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Abordaje multidisciplinar del paciente con hemorragia subaracnoidea.

11 septiembre 2021

AUTORES

  1. María Egea Auría. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Centro de Salud Parque Goya (Zaragoza, España).
  2. Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social y Máster en Osteopatía Estructural. Centro de Salud de Borja (Zaragoza, España).
  4. Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Terapia Manual Ortopédica. Centro de Salud María de Huerva (Zaragoza, España).
  6. Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Biología Molecular y Biomedicina. Centro de Salud Valdespartera (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

La hemorragia subaracnoidea (HSA) se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo y en las cisternas de la base.

La mayor parte de las hemorragias subaracnoideas están causadas por la rotura de aneurismas intracraneales. A veces estos aneurismas se rompen debido a esfuerzos como el parto o la defecación y se produce un sangrado. La prueba inicial que se realiza cuando existe una sospecha de HSA es un TAC craneal. Si el resultado del TAC es normal, se debe llevar a cabo una punción lumbar para detectar si existe presencia o no de xantocromía.

Se realizó un estudio descriptivo, del tipo estudio de caso, con abordaje cuantitativo y cualitativo. Se buscó describir el caso clínico de una paciente de 42 años que acudió al centro de atención primaria por una cefalea hemicraneal izquierda muy intensa localizada en la zona occipital de comienzo brusco tras defecar. Después de varias pruebas, la paciente fue diagnosticada de una hemorragia subaracnoidea. La prueba diagnóstica definitiva fue la punción lumbar.

Ante una cefalea aguda de instauración tan brusca tras un esfuerzo siempre debemos sospechar de una lesión hemorrágica cerebral. Nunca debemos descartar un proceso hemorrágico con un TAC normal, ya que a veces son necesarias otras pruebas para establecer el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea.

 

PALABRAS CLAVE

Hemorragia subaracnoidea, urgencias, xantocromía, tomografía axial computarizada, aneurisma cerebral.

 

ABSTRACT

Subarachnoid hemorrhage (SAH) is defined as the presence of blood in the subarachnoid space and in the cisternaes of the base.

Most subarachnoid hemorrhages are caused by ruptured intracranial aneurysms. Sometimes these aneurysms rupture due to facts such as childbirth or defecation and bleeding occurs. The initial test performed when there is a suspicion of SAH is a head computed tomography scan (CT scan). If the CT result is normal, a lumbar puncture should be carried out to detect whether or not there is xanthochromia.

A descriptive study was carried out, of the case study type, with a quantitative and qualitative approach. We sought to describe the clinical case of a 42-year-old patient who came to the primary care center for a very intense left hemicranial headache located in the occipital area with a sudden onset after defecation. After several tests, the patient was diagnosed with a subarachnoid hemorrhage. The definitive diagnostic test was lumbar puncture.

Faced with an acute headache of such sudden onset after exertion, we should always suspect a brain hemorrhagic lesion. We must never rule out a hemorrhagic process with a normal CT scan, since other tests are sometimes necessary to establish the diagnosis of subarachnoid hemorrhage.

 

KEY WORDS

Subarachnoid hemorrhage, emergencies, xanthochromia, computerized axial tomography, cerebral aneurysm.

 

INTRODUCCIÓN

La hemorragia subaracnoidea (HSA) se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo y en las cisternas de la base.

El 80% de las HSA están originadas por la rotura de aneurismas intracraneales. Algunos factores de riesgo relacionados con esta hemorragia cerebral son el tabaco, el consumo de alcohol, el tabaco, la hipertensión arterial, el parto, los anticonceptivos orales y sustancias tóxicas como la cocaína. También puede ser debido a patologías previas como coartación de aorta, riñones poliquísticos, enfermedad del colágeno tipo III, neurofibromatosis I y Síndrome de Marfan. Su incidencia es mayor en las mujeres, con una edad media de 50 años. 1,2

