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Abordaje terapéutico tras tratamiento conservador de fractura proximal de húmero. A propósito de un caso.

29 septiembre 2021

AUTORES

  1. Isabel Badía Lázaro. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. David Cabeza Bernardos. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Las Fuentes Norte (Zaragoza, España).
  3. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Valdespartera (Zaragoza, España).
  4. Esther Méndez Ade. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Almozara (Zaragoza, España).
  5. María Sanmartín Xifre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital La Defensa (Zaragoza, España).
  6. Victor Périz Barbanoj. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

El tratamiento conservador de la fractura proximal del húmero con inmovilización prolongada deriva frecuentemente en una limitación funcional de la movilidad del hombro que altera la posición de las estructuras óseas, comprometiendo el estado de los tejidos blandos periarticulares. El objetivo del artículo es describir los efectos de un plan de intervención de fisioterapia de 10 semanas de duración en un caso de fractura proximal de húmero, dirigido a conseguir la mayor funcionalidad del miembro superior afecto al restituir la movilidad y disminuir la sintomatología a razón de una sesión diaria de una hora de duración con 5 sesiones semanales. El plan de intervención de fisioterapia propuesto se muestra eficaz para el tratamiento de la fractura múltiple de cabeza humeral y troquíter, consiguiendo la funcionalidad del miembro afectado del sujeto presentado.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura proximal húmero, fisioterapia.

 

ABSTRACT

Conservative treatment of proximal humerus fracture with prolonged immobilization frequently results in functional limitation of shoulder mobility that alters the position of the bone structures, compromising the state of the periarticular soft tissues. The aim of the article is to describe the effects of a 10-week physiotherapy intervention plan in a case of proximal humerus fracture, aimed at achieving greater functionality of the affected upper limb by restoring mobility and reducing symptoms due to one hour-long daily session with 5 weekly sessions. The proposed physiotherapy intervention plan is effective for the treatment of multiple fractures of the humeral head and tuberosity, achieving the functionality of the affected limb of the subject presented.

 

KEY WORDS

Proximal humerus fracture, physical therapy.

 

INTRODUCCIÓN

El hombro está constituido por varias articulaciones que forman un complejo articular. De éstas, tres son articulaciones verdaderas (escapulohumeral, acromioclavicular y esternocostoclavicular) y dos son planos de deslizamiento (subacromial y la escapulotorácica).1 Todas estas estructuras se rodean y componen, en parte, de una masa muscular, tendinosa y sinovial que es vital en la estabilización del complejo.2 La articulación escapulohumeral es una unión de tipo enartrosis, siendo la que más grados de libertad de movimiento permite en el cuerpo humano.

Las patologías del hombro son de las más frecuentes. Se ha estimado que el 20% de la población general sufrirá dolor de hombro a lo largo de su vida. Esta entidad es responsable de aproximadamente el 16% de todas las dolencias musculoesqueléticas únicamente por detrás de los pacientes con dolor lumbar. 3

En cuanto a las situaciones en las que se compromete la continuidad del tejido óseo, se describe que la fractura proximal de húmero es la séptima más frecuente en el adulto; representa entre el 4-5.7% de todas las fracturas 4,5 y el 45% de las fracturas de húmero. 6

La incidencia aumenta rápidamente con la edad de forma que, en los adultos mayores de 40 años, el porcentaje de fracturas proximales de húmero aumenta hasta el 76% y afecta a las mujeres tres veces más que a los hombres. 6,7 Pueden estar causadas por traumatismos de baja energía asociadas a osteoporosis en pacientes de edad avanzada o por traumatismos de alta energía que afectan a todos los grupos de edad. 8

Hasta un 85% de estas lesiones están mínimamente desplazadas o no desplazadas y responden de manera efectiva al tratamiento conservador simple mediante inmovilización y ejercicios de movilización precoz. Por otro lado, casi el 15-20% de las fracturas se desplazan y requieren intervención quirúrgica.5, 9 Este tipo de fracturas no suelen plantear problemas de consolidación ya que se trata de hueso bien vascularizado. 6

Sin embargo, tras la lesión existe una tendencia marcada de la cápsula de la articulación a retraerse dando lugar a limitación de la movilidad llegando a provocar una importante rigidez articular 7. Tras un periodo largo de inmovilización en el que la retracción se mantiene, se pueden llegar a formar adherencias en los repliegues capsulares que dificultan o impiden el movimiento normal. 10, 11

Otro síntoma importante de esta alteración es el dolor, tanto por la lesión en sí como por la falta de movimiento en los tejidos, estableciéndose un círculo vicioso entre dolor y rigidez.

