Abordaje holístico de úlceras por presión en enfermería: valoración, prevención y tratamiento.

13 diciembre 2021

AUTORES

Raquel Delgado Diéguez. Grado universitario de Enfermería. Hospital Miguel Servet.
Yovanca Herraiz Martínez. Diplomada en Enfermería. Hospital Miguel Servet.
Ana Aviol Oliveros. Grado universitario de Enfermería. Hospital Miguel Servet.
Ana Bernal Fradejas. Grado universitario de Enfermería. Hospital Quirón Salud.
Teresa Barcelona Tambo. Grado universitario de Enfermería. Hospital Miguel Servet.
Santiago Martínez García Alcaide. Grado universitario de Enfermería. Hospital Miguel Servet.

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones isquémicas cutáneas de gran prevalencia en pacientes encamados y de edad avanzada. El profesional enfermero debe reunir los conocimientos y habilidades necesarias para garantizar unos cuidados de calidad, adaptados a las necesidades de cada paciente, y establecer las medidas e intervenciones oportunas para evitar o reducir su aparición, así como favorecer su curación. Es competencia de Enfermería conocer las causas que contribuyen a su desarrollo, las complicaciones frecuentes que puedan surgir (infecciones, inflamación, malignización…), vigilar las zonas corporales más susceptibles y establecer un diagnóstico principal y aquellos derivados del problema de base. Por otro lado, es necesario contar con los conocimientos suficientes sobre las distintas fases de cicatrización y poder clasificar e identificar el estadio de la úlcera, aplicando unos criterios específicos y garantizando la mayor objetividad posible. A su vez, esto permite orientar el plan de cuidados y realizar un seguimiento continuo de su evolución. Una valoración integral del paciente utilizando escalas de riesgo de UPP adecuadas, que sean específicas y avaladas (Norton, Braden, Emina…), así como identificar los factores de riesgo, es fundamental para prevenir su aparición y desarrollo. Igualmente, aplicar un tratamiento efectivo y precoz es necesario para evitar complicaciones asociadas.

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, factores de riesgo, escalas de valoración, prevención, tratamiento, cuidados de Enfermería.

ABSTRACT

Pressure ulcers (PU) are ischaemic skin lesions of high prevalence in bedridden and elderly patients. The nurse must have the knowledge and skills necessary to ensure quality care, adapted to the needs of each patient, and to establish the appropriate measures and interventions to prevent or reduce their appearance, as well as to promote their cure. It is the competence of nursing to know the causes that contribute to their development, the frequent complications that may arise (infections, inflammation, malignancy…), to monitor the most susceptible areas of the body and to establish a main diagnosis and those derived from the underlying problem. On the other hand, it is necessary to have knowledge of the different phases of wound healing and to be able to classify and identify the stage of the sore, applying specific criteria and ensuring greater objectivity as possible. This in turn makes it possible to guide the care plan and to continuously monitor its evolution. A comprehensive patient assessment using appropriate, specific and endorsed PS risk scales (Norton, Braden, Emina…), as well as identifying risk factors, is essential to prevent its appearance and development. Likewise, early and effective treatment is necessary to avoid complications associated.

KEY WORDS

Pressure ulcers, risk factors, assessment scales, prevention, treatment, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

Las úlceras por presión (UPP) son un reto importante al que se enfrentan los profesionales de Enfermería en su práctica asistencial, constituyendo un gran desafío para la Salud Pública, tanto por la morbilidad que supone como por sus graves repercusiones médicas y económicas al sistema sanitario que se encarga de su atención y cuidado. A menudo, las UPP son consecuencia de unas malas estrategias de prevención inadecuadas o deficitarias. La incidencia y prevalencia de las UPP varía dependiendo de su ubicación. Diferentes estudios sostienen que entre un 3-11% de los pacientes que ingresan en los hospitales acaban desarrollando UPP. En las residencias, la incidencia es alrededor del 9,5% en el primer mes de estancia y en torno al 20,4% a los dos años. Estos pacientes con UPP tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27% y el riesgo de muerte aumenta de 2 a 5 veces en las residencias. Por esta razón, el mejor cuidado de las UPP es su prevención, ya que se estima que al menos el 95% de las mismas son evitables ¹.

DEFINICIÓN DE UPP:

La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros. Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representando una de las principales complicaciones de situaciones de inmovilidad y cuyo manejo adecuado representa un indicador de calidad asistencial ¹.

