AUTORES
- Raquel Borobia Bonel. DUE CS Tarazona.
- María Soria Jiménez. DUE CS Tarazona.
- Tere Ruiz Sabes. DUE CS Tarazona.
- Isabel Carcavilla Val. DUE CS Tarazona.
- Angela Gil Pueyo. Graduada en Enfermería. CS Gallur.
RESUMEN
El manejo y conocimiento de la vía intravenosa es un gran pilar del cuidado de enfermería. En el día a día se usan distintos dispositivos para el tratamiento intravenoso.
La enfermera debe saber que opciones existen, sus características y peculiaridades de uso, ya que la vía intravenosa es la usada en anestesia. La enfermera de anestesia tiene un rol importante durante el proceso anestésico y quirúrgico.
Este artículo resume las distintas vías de acceso tanto a nivel periférico como central explicando las distintas técnicas y peculiaridades a tener en cuenta.
PALABRAS CLAVE
Anestesia, ayudantes anestésicos, anestesia intravenosa, catéteres, catéter vía central, catéteres.
ABSTRACT
Management and knowledge of the intravenous route is a great pillar of nursing care. Every day different devices are used for intravenous treatment.
Anesthesia nurses should know that options exist, their properties and peculiarities of use, since the IV is used in anesthesia. Anesthesia nurses play an important role during the anesthetic and surgical process.
This article summarizes the various access roads both central and peripheral level explaining the different techniques and features to consider.
KEY WORDS
Anesthesia, adjuvants anesthesia, anesthesia, intravenous, catheters, via central, peripheral, swan ganz catheter via catheter.
DESARROLLO DEL TEMA
La terapia intravenosa aporta múltiples beneficios en la atención de los pacientes. Es el medio más rápido para transportar soluciones (líquidos) y fármacos por el cuerpo, si se le compara con otras vías de administración de medicamentos, algunos de ellos sólo pueden administrarse por esta vía.
La inyección intravenosa se descubría en el s. XVII, pasando a formar parte de un nuevo procedimiento en la administración de fármacos.
En 1930, la introducción del tiopental, proporcionó una técnica más eficaz en la inducción de la anestesia al utilizar la vía intravenosa. La facilidad de contar con un barbitúrico de acción tan corta como el tiopental, hizo pensar que se podría usar tanto para la inducción, como para el mantenimiento de la anestesia. En 1944, Pico presentó la administración de una técnica intravenosa continua con tiopental al 1% usado en infusión continua.
Existe en el mercado una amplia gama de catéteres intravenosos que permiten atender a las necesidades del paciente; son catéteres siliconados que pueden estar implantados durante largo tiempo (reservorio, catéter Hickman, catéter PICC…).
El conocimiento de las distintas técnicas de implantación y los riesgos que ello conlleva lo determinará el personal de enfermería.
Enfermería, como ningún otro profesional sanitario, está en condiciones de valorar qué sistema es el más idóneo, así como el cuidado de éste.
ACCESOS VENOSOS Y ARTERIALES:
VÍAS VENOSAS PERIFÉRICAS:
La vía periférica es de fácil acceso y suele dar pocas complicaciones siempre y cuando no se haga un abuso del capital venoso periférico y la práctica se atenga a los protocolos actuales.
Los catéteres venosos periféricos (CVP), nos van a resolver la mayoría de las necesidades farmacológicas dentro del quirófano. Antes de realizar cualquier procedimiento anestésico, ya sea mediante anestesia general, regional o sedación, es preciso disponer de una vía venosa que nos permita infundir los fármacos necesarios para dicho procedimiento, así como sueros, hemoderivados o cualquier otro fármaco necesario. Será competencia de enfermería la correcta colocación y la permeabilidad de dicha vía.
El catéter ha de tener un calibre y una longitud adecuados según el tipo de fluido, volumen, velocidad, grosor de las venas y duración del tratamiento. Con estos criterios será necesario para anestesia catéteres 18, 16 y 14 G.