Además, existen disfunciones asociadas a este proceso. Debido a la postura en la que se inmoviliza la articulación es habitual que la retracción de los tejidos derive en una alteración posicional de la cabeza humeral en ascenso y anterioridad. Esta situación puede conllevar un choque subacromial al comprimir, entre la cabeza humeral y el acromion, el tendón del músculo supraespinoso, la bolsa subacromial y el tendón largo del bíceps. 12

Por lo tanto, en pacientes con fracturas sin desplazamiento, con el fin de disminuir al máximo los efectos de la inmovilización prolongada se recomienda el inicio temprano de un programa fisioterápico. 7

No menos importante es la participación activa del paciente en el proceso de recuperación. Si el estado anímico del paciente decae, puede conducir a un avance lento en la rehabilitación y demorar la recuperación de la lesión inicial y de cualquier tratamiento posterior. Se ha demostrado que la depresión y la ansiedad contribuyen a la severidad de los síntomas, pudiendo afectar a la calidad de vida de los pacientes con dolor musculoesquelético; los síntomas asociados con la incapacidad, la pérdida de motivación, los trastornos del sueño, la fatiga, y el pesimismo puede influir en la capacidad del paciente para beneficiarse de los programas de tratamiento y rehabilitación. 13

Se ha considerado de interés abordar este tema debido al aumento de la incidencia de la fractura proximal de húmero en los últimos años 14, 15 y a la existencia de una gran variabilidad terapéutica 9, tanto en la elección del tratamiento quirúrgico o conservador, como en el proceso de recuperación.

La necesidad de una buena actuación fisioterapéutica tras un proceso de inmovilización, hace plantear este estudio con el fin de añadir pruebas que orienten el plan de intervención.

 

OBJETIVO

El objetivo principal de este estudio es aplicar y describir los efectos de un plan de intervención de fisioterapia en un caso de una paciente con fractura proximal de húmero dirigido a conseguir la máxima independencia funcional para el desarrollo de sus actividades, mejorando así su calidad de vida.

 

METODOLOGÍA

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Mujer de 45 años diagnosticada de una fractura múltiple a nivel de la cabeza humeral y troquíter izquierdo debido a un impacto directo sobre el hombro tras una caída. En el servicio de urgencias se opta por un tratamiento conservador que consiste en la inmovilización con un cabestrillo de tipo Velpeau, indicado 24 horas al día por un periodo de 15 días. A partir de esta fecha, se indica únicamente para salir a la calle. Tras 1 mes se retira la inmovilización de forma completa y 1 semana más tarde se inicia el proceso de intervención en Fisioterapia, a razón de 5 sesiones semanales. Se le recomienda tomar antinflamatorios no esteroideos en caso de dolor.

Se solicita la participación de la paciente en el estudio de forma voluntaria mediante la firma del consentimiento informado (anexo I).

VALORACIÓN INICIAL:

Se realiza una valoración inicial de la paciente con el fin de determinar el diagnóstico funcional y plantear los objetivos terapéuticos.

En la valoración del dolor, síntoma principal que refiere la paciente, se utiliza la Escala Visual Analógica (EVA). La paciente describe un dolor persistente con ligeras fluctuaciones que sitúa en la región del hombro pudiendo referirse hacia la cara anterior del brazo. El dolor en reposo corresponde a un nivel 3 de la escala EVA y aumenta con ciertos movimientos funcionales (Flexión: 7. Extensión 3. Abducción: 6. Aducción 3. Rotación externa 7. Rotación interna 4).

En el análisis postural en bipedestación estática se aprecia una posición ascendida y adelantada de la cabeza humeral del lado afecto (izquierdo); la escápula izquierda se encuentra en báscula externa y abducción, con una posición global de la cintura escapular en antepulsión.

La inspección dinámica muestra una disminución del rango de movilidad articular activo y pasivo en todos los movimientos del lado afecto, que además resultan dolorosos en los últimos grados. El ritmo escápulo- humeral se encuentra alterado ya que la escápula acompaña el movimiento desde los primeros grados situándose en abducción, elevación y báscula externa.

La tabla 1 recoge los rangos máximos del hombro afecto y sano de los movimientos activos y pasivos, medidos mediante goniometría según el procedimiento descrito por Genot et al. 16. Además, se indica la sensación terminal al final de los movimientos en el lado afecto.

La valoración de la musculatura relacionada con el complejo articular del hombro se realiza con el fin de conocer su estado de tensión y verificar la existencia de puntos gatillos, según el mapa de localización descrito por Travell y Simons 17. Se encuentran puntos gatillo activos en trapecio medio, infraespinoso, redondo mayor, subescapular, redondo mayor y pectoral mayor.