ETIOPATOGENIA:

Las úlceras por presión son provocadas como resultado del aplastamiento tisular que se da entre una prominencia ósea y la superficie externa sobre la que se apoya durante un amplio periodo de tiempo ¹. Cuando la integridad de la piel de un paciente está alterada, por ejemplo, como consecuencia de un largo periodo de tiempo encamado, tiene más probabilidad de desarrollar UPP ². No se puede afirmar que haya factores de riesgo que por sí mismos sean la causa del desarrollo de dichas úlceras, pero sí se puede afirmar que es la combinación de los mismos lo que aumenta su probabilidad y contribuyen a la aparición de estas lesiones ³. Su desarrollo está basado en la deficiente irrigación sanguínea en la zona afectada debido a una causa externa ocasionada por distintos factores de riesgo ⁴. Dentro de estos factores de riesgo se encuentran la presión, la fricción y el cizallamiento o pinzamiento vascular. La presión es el factor de riesgo más importante. Se define como “la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel». Debido a la gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo con posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si persiste en el tiempo”. La fricción se define como “una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento o arrastre”. La presencia de humedad aumenta la fricción. El cizallamiento o pinzamiento vascular consiste en una combinación de los efectos de presión y fricción. La magnitud, la duración y la dirección de las diferentes fuerzas, además de factores relacionados con la persona y el ambiente, influyen de forma significativa en la frecuencia e intensidad de las úlceras por presión ¹.

LOCALIZACIONES:

Las zonas donde se suelen presentar las UPP dependen de la posición del paciente y se corresponden con zonas de apoyo sometidas a una presión continua. Las más comunes son la zona sacra, talones, nalgas, entre otras.

VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE:

Estado del paciente al ingreso:

El paciente es ingresado en el hospital debido a la presencia de alguna enfermedad o patología que se debe tratar. La UPP por presión supone una carga adicional a la enfermedad que el paciente padece de base. Los enfermeros son los encargados del cuidado y mantenimiento de la salud del paciente. Por ello, deben conocer los factores de riesgo a los que se expone y prestar unos cuidados de calidad, evitando así la aparición de UPP durante la estancia hospitalaria. En el caso de que los pacientes a ingresar ya presentan UPP, habrá que observar y evitar su empeoramiento, evitando que el grado de las mismas sea mayor. Se realizarán cambios posturales de forma continuada y curas programadas para mejorar el estado del paciente.

Una correcta prevención conlleva identificar adecuadamente a los pacientes de mayor riesgo y aplicar los protocolos correspondientes en la prevención y/o tratamiento de las UPP. De esta manera, se podrán aplicar las medidas preventivas necesarias con los recursos disponibles ⁵.

Factores de riesgo (FR):

FR Fisiopatológicos:

Incluyen lesiones cutáneas debidas al envejecimiento o por causas patológicas. Entre ellas se encuentran trastornos del transporte de oxígeno como insuficiencia vascular periférica, estasis venoso, o trastornos cardiopulmonares. Déficits nutricionales como delgadez, obesidad, anemias o hipoproteinemias. Trastornos inmunológicos como cáncer o infección. Alteraciones del estado de conciencia como estado de confusión o coma. Déficit motor como un accidente cerebrovascular (ACV) o fracturas. Déficits sensoriales como pérdida de la sensibilidad térmica o del dolor y alteraciones de la eliminación urinaria y fecal.

FR Derivados del tratamiento:

Inmovilidad impuesta por tratamiento, inmunosupresores como radioterapia o quimioterapia y sondajes con fines diagnósticos o terapéuticos.

FR Situacionales y del entorno:

En cuanto a los factores situacionales destacan la falta de higiene, arrugas en la ropa, objetos de roce e inmovilidad por dolor o fatiga. En los factores del entorno se encuentran la alta o inadecuada utilización del material de prevención, desmotivación profesional por falta de formación y/o información específica, sobrecarga de trabajo, falta de criterios unificados en la planificación de las curas o falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes ¹.

VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP:

Se emplean diferentes escalas de valoración, las cuales establecen una puntuación en función de distintos parámetros definidos como factores de riesgo. El último estudio de la GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de UPP), señala un total de 47 escalas. Los principales objetivos son una identificación precoz, aplicar medidas preventivas basándose en criterios objetivos y clasificación del paciente según el grado de riesgo.