La inserción de los catéteres estará relacionada con la posición quirúrgica, el miembro afectado, el déficit sensitivo, posibles edemas, fístulas arteriovenosas y otras complicaciones presentadas por el paciente. Siendo lo más recomendado la canalización en la extremidad superior no domínate y lo más distal posible, ya que en ocasiones se canalizan varios catéteres en la misma extremidad.
No es recomendable la canalización de catéteres en extremidades inferiores por su peor manejo, dificultad y acceso durante la intervención quirúrgica.
Las complicaciones potenciales de los CVP:
-Obstrucción del catéter: la mayoría de las veces está ocasionada por la formación local de un trombo, consecuencia de la coagulación de la sangre.
-Flebitis: es la inflamación de la vena que suele cursar con dolor, rubor y formación de un cordón palpable duro y enrojecido en el trayecto de la vena.
-Extravasación: supone la ruptura de la vena y la inutilización de ésta para posteriores uso, siendo necesaria la retirada de la vía.
-Extracción accidental y rotura del dispositivo
-Embolismo aéreo: se produce por un mal purgado del sistema. En la actualidad es poco frecuente por la existencia de válvulas anti-reflujo.
Hematoma: por rotura o perforación de la vena
En todas estas complicaciones la retirada del catéter debe de ser inmediata.
VÍAS VENOSAS CENTRALES:
La canalización de vías venosas centrales, ya sean de acceso central o periférico, no será en todas las intervenciones quirúrgicas, pero sí estará indicado ante la imposibilidad de colocar un CVP, la necesidad de infundir fármacos irritantes (algunos antibióticos o bicarbonato), monitorización de presión venosa central (PVC) y para la nutrición parenteral en postoperatorios. El catéter quedará alojado siempre en el extremo distal de la vena cava superior.
Colocación de la vía central:
Es una técnica estéril realizada por el anestesista que hará lavado quirúrgico de manos, utilización de bata, gorro y mascarilla, y por supuesto, todo el material deberá ser estéril, para evitar bacteriemia que produzca sepsis, muy importante, ya que quedará el catéter muy cerca del corazón.
Antes de la realización, la enfermera preparará todo el material necesario para la inserción, sueros, el kit de vía central (teniendo en cuenta el número de luces del catéter), el sistema de fijación y fibrilin al 5% para heparinizar las vías que no se vayan a utilizar.
La manera más frecuente de canalizar una vía central es mediante la técnica de Seldinger: Se punciona la piel con una cánula metálica a la que se conecta una jeringa de 5-10 cc vacía o con 2-3 cc de suero fisiológico al 0,9%. Vamos avanzando con la cánula en dirección a la situación teórica del vaso mientras aspiramos con la jeringa hasta que vemos refluir sangre de forma suave y clara; lo que indicará la situación intravascular de la punta. A continuación, pasaremos una guía metálica a través de la cánula metálica hasta el interior de la vena y retiraremos la cánula metálica, si la vena está bien canalizada la guía debe deslizarse suavemente. En el siguiente paso se deslizará el catéter venoso sobre la guía. Existen catéteres de una, dos, tres y hasta cuatro luces, que permiten la administración de distintas sustancias y la medición de la PVC simultáneamente. Se empleará una técnica estrictamente estéril para evitar arrastrar gérmenes con el catéter hacia la sangre.
Si el paciente está despierto se realizará un habón de anestésico local en la zona a puncionar tras desinfectar la zona con clorhexidina al 2%.
La localización de la vena puede conseguirse mediante referencias anatómicas o mediante visualización bajo visión ecográfica.
Las venas más utilizadas son las yugulares internas y las subclavias.
Vena yugular interna:
Es probablemente la más usada al ser su punción relativamente fácil. La yugular interna discurre a lo largo del cuello, por debajo del músculo esternocleidomastoideo, desde el lóbulo de la oreja hasta el extremo interno de la clavícula uniéndose con la subclavia para formar el tronco braquiocefálico. Su bulbo inferior queda entre los vientres esternal y clavicular del esternocleidomastoideo.
