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Abordaje fisioterápico del parkinson según el concepto Bobath. A propósito de un caso.

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18 junio 2021

AUTORES

  1. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  2. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
  3. Adrián Jaime Sánchez. Graduado en Fisioterapia en la Universidad San Jorge. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  4. Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
  5. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  6. Alfonso Javier Callejero Guillén. Diplomado en Fisioterapia por la Universitat de les Illes Balears. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.

 

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de tratamiento basado en el Concepto Bobath en una paciente de 68 años con parkinson.

Se le realiza una valoración completa, no solo teniendo en cuenta los hallazgos médicos, si no que se detalla un análisis completo de su movimiento a nivel de control postal, sensoriomotriz, movimientos selectivos y transferencias. A partir de estos hallazgos se plantea una hipótesis de trabajo para elaborar un plan de ejercicio terapéutico adaptado a la paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Parkinson, Bobath.

 

ABSTRACT

A treatment plan based on the Bobath Concept has been carried out in a 68-year-old female patient with Parkinson’s disease.

A complete assessment is performed, not only taking into account the medical findings, but also a complete analysis of her movement at the level of postural control, sensorimotor, selective movements and transfers is detailed. From these findings, a working hypothesis is proposed to elaborate a therapeutic exercise plan adapted to the patient.

 

KEY WORDS

Parkinson, Bobath.

 

INTRODUCCIÓN

Se define el Parkinson como “un desorden degenerativo y progresivo, caracterizado por temblor en reposo, rigidez, bradicinesia, inestabilidad postural así como de alteraciones en la marcha, causado por el déficit de dopamina en la sustancia negra.

La enfermedad de Parkinson en España tiene una incidencia y prevalencia similar al resto de Europa. Con la estimación de población actual se obtiene que debe haber en España al menos 300.000 pacientes con enfermedad de Parkinson y a al menos un nuevo caso por 10.000 habitantes año 1.

Al ser una enfermedad progresiva y discapacitante el tratamiento debe ser paliativo, sintomático y multidisciplinar. Los tres pilares del tratamiento van a ser la farmacología, la rehabilitación y ocasionalmente la cirugía.

Desde la fisioterapia y la terapia ocupacional una buena herramienta para abordar el tratamiento de estos pacientes es el Concepto Bobath, el cual busca solución de problemas en el control motor para la evaluación y tratamiento de las personas con trastornos de la función, el movimiento y el control postural, debido a una lesión del sistema nervioso central.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

 

ANAMNESIS:
Mujer de 68 años, que el 09/02/2017 ingresa en el servicio de medicina interna del hospital Baix Cinca de Fraga procedente de su domicilio y en situación funcional semi-dependiente para las actividades de la vida diaria (AVD), por luxación de prótesis de cadera derecha y aquejada de dolor invalidante y espasticidad severa de miembro superior izquierdo con la mano izquierda edematizada, previo a la caída según refiere la familia.

Entre los antecedentes personales la paciente tiene obesidad, hipotiroidismo, asma, contractura espástica miembro superior ya conocida que impide doble apoyo en andador, temblor esencial de miembro superior izquierdo, fractura y artroplastia de cadera derecha (24/11/2016), luxación recidivante de cadera derecha (12/2016 y 01/2017). Necesita como ayuda técnica una silla de ruedas no manual tras los últimos episodios traumatológicos.

Tratamiento farmacológico habitual: Stalevo 100 mg cada 8h; Lioresal 10 mg cada 8h; Akineton cada 8h; Cymbalta 60 mg cada 12h.

Durante el ingreso. Se le realiza RX hombro-codo- carpo izquierdo que revela hipodensidad ósea yuxtaarticular sugestivo de distrofia simpático refleja/ artropatía de Charcot; RMN cervical que no muestra daño medular; y DAT-SCAN con lesión putaminal sugestiva de parkinson plus con probable atrofia multisistémica (AMS). Es valorada por el servicio de neurología, se le pauta control del dolor con tramadol y coadyuvantes, y se inyecta Dysport 500 UI repartidas entre pectoral mayor, flexor largo de los dedos y pronador redondo. Después de esto es derivada al servicio de rehabilitación, donde el rehabilitador desestima el tratamiento de la cadera porque se presenta estable y se plantea el tratamiento de la musculatura infiltrada.

 

DIAGNÓSTICO

Parkinson plus, AMS-A. Distrofia simpático refleja/ artropatía de Charcot. Espasticidad severa del miembro superior izquierdo (MSI).