Ejemplos de escalas de valoración:

La primera y más conocida es la escala de Norton, que mide el riesgo de aparición y desarrollo de UPP. Diseñada en Reino Unido por Doreen Norton en 1962 con gran difusión a nivel mundial. Considera 5 parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado general. A cada parámetro se le otorga una puntuación del 1 (mayor riesgo) al 4 (menor riesgo), con una puntuación que va de 1 a 20 puntos, donde menor puntuación indica mayor riesgo ⁶.

Otra reconocida escala es la de Braden, creada en EEUU por Barbara Braden. Caracterizada por su fácil uso, su alta especificidad y sensibilidad y sus criterios claros y bien definidos. Se emplea en cuidados críticos con pacientes adultos. Está compuesta de 6 subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas. Cuenta con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada apartado, diferenciándose en este aspecto de la escala de Norton. Las 3 primeras subescalas se centran en factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada y, las 3 subescalas restantes, con la tolerancia de los tejidos a la presión. Cada parámetro lleva una puntuación del 1 (mayor riesgo) al 4 (menor riesgo), con un rango de puntuación de 6 a 23 puntos, donde a más puntos, menor riesgo ⁷.

La escala EMINA está elaborada y valorada por el instituto Catalán de la Salud para el seguimiento de UPP. Tiene en cuenta 5 factores: estado mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad, puntuados de 0 a 3 cada uno. El rango es de 0 a 15 puntos, donde menor puntuación supone menor riesgo. Coincide con la de Braden en cuanto a definir cada término, contribuyendo así a disminuir la variabilidad entre los observadores y permitiendo mayor objetividad en la validación ⁶.

Criterios de valoración de las escalas de riesgo ⁶:

A la hora de valorar la escala más idónea se deben tener en cuenta diversos criterios:

• Alta sensibilidad.

• Alta especificidad.

• Buen valor predictivo.

• De fácil uso.

• Criterios claros y definidos.

• Aplicable en los diferentes contextos asistenciales.

Comparación de las escalas de valoración:

Mediante la escala comparativa, se aprecia como la escala de Braden presenta mayor sensibilidad (97%) frente a la de Norton y la de EMINA (12,5%), aunque menor especificidad que éstas. Todas ellas son fiables y de fácil uso. Se observa que la escala EMINA tiene un bajo valor predictivo positivo, lo que quiere decir que pocos pacientes con úlceras son catalogados de riesgo. La peor que cumple el criterio de alta sensibilidad es la escala Norton (46,8 %) y también cuenta con el valor predictivo negativo más bajo (86%), lo que supone que menos pacientes sin úlceras son catalogados como sin riesgo ⁶.

PREVENCIÓN:

Alrededor de un 95% de las UPP pueden prevenirse, por lo que es importante disponer de estrategias de educación y prevención integradas en la práctica clínica interdisciplinar.

El profesional de Enfermería debe llevar a cabo una evaluación integral de las necesidades de cada paciente. Para ello, ha de tenerse en cuenta su estado físico, psíquico y social, que nos aportará una visión global de la persona y sus circunstancias. Es imprescindible utilizar una escala de valoración de riesgo de UPP, siendo las escalas de Braden y de Norton las más utilizadas. Las personas más vulnerables al desarrollo de UPP son las que tienen una inmovilidad parcial o total (encamados, inválidos) ^8,9. Por otro lado, serán muy importantes los cuidados de enfermería dirigidos a la higiene y cuidado de la piel, manejo de la presión mediante cambios posturales, superficies de apoyo especiales (colchones, cojines, almohadas…), apósitos para reducir la fricción (apósitos de espuma o de poliuretano), el estado nutricional del paciente (identificar y corregir déficits nutricionales y asegurar una buena hidratación) y la educación de otros cuidadores. Además, se debe tener en cuenta la presencia de patologías que requieren control estricto (cardiacas, respiratorias, endocrinas…), que pueden incidir en el desarrollo de UPP. Finalmente, será necesaria una participación activa por parte de los pacientes, familiares y cuidadores en la planificación e implementación de los programas de prevención de UPP, educándose y orientándose acerca de sus causas, su evaluación y en el manejo y control del dolor ¹⁰.