La hemorragia subaracnoidea es una patología con una elevada morbilidad y mortalidad, un alto porcentaje de pacientes fallecen antes de llegar al hospital, otros (15%) fallecen en el mes posterior, y de los que sobreviven aproximadamente el 50% tienen secuelas neurológicas irreversibles. Por este motivo es crucial llegar cuanto antes a un diagnóstico definitivo de esta entidad, para poder planificar las pruebas diagnósticas y el plan terapéutico necesario.1,2

El primer paso para su diagnóstico será la sospecha clínica. El síntoma más frecuente es la cefalea, que suele ser de inicio brusco, intensa, continua, relacionada con el ejercicio o maniobras de Valsalva, y que puede ir seguido de otros síntomas como náuseas, vómitos, fotofobia, síntomas meníngeos, signos neurológicos focales, y pérdida de conciencia.3

Cuando existe sospecha de HSA, se debe realizar una prueba de imagen, una tomografía axial computarizada craneal urgente (TAC). La sensibilidad de esta prueba de imagen disminuye conforme pasan las horas del inicio de la cefalea, por tanto, a veces podemos obtener un resultado normal sin hallazgos patológicos y que verdaderamente estemos ante una hemorragia subaracnoidea. Ante un TAC aparentemente normal pero una alta sospecha tanto clínica como analítica, deberemos realizar una punción lumbar. La sensibilidad máxima de esta prueba se encuentra a las 12 horas del sangrado.

Los métodos para diferenciar entre una punción lumbar traumática y una hemorragia subaracnoidea incluyen el recuento de hematíes, la prueba de los 3 tubos, la ferritina en líquido cefalorraquídeo y el dímero D, aunque la prueba por excelencia para diagnosticar esta patología es la xantocromía o sobrenadante amarillo-naranja en líquido cefalorraquídeo, valorado por espectrofotometría. 3,4,5

La presencia de oxihemoglobina, bilirrubina y metahemoglobina da una coloración amarilla o rosada al sobrenadante de LCR, demostrable tras la centrifugación de este y conocido con el nombre de xantocromía. 6

 

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo, del tipo estudio de caso, con abordaje cuantitativo y cualitativo, que se fundamenta en el análisis descriptivo de un determinado evento, en el cual el investigador no se implica en la evaluación de los datos obtenidos.

Se buscó describir el caso clínico de una paciente de 42 años que acudió al centro de atención primaria por una cefalea hemicraneal izquierda muy intensa localizada en la zona occipital de comienzo brusco tras defecar. La paciente fue trasladada en ambulancia a urgencias del hospital donde tras la realización de una tomografía axial computarizada cerebral sin hallazgos patológicos, se decidió realizar una punción lumbar para llevar a cabo una xantocromía. A raíz de esta prueba se le diagnosticó de una hemorragia subaracnoidea que precisó de ingreso y rehabilitación.

 

RESULTADOS

En este trabajo vamos a presentar la evolución de la patología de una mujer de 42 años, que acudió al centro de salud por presentar una cefalea hemicraneal izquierda muy intensa y súbita tras defecar. El dolor le incapacita por completo, y estaba asociado a náuseas, vómitos y fotofobia.

Además, la paciente presentaba un cáncer de mama intraductal por el cual estaba en tratamiento con radioterapia y quimioterapia y había sido sometida a cirugía hacía dos meses.

La paciente presentaba los siguientes diagnósticos de salud activos: lumbociática, quiste de ovario benigno, carcinoma intraductal. Tratamiento habitual: Nolotil 575 mg, Paracetamol 1000 mg,Tamoxifeno 20mg, Zoladex 3,6 mg y Omeprazol 20mg.

A su llegada al centro de salud se le realiza toma de constantes y un electrocardiograma. El electrocardiograma muestra una taquicardia sinusal sin ninguna alteración significativa con una frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto. Presenta una tensión arterial de 175/110 mmHg, FC 110 lpm, temperatura 35, 7º, saturación oxígeno 97%, glucemia 108 mg/dl. La auscultación es normal, sin ruidos sobreañadidos que indiquen patología aguda. La paciente refiere un dolor de 9/10 en la escala de EVA.