 

ANÁLISIS DEL MOVIMIENTO FUNCIONAL2

 

1. CONTROL POSTURAL:

Durante la sedestación erguida, sin apoyo, la paciente presenta una marcada cifosis dorsal estructurada que la obliga a la antepulsión de la cabeza. El tronco está en flexión por lo que su punto clave central (PCC) está bajo, posterior y desplazado hacia la derecha, colocando su centro de gravedad posterior. La pelvis está en retroversión, y cargando todo el peso sobre su isquion derecho. Apoya las puntas de los pies en el suelo, y los mueve continuamente durante las inspección. Lo que demuestra que no carga sobre ellos.
El miembro superior izquierdo presenta una elevación y antepulsión del muñón del hombro por hipertonía del trapecio y del pectoral. Flexión de 90º de codo, pronación del antebrazo y mano cerrada (sin oclusión del pulgar) por espasticidad de la musculatura asociada. Existe temblor esencial en movimiento y en reposo. El miembro superior derecho no presenta ninguna alteración, y se apoya en él durante la sedestación.

La bipedestación es inestable, necesita aumentar su base de sustentación y apoyarse en miembro superior derecho, el cual está ligeramente más adelantado. Su línea media está desplazada a la derecha, trasladando aún más el PCC que el punto clave pélvico (PCP).

 

2.VALORACIÓN SENSORIOMOTRIZ:
La paciente no presenta hiperalgesia, ni alteraciones en los reflejos y esfínteres, y sensibilidad y motricidad conservadas en hemicuerpo derecho.

Sensibilidad exteroceptiva: normal.

Sensibilidad propioceptiva:

  • Mirroring test: positive.
  • Test de Romberg: positivo.
  • Valoración de la presión (manos, pies y abdomen): normal.
  • Sensaciones discriminativas (textura, peso…): normal.

Test de Duncan anterior: 15-19-21.

Test de Duncan lateral: Izquerda: 3-5-6
Derecha: 13- 12- 15

Test de Berg Modificado: 12/28

 

3. VALORACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS SELECTIVOS:
En ninguno de los movimientos selectivos descritos apenas hay movilidad del PCP, lo que favorece el movimiento a través de patrones en bloque.

      • TRANSFERENCIA SEDESTACIÓN A BIPEDESTACIÓN. La paciente es incapaz de realizarlo sin ayuda de otra persona. Además se sirve de los miembros superior e inferior derechos, para apoyarse e impulsarse, por lo que siempre necesita una silla con reposabrazos. Y con un movimiento oscilante de extensión de columna (PCC posterior a PCP), tras varios intentos, por inercia bloqueando las rodilla derecha en la fase de despegue y con ayuda externa, consigue ponerse en pie.
      • TRANSFERENCIA DE BIPEDESTACIÓN A SEDESTACIÓN. Necesita, de nuevo, servirse del reposabrazos para hacer la transferencia. Este movimiento lo realiza con más facilidad que el anterior, puesto que aquí, es capaz de adelantar el centro de gravedad. Sin embargo, no es un movimiento simétrico, puesto que el hemicuerpo izquierdo sigue al derecho. Una vez que la paciente siente que el isquion está cercano al asiento se deja caer, por lo que necesita a otra persona o un respaldo que le frene. Esto demuestra que existe debilidad en la musculatura del cuádriceps, y falta de control en los extensores de columna.
      • MARCHA. La paciente, es capaz de caminar con ayuda de las paralelas aumentando la base de sustentación separando los pies para contrarrestar su falta de reacciones de equilibrio. La cintura escapular la desplaza hacia la derecha, además utiliza su mano funcional (derecha) como punto de agarre, por lo que aún desplaza más su línea media hacia la derecha, de tal forma que el PCC queda elevado, posterior, y a la derecha. No realiza disociación de cinturas, los brazos no hacen movimientos de acompañamiento, y no inclina ni rota la pelvis. Siguiendo la misma tónica, tiene un movimiento de los miembros inferiores en bloque; al no hacer triple flexión de miembros inferiores en la fase oscilatoria, no hace el “ataque de talón” y arrastra continuamente los pies. Además, las fases de oscilación y apoyo unipodal del miembro inferior izquierdo son más breves en distancia y tiempo, lo que la desequilibra.

 

HIPÓTESIS DE TRABAJO

La principal restricción en la participación de la paciente es la espasticidad del miembro superior, que sumado con el parkinson plus con AMS-A de base, le dificulta la marcha, realizar AVD básicas como el aseo o vestirse, además de favorecer patrones de movimiento en bloque, los cuales alteran su equilibrio, aumentando las caídas.