Colocaremos al enfermo en posición de Trendelenburg para favorecer el llenado de la vena, que facilitará la punción y aumentará la presión hidrostática, reduciéndose el riesgo de una embolia gaseosa. Giraremos la cabeza del enfermo hacia el lado contrario de la punción, aplicaremos el antiséptico (clorhexidina alcohólica 2%) en esa mitad del cuello, crearemos un campo estéril con los paños y aplicaremos la anestesia local si el paciente está despierto.
La principal referencia para la punción es el triángulo de Sedillot; formado por los vientres esternales anterior del esternocleidomastoideo y cuya base es la clavícula. La yugular interna discurre paralela, anterior y lateral a la carótida común, así que palpandola, también nos sirve de referencia, sobre todo para
evitar su punción accidental. Si esto ocurre deberemos evitar la formación de un hematoma mediante compresión, sobre todo en pacientes con anticoagulantes o antiagregantes donde el sangrado masivo puede provocar un hematoma sofocante.
Existen tres vías de abordaje para la punción:
- Abordaje anterior: palpamos la arteria carótida común a la altura del vértice del triángulo de Sedillot y con la otra mano puncionamos la piel 1 cm lateral a esta con una inclinación de unos 30° respecto a la piel en dirección lateral, caudal y dorsal hacia la areola mamaria ipsilateral en hombres y hacia cresta ilíaca ipsilateral en mujeres; puncionando la yugular interna a unos 3 cm de profundidad.
- Abordaje medio: el sitio de punción se sitúa en el centro del triángulo de Sedillot dirigiendo la aguja caudal y dorsalmente con un ángulo de 30°.
- Abordaje posterior: dos dedos por encima de la clavícula se puncionan en el borde posterior del vientre clavicular del esternocleidomastoideo con un ángulo de 30° dirigiendo la aguja hacia la fosa supraesternal.
Para controlar la posición del catéter podemos usar la radiografía de tórax, ya que los catéteres son radiopacos o usar la derivación ECG intraauricular en el momento de la colocación, lo que permite modificar la posición antes de fijar el catéter. Para ello contamos con un cable que, normalmente conectamos a la guía metálica del catéter. Esta guía metálica suele llevar una marca que coincide con la parte superior del catéter que pasa por ella e indica que la punta del catéter coincide con la punta de la guía. Así, con el cable conectado a la derivación del ECG recoge la actividad eléctrica en la punta de ambos. Si la punta está en la aurícula derecha aparecerán ondas “P” muy grandes y retirando el catéter y guía hacia la vena cava superior las ondas “P” se normalizarán. Retirando unos 2 cm más el catéter quedará en su sitio (en vena cava superior 2-3 cm por encima de la aurícula). Una vez en su sitio, sacaremos la guía procurando que no entre aire, con una jeringa esperaremos hasta que refluye sangre en todo el catéter y tras asegurarnos que no quedan burbujas de aire en él, conectaremos el equipo de infusión, que goteará sin problemas si el catéter está bien colocado. Por último, sujetamos el catéter con unos puntos de seda para que no se mueva. Se realizará una radiografía de control para comprobar la correcta colocación del catéter.
Vena subclavia: La vena subclavia es continuación de la vena axilar y pasa de fuera a dentro por encima de la primera costilla y por debajo de la clavícula, entre la línea media clavicular y la inserción clavicular del esternocleidomastoideo donde se une a la vena yugular interna para formar el tronco braquiocefálico. La arteria subclavia se sitúa por detrás y por encima de la vena.
Colocaremos al paciente en decúbito supino con el brazo estirado a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado contrario a la punción.
Aplicaremos el antiséptico, crearemos un campo estéril con los paños e infiltraremos la zona de punción con el anestésico local.