La exploración neurológica es normal, con una puntuación en la escala de Glasgow de 15/15. Las pupilas se encuentran isocóricas y normorreactivas, no hay asimetría facial, ni disartria.

Se decide administrar analgesia intravenosa en el centro de salud. Se coloca una vía periférica y se administra Urbason 60 mg, Enantyum, Tramadol y Primperan.

La paciente refiere mejoría del dolor con la analgesia pautada, y la percepción del dolor disminuye en la escala de EVA a un 6/10, aun así, se decide traslado al hospital en ambulancia convencional para descartar proceso hemorrágico agudo.

Exploración física en urgencias:

A su llegada a urgencias, la paciente presenta una intensidad de dolor en la escala EVA de 6. La tensión arterial es de 148/94 y la FC de 74 ppm. La paciente se encuentra consciente, orientada, con palidez cutánea y nerviosismo. La auscultación respiratoria es normal, no se aprecian ruidos patológicos. Debido a la situación actual de la pandemia por la enfermedad COVID-19 se decide realizar una prueba PCR con resultado negativo.

Se le realiza de nuevo un electrocardiograma, una analítica sanguínea y un TAC cerebral para descartar patología isquémica aguda.

La analítica sanguínea que se le realizó al paciente a su llegada a urgencias presenta los siguientes valores: hematocrito 37.4%, hemoglobina 13 gr/dl, leucocitos 4.30 10^3/μL, linfocitos 18.8 %, neutrófilos 73.5%, INR 1.00, tiempo de Protrombina 11.90 seg, glucosa 128 mg/dl.

Se realizó una Tomografía Axial Computarizada cerebral donde no se apreciaron signos de sangrado. Los hallazgos fueron:

  • Línea media centrada.
  • Sistema ventricular y cisternas de la base sin alteraciones.
  • Buena diferenciación córtico subcortical.
  • No se observa patología vascular aguda isquémica ni hemorrágica.
  • No se identifican lesiones ocupantes de espacio.

Con la sospecha de hemorragia subaracnoidea se realizó una punción lumbar, con el resultado de la bioquímica urgente de 303 hematíes en el primer tubo y 301 en el tercero. Se solicitó un centrifugado del líquido cefalorraquídeo, donde se demostró la presencia de xantocromía en el sobrenadante.

Con los datos de la punción lumbar se pudo realizar el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea, que se confirmó posteriormente con la Resonancia Nuclear Magnética cerebral.

La paciente precisó de un ingreso en neurología y de rehabilitación un mes, después de la cual no quedó ninguna secuela aparente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Alonso E, Rodero F, Ros CM, Calpe MJ, Martínez A. Diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea espontánea de escasa cuantía o de larga evolución: a propósito de un caso. Anales de Medicina Interna. 2008; 7(25):14-7
  2. Chong Ji Y. Hemorragia subaracnoidea (HSA). Manual Merck para profesionales. Weill Cornell Medical College. 2020.
  3. Vivancos J. Gilo F, Frutos R, Maestre J, García-Pastor A, Quintana F, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2014;29(6):353-370
  4. Osborne T, Tang C, Sabarwal K, Prakash V. How to interpret an unenhanced CT Brain scan. Part 1: Basic principles of Computed Tomography and relevant neuroanatomy. South Sudan Medical Journal. 2016;9(3):67-9
  5. Agrawal A. How to read a Computed Tomography scan for traumatic brain injury in emergency room. Narayana Medical Journal. 2013; 2:2-11.
  6. Bederson JB, Connolly ES, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council. American heart association. Stroke. 2009; 40(3): 994-1025.
  7. Kramer AH, Hehir M, Nathan B, Gress D, Dumont AS, Kassell NF, et al. A comparison of 3 radiographic scales for the prediction of delayed ischemia and prognosis following subarachnoidhemorrhage. J Neurosurg. 2008; 109:199-207.