemia focal asociada a un infarto encefálico permanente, sus causas son, la oclusión aterotrombótica de arterias grandes, embolia cerebral, oclusión no trombótica de las arterias cerebrales pequeñas y profundas y la estenosis arterial proximal con hipotensión que disminuye el flujo cerebral de las zonas arteriales limítrofes.

Se clasifican en dos grupos:

Ictus isquémico, dentro de este hay dos subgrupos:
- Accidente isquémico transitorio (AIT).
- Infarto cerebral.
Ictus hemorrágicos.

Los factores de riesgo para el ictus que no son modificables son:

Edad.
Sexo.
Herencia.
Raza.
Geografía.
Clima.

Los factores de riesgo para el ictus que son modificables bien establecidos son:

Hipertensión.
Cardiopatías de alto riesgo.
Embolígeno.
Marcadores de ateromatosis.
Diabetes mellitus.
Accidente isquémico transitorio.

Los factores de riesgo para el ictus que son modificables potenciales son:

Dislipemia.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Obesidad.
Sedentarismo.
Cardiopatías de bajo-medio riesgo embolígeno.
Otros: como anticonceptivos orales, menopausia, migraña, etc.

Los AIT son episodios de disfunción encefálica focal y transitoria de origen vascular, habitualmente se instauran bruscamente y con recuperación completa en menos de 24 horas. El mayor riesgo de recurrencias desde el primer AIT es en el primer mes, este disminuye al año junto a un riesgo de infarto agudo de miocardio.

El examen neurológico o exploración neurológica es sin duda la herramienta diagnóstica más importante. El propósito al realizar el examen neurológico es establecer si existe o no, una lesión o una alteración funcional en el sistema nervioso, tanto central como periférico.

Se valoran los siguientes aspectos:

Estado mental.
Nervios craneales.
Nervios motores.
Nervios sensitivos.
Reflejos.
Coordinación y equilibrio.
Caminar (marcha).
Regulación de los procesos internos del organismo (por el sistema nervioso autónomo).
Flujo sanguíneo al cerebro.
Estado mental.
Atención.
Orientación del paciente en el tiempo, espacio y persona.
Memoria.
Pensamiento abstracto, obedecer órdenes, lenguaje y resolución de operaciones matemáticas.

Las escalas más recomendadas para la evaluación del examen físico a fin de documentar posibles déficits y su gravedad son la Escala NIHSS y la Escala Neurológica Canadiense. La NIHSS es la más utilizada al haber sido validada en nuestro idioma.

El diagnóstico además del examen neurológico se debe completar con controles analíticos, electrocardiograma, pruebas radiológicas como Tomografía computarizada (TAC), angiografía cerebral, imágenes por resonancia magnética (RNM) y ecografía carotídea.

En el tratamiento se incluyen medicamentos para reducir la probabilidad de coagulación de la sangre.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 80 años que hace una hora mientras paseaba presenta parestesias en brazo izquierdo con inestabilidad para la marcha por déficit en pierna izquierda.

DATOS CLÍNICOS:

Flutter auricular, polimialgia reumática, uropatía obstructiva, aneurisma aórtico, ACV en 2005.

AQ: Polipectomía colón, parálisis facial.

Medicación actual: omeprazol 20 mg, emconcor 2,5 mg, lixiana, orvatez 10/40.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Frecuencia cardiaca: 69 ppm, Temperatura: 36,20ºC, Saturación de oxígeno: 98%.

Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico.

Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: Normoventila en todos los campos.

Exploración abdominal: Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal.

Exploración neurológica: Pupilas isocóricas y normorreactivas.

Exploración de pares craneales: Normales.

Lenguaje: normal.

Fuerza y sensibilidad normal y simétrica en ambas EESS y EEII.

Signos meníngeos: Negativos.

Coordinación: Normal.

No se objetivan dismetrías.

ROT: Normales y simétricos.

Reflejo cutáneo plantar: Ambos flexores.

Romberg: Negativo.

Marcha: Normal.

No se aprecian edemas en extremidades inferiores. No se palpan adenopatías.

EVOLUCIÓN:

NEUROLOGÍA. Paciente de 80 años con los antecedentes descritos, a descartar flutter auricular, polimialgia reumática, parálisis facial periférica derecha, uropatía obstructiva. Consta ACV en 2005. Aneurisma aórtico tratado con endoprótesis en seguimiento por Cirugía Vascular con buena evolución. En tratamiento con edoxaban 30 mg/24h (se indicó dosis de 60mg/24h de acuerdo con función renal y se produjo por sangrado gingival espontáneo).