La fuerza muscular se evalúa según la escala Daniels & Worthingham18. Se observa una disminución de la fuerza muscular en todos los movimientos ya que los músculos sólo son capaces de vencer la fuerza de la gravedad sin vencer una mínima resistencia en todo el recorrido. Los valores son 3 para flexores, abductores, y rotadores externo; y 3+ para músculos extensores, aductores y rotadores internos.

Para valorar la capacidad funcional de la paciente se utilizaron la escala de Constant-Murley con una puntación de 41 sobre 100.

Además se valora el estado psicológico mediante la escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG). En la subescala de ansiedad se obtiene una puntación de 7/9 y la subescala de depresión 4/9, lo que es indicativo de un estado probable de ansiedad y depresión.

Se evalúa el rango de movilidad global cervical activo y pasivo y los deslizamientos laterales segmentarios con el fin de descartar disfunciones cervicales asociadas, que a menudo acompañan a los síntomas del hombro 19, no encontrándose ninguna alteración.

 

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

La paciente presenta restricción del movimiento de la articulación glenohumeral, consecuencia del periodo de inmovilización tras una fractura múltiple de la cabeza humeral y troquíter izquierdo. Esta disminución de movilidad en todos los ejes lleva asociado un cuadro de dolor, rigidez, disfunción posicional de cabeza humeral, aumento del tono muscular en el complejo articular del hombro y disminución de la fuerza muscular global.

 

PLAN DE TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE FISIOTERAPIA

El plan que se describe a continuación se aplica con el fin de conseguir los objetivos mencionados, a razón de 5 sesiones semanales de una hora de duración cada una.

La sesión comienza con la aplicación de 10 minutos de infrarrojos, con el fin de aumentar la temperatura de los tejidos y disminuir el dolor preparándose para ser movilizados y manipulados de forma más fácil. Asimismo, se aplica TENS al finalizar la sesión durante 15 minutos para conseguir un efecto analgésico de los tejidos afectados 20.

Según los objetivos mencionados, las primeras sesiones se centran en la disminución de la sintomatología. Se comienza con masoterapia en la zona para relajar la musculatura a tratar usando masaje funcional y amasamiento. Se realizan también estiramientos de la musculatura hipertónica para disminuir el tono muscular que se encuentra aumentado. La musculatura que presenta puntos gatillo miofasciales activos se trata con maniobras manuales de inhibición por presión isquémica, como la técnica de Jones y maniobras de presión-descompresión.21

Con el mismo fin se aplican tracciones Grado I-II dentro de la zona de slack, en posición de reposo. Además se acompaña de movilización escapular y de la región cervico-dorsal para mejorar la situación del complejo articular. 10

Conforme se supera la fase anterior, el tratamiento se centra en la ganancia de movilidad tanto activa como pasiva para lo que se realizan tracciones Grado III, comenzando en la posición de reposo y ajustando a la posición submáxima en el punto de restricción. También se realizan deslizamientos Grado III en sentido caudal y dorsal para producir el recentraje de la cabeza humeral. Durante estas sesiones se indican ejercicios en piscina con el fin de integrar la ganancia obtenida.

Una vez conseguido un rango de movimiento adecuado comienza la potenciación muscular, primero de los músculos estabilizadores de la articulación y después de los músculos largos. Además, esta fase se centra en realizar ejercicios implicados en actividades de la vida diaria consiguiendo así la mayor funcionalidad del miembro superior afecto.

Durante cada sesión de tratamiento se refuerzan las situaciones positivas, motivando constantemente a la paciente.

 

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

Se llevan a cabo valoraciones periódicas para comprobar los efectos del tratamiento aplicado. Aunque podríamos dividir el tratamiento en tres fases (disminución de síntomas, ganancia de movimiento y potenciación muscular) se trata de un proceso progresivo en el que se combinan los objetivos en función de la evolución. A continuación se describen la evolución por semanas:

  • 1º – 3º semana. Disminuye la sintomatología con un descenso tanto del dolor como de la hipertonía muscular. La postura antiálgica que presenta la paciente tiende a normalizarse. Se observa la actitud hipocondríaca de la paciente.
  • 4º -7º semana. Se restituye la posición de la cabeza humeral. Aumento progresivo del rango de movimiento del complejo articular. En la 7ª semana se observa la mayor ganancia de movimiento máximo.
  • 8º -10º semana. Ganancia de fuerza muscular de estabilizadores y músculos largos. A la 10ª semana se consigue la recuperación funcional.

Se realiza una valoración final en la 11ª semana, con el fin de comparar objetivamente los resultados obtenidos con el proceso de intervención fisioterápico. Esta valoración se efectúa en las mismas condiciones que la valoración inicial.