TRATAMIENTO DE LAS UPP:

Valoración de la lesión:

Las UPP se clasifican en cuatro estadios según el grado de la lesión tisular. En el estadio I se observan alteraciones en la piel íntegra relacionadas con la presión, que se manifiestan por un eritema cutáneo. En pieles oscuras podemos observar con tonos rojos, azules o morados. Estas zonas, en comparación con las no sometidas a presión, pueden incluir cambios en la temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema, induración) y/o sensaciones (dolor, escozor). En el estadio II se produce una pérdida parcial del grosor de la piel, afectando la epidermis, dermis o ambas. Se forma una úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. En el estadio III se produce una pérdida total del grosor de la piel que supone una lesión o necrosis del tejido subcutáneo. Esta puede extenderse hacia abajo pero no puede extenderse por la fascia subyacente. En el estadio IV se produce una pérdida total del grosor de la piel. Presenta una necrosis total del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc ¹¹).

Fases de la cicatrización:

En primer lugar, aparece la fase exudativa o de limpieza en la que se produce la coagulación, inflamación y limpieza de la herida. La finalidad es limpiar la herida y luchar contra la infección, eliminando las células y tejidos desvitalizados. A continuación, se produce la fase de granulación con reconstrucción vascular, que va a facilitar el aporte de oxígeno y nutrientes al nuevo tejido. Dicho tejido irá rellenando el lecho de la herida reemplazando el tejido original destruido. Posteriormente se produce la fase de epitelización, en la que el nuevo tejido se va revistiendo de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente. Finalmente, se lleva a cabo la fase de maduración. Esta fase puede durar un año o más y el objetivo es proteger la zona cicatricial, la cual es muy sensible a las agresiones físicas y químicas.

*Nota: las UPP cicatrizan hacia una menor profundidad, pero no se produce una

sustitución del tejido dañado destruido, es decir, una úlcera en estadio IV no puede

pasar a ser de estadio III ¹¹.

Cuidados locales:

Un plan básico de cuidados locales de la úlcera debe contemplar:

-Desbridamiento del tejido necrótico: La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico de carácter seco o húmedo es un medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. Podemos clasificar los métodos de desbridamiento en: cortantes (quirúrgicos), químicos (enzimáticos), autolíticos y mecánicos.

-Limpieza de la herida: Las lesiones se limpian inicialmente y en cada cura, utilizando como norma suero salino fisiológico y una presión de lavado efectiva para facilitar el arrastre de bacterias. No se recomienda limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada) o limpiadores cutáneos.

-Descripción del estado de las lesiones.

-Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal. Estudios demuestran la efectividad de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional. Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción y dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión. Para evitar que se formen abscesos o que la lesión se “cierre en falso” será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades con productos basados en el principio de la cura húmeda. La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características específicas del producto seleccionado.

-Prevención y abordaje de la infección bacteriana: En la mayor parte de los casos, una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. Si transcurrido un plazo entre 2 y 4 semanas la úlcera no evoluciona favorablemente, se administra un antibiótico local, con efectividad contra los microorganismos que infectan las UPP y durante un periodo máximo de dos semanas. Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse cultivos bacterianos y administrar un antibiótico específico ^11,12.

COMPLICACIONES DE LAS UPP:

Pueden aparecer diversas complicaciones como infección (mayor volumen de exudado, dolor intenso, tejidos que sangran con facilidad), osteomielitis, celulitis y septicemia, malignización (aparecen nódulos irregulares, es poco frecuente y tiene lugar en úlceras de larga duración >20 años) y dermatitis (eritema y descamación, requiere tratamiento con corticoides tópicos ¹²).

CONCLUSIONES

Toda intervención de Enfermería en pacientes susceptibles de padecer UPP debe ir precedida de una valoración integral que considere aspectos como la etiopatogenia, presencia de factores de riesgo, estado nutricional, zonas mayormente afectadas, así como la determinación del estadío, tipo y dimensiones de las úlceras. Dicha valoración resulta determinante para una formulación diagnóstica enfermera correcta y precisa, la cual orientará sobre el abordaje terapéutico más adecuado para su tratamiento y prevención.

Las escalas Norton y Braden son dos de los instrumentos más empleados para valorar el riesgo de UPP puesto que presentan altos valores de sensibilidad y especificidad.

En cualquier caso, enfermería debe brindar unos cuidados holísticos basados en el mayor grado de evidencia científica disponible, garantizando así un abordaje de calidad que atienda de forma integral a las necesidades del paciente.

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