Al no poder modular el tono de la musculatura de ese segmento corporal, no puede tener un PCC estable que le permita realizar movimientos de alcance; disociar las cinturas durante la marcha; o mover el PCP para tener una mejor postura de la pelvis que mejoraría la repartición de peso entre los dos hemicuerpos.

La falta de estabilidad del PCC y la no movilidad del PCP en sedestación para realizar la anteversión, sumada a la hipotonía abdominal y glútea, hace que la paciente no pueda realizar una correcta extensión de tronco y un buen posicionamiento del PCC y PCP.

De este modo, la dificultad de realizar la anteversión, también explica por qué la paciente no lleva los centros de gravedad hacia delante para poder realizar un paso de sedestación a bipedestación funcional y coordinado.

Respecto a la marcha, como ya se ha mencionado, la paciente no puede realizar disociación de cinturas, que sumado a la hipotonía de la musculatura abdominal y glútea, no realiza un movimiento adecuado de báscula pélvica para poder hacer la triple flexión durante la fase oscilatoria y el “ataque de talón” al inicio de la fase de apoyo.

Otro factor que afecta a la movilidad selectiva de la pelvis y el equilibrio es la prótesis de cadera, perpetuando su alteración de la postura y dificultando el movimiento normal.

 

En base a lo descrito, se plantean como hipótesis de trabajo:

 

  • Elongar la musculatura de miembro superior derecho, sumado a estimular el córtico-espinal para facilitar la movilidad selectiva de codo, muñeca y manos, se conseguirá una mayor movilidad de su PCC; además de controlar la modulación del tono en el miembro superior afecto, y disminuir la base de sustentación, mejorando el equilibrio durante la marcha.
  • Estimular los sistemas vestíbulo-retículo-espinal, que al ser los principales responsables del tono postural en el tronco se podrá facilitar la movilidad selectiva de pelvis y un PCC estable en extensión de tronco y por tanto conseguir un mejor control postural en sedestación, y en las transferencias sedestación-bipedestación.
  • A través de excitar al sistema córtico-retículo espinal, lograr ajustes posturales anticipatorios (APA) para mejorar la fase de apoyo en el miembro inferior izquierdo y conseguir un paso más simétrico en distancia y tiempo.

 

OBJETIVOS

La prioridad de la paciente es “utilizar la mano izquierda” y “poder caminar con menos dificultad”. Por lo que se plantean los siguientes objetivos:

 

Objetivos a corto plazo:

 

  • Elongar la musculatura infiltrada con Dysport a través de terapia manual.
  • Conseguir movilidad selectiva de codo, muñeca, mano.
  • Mejorar el esquema corporal en la sedestación erguida y la bipedestación.
  • Conseguir movimiento selectivo en la pelvis para mejorar las transferencias de decúbito supino a sedestación y de sedestación a bipedestación.
  • Mejorar las reacciones de equilibrio y enderezamiento en sedestación y bipedestación.

 

Objetivos a largo plazo:

 

  • Conseguir la marcha independiente (sin bastón) en terreno llano.
  • Conseguir el movimiento de alcance de la mano afecta.

 

TRATAMIENTO3,4
La paciente ha recibido tratamiento de 45 minutos diarios, 5 veces por semana, durante 1 mes. A lo largo del mismo se han planificado actividades en base al diagnóstico de movimiento e hipótesis de trabajo realizados.

En primer lugar, era necesario conseguir la elongación de la musculatura del miembro superior izquierdo: pectoral, trapecio, bíceps, supinador largo, pronador redondo, y musculatura extensora de la mano. Se eligió como postural set el decúbito supino para disminuir el tono general de la paciente.

Una vez conseguido, se propusieron ejercicios de movilidad selectiva de codo y muñeca para integrar el nuevo rango articular conseguido, como por ejemplo “tócate la nariz con el pulgar” o “vamos a empujar el rulo con el dorso de la mano”.

En segunda instancia se llevó a cabo la facilitación de movimientos selectivos de la pelvis frente al punto clave central en supino y sedestación.

Una vez conseguida la movilidad selectiva de la pelvis, se facilitó la movilidad selectiva de cadera (fémur respecto a pelvis) en decúbito supino, necesario posteriormente para la marcha. En este ejercicio hay que tener precaución con la cadera protésica para evitar una posible luxación, de modo que se realizará un rango corto de movimiento, buscando principalmente la extensión de cadera unilateral a través de la contracción glútea.

Siguiendo esta línea, también se realizaron ejercicios de disociación de cinturas, en decúbito supino y sedestación, lo cual es básico para poder realizar posteriormente movimientos de alcance cruzando la línea media o una marcha coordinada.