Los resultados de la valoración del dolor se muestran en la tabla 2 observándose una clara disminución.

La movilidad activa y pasiva aumenta tras la aplicación del tratamiento mostrándose en la gráfica 3 y 4. Destaca la mejoría en los movimientos de flexión y abducción que se normalizan.

La valoración muscular refleja la ganancia de fuerza en todos los grupos musculares tras el trabajo de la musculatura corta y larga. Los valores aumentan situándose la escala Daniels & Worthingham18 en 4 + para flexores, abductores, y rotadores externo; y 5 para músculos extensores, aductores y rotadores

Además la palpación no resulta dolorosa y no se encuentran puntos gatillos activos en los músculos que anteriormente sí presentaban.

La capacidad funcional también ha mejorado al enfocar el tratamiento hacia las actividades de la vida diaria. Los valores del test de Constant-Murley aumentan a 86/100.

El estado psicológico tras la intervención muestra valores que constatan una mejoría de la situación inicial. Se obtienen 0/9 puntos para las subescalas de la EADG al final del tratamiento.

 

DISCUSIÓN

Aunque en la actualidad no está demostrada una ventaja significativa entre optar por un tratamiento quirúrgico o conservador 22, algunos estudios demuestran una mejor recuperación en las primeras semanas tras el abordaje quirúrgico. 23

Pese a ello, la opción preferida de tratamiento es la conservadora, como en el caso descrito. El brazo se inmoviliza para mantener la estabilidad de la fractura y proporcionar alivio del dolor durante la cicatrización. La consolidación de la fractura se adquiere en torno a los 45 días, obteniéndose mejores resultados funcionales cuando el periodo de inmovilización es breve. 24, 25 Tras dicho periodo, generalmente, se continúa con fisioterapia y ejercicios dirigidos a la restauración de la función y la movilidad del brazo lesionado. 26 La fisioterapia suele comenzar de inmediato, aproximadamente a las 2-4 semanas de la lesión, y prolongarse durante un período de 3 meses. 27 En el caso descrito la inmovilización duró 4 semanas y a la 5ª semana se comenzó con el tratamiento fisioterápico que se ha prolongado durante 11 semanas.

En cuanto al tratamiento, Van den Dolder et al. 28, recomiendan para reducir el dolor realizar masaje del tejido, lo que además mejora la amplitud de movimiento y la función del hombro. Así mismo, Bron et al. 29 aseguran que el tratamiento de los puntos gatillo activos a nivel de los músculos del hombro es efectivo para aminorar los síntomas y mejorar la función. Con el mismo fin se han aplicado las maniobras de terapia manual en grado I-II, maniobras de inhibición y estiramientos musculares. 10, 21, 30 Es importante realizar también movilizaciones escapulares, como indican Surenkok et al. 31 para disminuir la intensidad del dolor de hombro y aumentar el rango de movimiento.

Como técnicas de fortalecimiento muscular se ha realizado un programa de estabilización de la cabeza humeral ya que, como indican Jellad et al. 25, es esencial para evitar el desequilibrio muscular del hombro, sobre todo entre la musculatura rotadora y abductora. Además, se debe fortalecer la musculatura del manguito rotador de forma global para evitar complicaciones en las inserciones de sus tendones. Aplicando lo mencionado en la bibliografía 32 se ha optado por un programa de ejercicios de fortalecimiento específico y progresivo frente a ejercicios inespecíficos. Esta decisión se debe a la obtención de mejores resultados tanto en la disminución del dolor como en la ganancia de funcionalidad.

 

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La principal limitación del estudio es el tamaño de la muestra, ya que se trata de un diseño intrasujeto, que no compara los resultados con un grupo control, por lo que los mismos no pueden ser generalizables a la población.

A pesar de haber observado una mejora importante en el caso no se ha conseguido una completa recuperación dado que el proceso no ha podido seguir hasta el alta médica. Se ha descrito en la bibliografía 33 que la plena recuperación tras una fractura proximal no desplazada de húmero puede tardar una media de 8 meses.

 

CONCLUSIÓN

El plan de intervención de Fisioterapia propuesto se muestra eficaz para el tratamiento de la fractura múltiple de cabeza humeral y troquíter, consiguiendo la funcionalidad del miembro afectado en el sujeto presente. Estas técnicas reducen la sintomatología y normalizan la posición de la cabeza humeral y del complejo articular del hombro. Además la movilidad articular aumenta gracias al tratamiento descrito y previene la aparición de retracciones capsulares y musculares. El protocolo de tratamiento definido consigue una estabilización muscular y un ritmo escapulohumeral adecuado.

 

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