Acude tras haber iniciado sobre las 13 horas cuadro de parestesia faciobronquiales izquierdas asociado a sensación de inestabilidad.

Inicialmente se evidencia hipoestesia faciobraquial izquierda.

Exploración actual: Consciente, orientado. Lenguaje y habla normales. Parálisis facial derecha residual. Resto de PC normales. No alteración campimetría en la confrontación. Fuerza y sensibilidad conservada simétrica. No dismetrías. RCP flexiones. No ataxia de tronco. Marcha normal sin componente atáxico. NIHSS 0.

No planteamos tratamiento reperfusión dada la resolución completa de los síntomas.

TAC craneal: Estudio secuencial de base de cráneo a convexidad. Sistema ventricular normal, centrado en línea media. Cisternas de la base libres. No se identifican procesos expansivos, colecciones extraaxiales, ni signos de patología vascular aguda isquémica o hemorrágica.

ECG ritmo sinusal a 58 ppm, <0.2, QRS <0.12, sin alteraciones de la repolarización.

Analítica de sangre: Equilibrio ácido base sin alteraciones, Bioquímica sin alteraciones, PCR en rango de normalidad, Hemograma sin alteraciones, Hemostasia: FD 5.2, resto sin alteraciones.

EDTSA con placa estable en ACI bulbar derecha, no significativa. DTC sin incidencias. Durante el EDTSA presente sensación de hormigueo en ESI de predominio en mano, leve, que mantiene al bajar a sala.

ID: ICTUS menor de probable etiología cardioembólica con tendencia a resolución espontánea sin repercusión clínica actual (PACI derecho).

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

435.9 ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT).

TRATAMIENTO:

Retirar Lixiana y comenzar con apixaban 5 mg: un comprimido en desayuno y otro en cena.

Citarse con su médico de atención primaria para revisar FRCerV con los siguientes objetivos: TA <130/80, LDL <70.

Sin episodios de sangrado leve, consultas con NRL de área por interconsulta virtual para asesoras en cambio de ACOD.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Eupneico.

Alimentarse e hidratarse:

Independiente para satisfacer esta necesidad.

Eliminar por todas las vías corporales:

Independiente para satisfacer esta necesidad.

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Independiente para satisfacer esta necesidad.

Dormir y descansar:

Descanso adecuado sin ayuda en tratamiento.

Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Independiente para satisfacer esta necesidad.

Mantener la temperatura corporal:

Afebril.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Piel íntegra y buena hidratación.

Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas:

Inestabilidad para la marcha por déficit en pierna izquierda.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, necesidades, opciones o temores:

Lenguaje claro y coherente.

Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias:

No valorado.

Realización personal:

No valorado.

Participar en actividades recreativas:

No valorado.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal:

Se modifica la medicación, se sustituye el edoxaban 30 mg/24h por apixaban mg/12h.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA I–NOC–NIC⁸

NANDA:

00155 RIESGO DE CAÍDAS relacionado con inestabilidad de la marcha.

NOC:

1828 CONOCIMIENTO: PREVENCIÓN DE CAÍDAS.

NIC:

5620 ENSEÑANZA: HABILIDAD PSICOMOTORA.

6486 MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD.

NOC:

1909 CONDUCTA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS.

NIC:

6490 PREVENCIÓN DE CAÍDAS.

NANDA:

00162 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE LA SALUD relacionado con modificación del tratamiento manifestado por administración de nuevo fármaco.

NOC:

1813 CONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICO.

NIC:

5616 ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS.

5618 ENSEÑANZA: PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO.

CONCLUSIÓN

Se realizó por parte de neurología el estudio para descartar ictus mediante valoración neurológica complementadas con analíticas, electrocardiograma y TAC a la llegada a urgencias. Con los resultados de las pruebas se decidió derivar al paciente a la sala de observación de urgencias para vigilancia monitorizada hasta 24 horas después de la llegada, también se le realizó durante su estancia de observación un EDTSA-

A la ausencia de síntomas y el resultado de las pruebas favorables se procedió al alta del paciente con modificaciones en su tratamiento y diagnóstico de Accidente Isquémico Transitorio.

BIBLIOGRAFÍA