También fue necesario, por un lado, instruir a la paciente en cómo mantener una sedestación erguida para mejorar su esquema corporal identificando la correcta alineación de PCC y PCP y dónde se encuentra su línea media; y por otro lado mejorar el control del tono de la cintura escapular mientras se le realiza estiramiento de la musculatura intrínseca de la mano o se trabaja la movilidad selectiva de la misma, para preparar a la extremidad a realizar movimientos de alcance.

Una vez que la paciente fue capaz de controlar su postura en sedestación, manteniendo los puntos clave alineados y controlando el tono del brazo izquierdo, se plantearon tareas en este postural set, para seguir trabajando la movilidad selectiva de hombro, codo y muñeca.

Como evolución en esta batería de ejercicios, se introdujeron modificaciones en el ambiente y actividades más complejas como alcanzar objetos en la línea media o en la diagonal con el lado sano, para seguir trabajando el control del tono del miembro superior afecto y la estimulación de reacciones de enderezamiento.

En una fase avanzada de tratamiento, se facilitaron las transferencias sedestación-bipedestación-sedestación, mediante el reclutamiento de la musculatura extensora de pelvis y tronco en una secuencia temporal precisa.

También, del mismo modo que se trabajó en sedestación el esquema corporal, se realizó en bipedestación. Primero identificando dónde se encuentra su línea media y después mediante trasferencias de un hemicuerpo a otro, con el objetivo que la repartición de cargas entre ambas piernas sea simétrica y facilitar las reacciones de enderezamiento.
Una vez alcanzado estos ítems, se pueden introducir modificaciones del ambiente, donde la paciente tendrá que realizar movimientos de alcance con el miembro sano a ambos lados de la línea media, estimulando las reacciones de equilibrio.

Finalmente, se estimuló la marcha en tándem facilitada desde PCP, como se muestra en la siguiente imagen.

 

RESULTADOS

Tras el tratamiento, se re-evaluó a la paciente con los test de valoración y se obtuvo una mejora general en todos los valores medidos.

Cualitativamente, se aprecia una marcha con paso corto y un pie que sobrepasa al otro. Persiste el temblor esencial y la espasticidad de miembro superior izquierdo.

  • Mirroring test: positivo, pero las diferencias entre un hemicuerpo y otro no son tan marcadas.
  • Test de Romberg: negativo.
  • Test de Duncan anterior: 21-24-25
  • Test de Duncan lateral: Izquierda: 9-10-11

Derecha: 11-14-12

  • Test de Berg modificado: 25/28

 

DISCUSIÓN

El tratamiento de la espasticidad de miembro superior mediante la pauta farmacológica coordinado con terapia manual; y de las alteraciones posturales, a través de tareas manipulativas que impliquen un PCC estable y un PCP móvil, junto con la integración de estas estrategias dentro de las transferencias de sedestación a bipedestación y durante la marcha ha permitido mejorar la calidad de vida y la autonomía de la paciente.

Por otro lado, cabe destacar la mejora del control postural a través del Concepto Bobath favoreciendo patrones normales de movimiento y de su repetición.

No obstante, el tratamiento descrito se queda corto en el tiempo para alcanzar objetivos más complejos respecto a la marcha, trabajando ítems como la coordinación espacial y temporal con la anulación de compensaciones de la paciente.

Otra línea de trabajo a desarrollar es la apertura completa de la mano y los movimientos de alcance de miembro superior izquierdo.

Así mismo, la espasticidad, la cual aún prevalece, es un factor que actualmente está siendo valorado por el equipo multidisciplinar para inyectar toxina botulínica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. R. García-Ramos, E. López Valdés, L. Ballesteros, S. Jesús, P. Mir. The social impact of Parkinson’s disease in Spain: Report by the Spanish Foundation for the Brain. Neurología (English Edition), Volume 31, Issue 6, July–August 2016, Pages 401-413.
  2. World Health Organization. Clasificación internacional del funcionamiento de la discapacidad y de la salud : CIF : versión abreviada, Versión abreviada. Ginebra : Organización Mundial de la Salud. 2001. https://apps.who.int/iris/handle/10665/43360. Consultado 26/04/2021.
  3. Meadows L, Raine S, Lynch-Ellerington M, editores. Bobath concept: Theory and clinical practice in neurological rehabilitation. John Wiley & Sons; 2009.
  4. Rohlfs, B. P. Experiencias con el concepto Bobath: Fundamentos, tratamiento, casos. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 2006.