Nos colocaremos en el lateral del lado elegido y realizaremos la punción en la línea media clavicular inmediatamente por debajo de la clavícula en un ángulo casi plano con la piel y avanzaremos, aspirando con la jeringa hasta que refluye sangre, en dirección a la fosa supraesternal, procurando mantener contacto continuo con la clavícula, rozando su cara posterior, para reducir el riesgo de puncionar la pleura, la arteria subclavia y el plexo braquial. Una vez estemos en la vena continuaremos como en la canalización de la yugular interna.
Vena femoral: Por su mayor riesgo de trombosis, tromboflebitis e infección se evitará su uso cuando necesitemos un acceso de larga duración.
La vena femoral se convierte en la vena ilíaca externa a su paso por el ligamento inguinal, el cual forma la base del triángulo femoral, triángulo de Scarpa. En la base de dicho triángulo la vena femoral se sitúa internamente respecto a la arteria femoral, situándose externamente a la arteria el nervio femoral.
CVC mediante ecografía: El uso de la ecografía previa o la cateterización venosa guiada por ecografía ha disminuido las complicaciones durante el procedimiento. Los ultrasonidos ofrecen ventajas en la canalización de la vena tanto en los accesos aparentemente fáciles como en los difíciles (por referencias anatómicas de difícil identificación por obesidad o edemas, imposibilidad de canalización previa, anomalías vasculares conocidas.
Se recomienda la utilización de ultrasonidos en tiempo real como método de elección para la inserción de catéteres sobre todo en la yugular interna, ya que se ha demostrado que con Eco bidimensional y/o Doppler existe una mayor tasa de éxitos al primer intento, más rápido acceso y menor índice de complicaciones.
Se evita, así mismo, el intento de punción sobre una vena trombosada o muy pequeña.
Complicaciones:
La colocación de una vía central puede presentar numerosas complicaciones, por lo que su indicación debe ser considerada detenidamente. Las más frecuentes son:
. Hematoma: por punción de la arteria adyacente. Hay que comprimir la zona durante 5 min.
. Neumotórax: por punción de la cúpula pulmonar.
. Arritmias: debido a que la punta del catéter se encuentra en cavidades derechas.
. Lesión nerviosa del plexo braquial en el caso de la yugular interna.
. Embolia gaseosa.
. Quilotórax: al cateterizar la yugular izquierda.
. Infección.
. Trombosis del catéter o rotura de este.
. Perforación cardíaca, secundaria a malposición del catéter a nivel intracardíaco.
En nuestro servicio disponemos de unos registros de correcta colocación de CVC, en el cual el personal de enfermería valora la correcta colocación y procedimiento de estas técnicas.
Accesos periféricos de las vías centrales: PICC es un catéter central de acceso periférico para terapia IV a corto y/o largo plazo. Mediante un procedimiento mínimamente invasivo se consigue una preparación y canalización adecuada, usando la técnica Seldinger modificada.
Son dispositivos fáciles de instalar, duraderos y con menor riesgo de infección.
El catéter PICC viene preparado en un kit (de micro introducción más catéter), que lleva consigo una tarjeta identificativa para el paciente que indica el tipo de catéter que porta, además de instrucciones de uso por si va a otro centro sanitario.
Anatómicamente el brazo derecho será el de primera elección por su acceso directo a cava superior. La vena a elegir será según este orden BBC (Basílica-Braquial-Cefálica), teniendo en cuenta el calibre, el recorrido y la profundidad.
• Basílica: tiene mayor calibre, está más alejada de estructuras nobles y es más profunda.
• Braquial: Esta vena es de menor calibre, está cerca de la arteria radial y del nervio mediano, con riesgo de punzar éste.
• Cefálica: es la más superficial y tortuosa, tiene mayor número de válvulas y está el cayado a nivel del hombro.
Catéter de Swan.Ganz de arteria pulmonar:
Es un catéter multilumen que se introduce a través de una vena central (habitualmente yugular interna o subclavia), que se dirige a través de las cavidades derechas hacia la arteria pulmonar. Es capaz de monitorizar la función de ambos lados del corazón, además de obtener parámetros del trabajo cardiovascular, como el GC o la SvO2. Son catéteres de poliuretano de un diámetro externo de 7 ó 7,5 F, que tienen, al menos, cuatro luces:
– Una para inflar el balón de látex situado en la extremidad de la sonda, que permite la progresión del catéter siguiendo el flujo sanguíneo y la medición de la PAPO.
– Otra con un sensor de temperatura (termistor) necesario para medir el gasto cardiaco.
– Dos para medir las presiones proximales y distales:
– La luz distal sirve para medir la PAP y la PAPO y para extraer sangre venosa mixta.
– La proximal sirve para medir la presión en la aurícula derecha y para inyectar el émbolo térmico para medir el GC. Hay modelos que permiten medir la fracción de eyección del ventrículo derecho y/o la SvO2.
Su colocación se debe realizar con asepsia quirúrgica y bajo vigilancia electrocardiográfica, guiándose por el aspecto de la curva de presión distal: AD, VD, PAP y PAPO. Se necesita que el monitor hemodinámico esté dotado de, al menos, tres presiones invasivas. Siempre es necesario un control radiológico.
Indicaciones: aunque no existe evidencia del beneficio del uso rutinario perioperatorio del catéter de Swan-Ganz, puede ser de utilidad en enfermos de alto riesgo. La indicación viene dada por la interrelación de tres variables:
Enfermedad del paciente, procedimiento quirúrgico y práctica clínica.
En relación con el procedimiento quirúrgico, el grado de alteraciones hemodinámicas perioperatorias es el factor dominante.
La interpretación adecuada de los datos obtenidos es crítica para obtener el máximo beneficio con el mínimo riesgo.
ACCESOS ARTERIALES:
La inserción de un catéter arterial permite medir la presión arterial de forma continua y realizar extracciones frecuentes de sangre arterial para el control del equilibrio ácido-base, hidroelectrolítico y de las alteraciones de la coagulación.
La arteria radial es el lugar preferido, es superficial y tiene red colateral. La prueba de Allen, consiste en colapsar simultáneamente las arterias radial y cubital, con lo que desaparece el flujo en la mano. Se suelta entonces la arteria cubital y si la mano recupera su coloración, se puede canalizar la arteria radial sin riesgo de necrosis distal, es el método más sencillo para evaluar la presencia de circulación colateral.
Se debe hacer un control del cero de referencia, colocar el detector de presión a la altura de la aurícula derecha al igual que para monitorizar la PVC o la PAP.
El procedimiento se realizará de manera estéril. Se dispondrá de un suero heparinizado y presurizado para conectar a la arteria una vez canalizada, para evitar el reflujo de sangre.
Se coloca la mano en dorsiflexión suave y se fija la muñeca con esparadrapo. Se palpa la arteria siguiendo su curso unos centímetros y se pincha cerca de la unión con el ligamento del carpo, con una inclinación de unos 30º. Puede utilizarse la técnica de Seldinger descrita para las vías centrales o puede realizarse una punción con catéter sobre aguja, del tipo de los utilizados en las cánulas periféricas. Se sujeta correctamente el catéter y se cubre con apósito estéril.
- También puede hacerse mediante localización de la zona a puncionar con ecografía, del mismo modo que el descrito para las vías centrales y con las mismas ventajas en cuanto a mayor eficacia y menores complicaciones1,2,3,4,5.
Como cualquier otra técnica, también puede presentar complicaciones:
. Hematoma: por rotura arterial o hemorragia en el lugar de punción.
. Espasmo arterial.
. Trombosis: sobre todo si hay shock prolongado o enfermedad vascular preexistente.
. Infección.
. Embolismo: aéreo o por rotura del catéter.
CONCLUSIÓN
El conocimiento de las técnicas y dispositivos así como su manejo mejora la calidad de los cuidados de enfermería. En la vía intravenosa es imprescindible que todos los profesionales implicados en el proceso tengan los conocimientos necesarios para evitar acontecimientos indeseables y malas praxis. Así pues, es claramente indispensable para mejorar la seguridad del paciente.
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