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Abordaje del tabaquismo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica desde atención primaria.

14 diciembre 2021

AUTORES

  1. Paola María Oliver Bretón. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Grado en Enfermería.
  2. Ana Cuartielles Berenguer. Enfermera de Instituciones Penitenciarias en Madrid VII (Estremera). Diplomatura en enfermería.
  3. Beatriz López Perales. Enfermera UCI Polivalente Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Máster Ciencias de la salud. Máster Cuidados Intensivos.
  4. María Martínez Melero. Enfermera de la UCI Polivalente del Hospital Universitario Miguel Servet. Grado en enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Diplomado en Salud Pública.

 

RESUMEN

El tabaquismo está relacionado con el aumento de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. El 15-25% de los fumadores desarrollan Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), aumentando el porcentaje proporcionalmente con el índice paquete/año. Estos pacientes presentan dificultades para dejar de fumar, debido a diversos factores: fisiopatológicos, dependencia física elevada, comorbilidad psiquiátrica y variabilidad en el grado de motivación. El abandono del hábito tabáquico constituye la medida más eficaz en el tratamiento del EPOC. Por ello, el diagnóstico y abordaje del tabaquismo es fundamental, desde todos los niveles de asistencia, siendo primordial desde Atención Primaria. El tratamiento fundamental de estos pacientes consta de la terapia conductual intensa junto con el tratamiento farmacológico. Debido a la complejidad del abordaje, se debe realizar con empatía, respeto y actitud motivadora, mostrando apoyo y disponibilidad para realizar la deshabituación tabáquica.

 

PALABRAS CLAVE

Tabaquismo, prevalencia, EPOC, atención primaria.

 

ABSTRACT

Smoking is related to the increase in morbidity and mortality worldwide. 15-25% of smokers develop Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), the percentage increasing proportionally with the pack / year rate. These patients have difficulties in quitting smoking, due to various factors: pathophysiological, high physical dependence, psychiatric comorbidity, and variability in the degree of motivation. Smoking cessation is the most effective measure in the treatment of COPD. For this reason, the diagnosis and approach to smoking is essential, from all levels of care, being essential from Primary Care. The primary treatment for these patients consists of intensive behavioral therapy in conjunction with drug treatment. Due to the complexity of the approach, it must be done with empathy, respect and a motivating attitude, showing support and availability to quit smoking.

 

KEY WORDS

Smoking, prevalence, COPD, primary care.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Se define tabaquismo como una enfermedad adictiva crónica que evoluciona con recaídas. La responsable de la adicción es la nicotina, una sustancia que actúa sobre el sistema nervioso central. Es perjudicial para la salud, sea la exposición directa o pasiva. Hay varias formas de consumo, aunque fumar cigarrillos es la manera más frecuente1,2.

Se considera adicción ya que cumple con los siguientes factores: compulsión, incapacidad de parar pese al daño, tolerancia, abstinencia y afectación de la vida diaria y social2.

A nivel mundial, constituye una gran amenaza para la salud pública. Produce un alto impacto en la morbilidad y mortalidad. Está relacionada con la muerte de más de 8 millones de personas al año, de las que 1,2 millones son fumadores pasivos1,3.

En España la prevalencia de consumo es elevada, habiendo un 24,4% de fumadores (prevalece el sexo masculino), aunque la tendencia muestra una disminución general en las últimas décadas3.

Hay más de 30 enfermedades vinculadas al tabaco, de las que 14 son cánceres. También está relacionado con problemas cardiovasculares y respiratorios. Aumenta la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2, osteoporosis, artritis reumatoides, periodontitis, cataratas, alteraciones en la función reproductora de la mujer y disfunción eréctil en los varones, entre otras patologías4.

Dentro de las enfermedades respiratorias, el tabaco es el factor de riesgo más importante para desarrollar EPOC5. Esta enfermedad se origina por la afectación que sufren los bronquios por sustancias tóxicas oxidantes que provienen de la combustión del tabaco. Entre el 15 al 25 % de los fumadores terminan desarrollando una EPOC a lo largo de su vida, alcanzando hasta el 50% en fumadores con un consumo acumulado de 30 paquetes/año. Además aumenta el número de exacerbaciones y el riesgo de hospitalización. Es importante que el paciente conozca que dejar de fumar es la medida más eficaz y coste-efectiva en el tratamiento del EPOC, ya que aumenta la expectativa de vida, reduce la caída de la FEV1, mejorando la calidad de vida y la respuesta al ejercicio5,6.

 

La prevalencia de tabaquismo en pacientes con EPOC es elevada, hasta el 30-70% continúa fumando. Se ha encontrado un 25 al 40% de fumadores activos entre los pacientes que ingresan por una exacerbación de EPOC7. En este grupo de pacientes el diagnóstico del tabaquismo tiene características específicas y debe ser realizado con empatía, respeto y comprensión por parte del médico hacia su paciente6.

Antes de proceder al abordaje del tabaquismo, es necesario conocer que hay factores que influyen en las dificultades de éxito en la deshabituación tabáquica5:

1. Trastornos fisiopatológicos que favorecen una mayor cantidad de inhalación y depósito de sustancias tóxicas.

2. Mayor dependencia física. El 30% de los fumadores con EPOC tenía 7 puntos o más en el test de Fagerström.

3. Presencia de comorbilidad psiquiátrica en los fumadores con EPOC.

4. Diferentes grados de motivación entre los distintos tipos de fumadores con EPOC. Encontrándose a pacientes con EPOC leve sin sintomatología con poca motivación para dejar de fumar.

Diagnosticar y abordar el tabaquismo desde Atención Primaria es primordial en estos pacientes. Se debe ofrecer consejo médico a todo fumador en consulta. El procedimiento diagnóstico se llevará a cabo tras realizar indagaciones sobre el consumo actual, el consumo acumulado y el tiempo que lleva fumando. Se realizará el test dependencia (Fagerström) siendo la respuesta que los sujetos den a la pregunta acerca del tiempo que transcurre desde que se levantan hasta que se fuman el primer cigarrillo del día, la más valorable6. Se determinará la fase motivacional en la que se encuentra utilizando una escala analógica-visual6.

 

En estos pacientes también es de interés la medición de:

  • Parámetros analíticos: En sangre se debe medir la carboxihemoglobina.
  • Espirometría: los datos de la espirometría junto con la edad pulmonar convenientemente utilizados pueden mejorar la ayuda que prestamos al fumador.
  • Edad pulmonar: Un marcador de gran utilidad para valorar el estado real del fumador es la determinación de la edad pulmonar real mediante la fórmula adaptada de Morris – Temple. Su uso ha demostrado utilidad como elemento motivador a la hora de dejar de fumar6.
  • Monóxido de carbono (CO): Se lleva a cabo en consulta a través de un cooxímetro, que permite medir el contenido de monóxido de carbono en el aire espirado. Constituye una manera indirecta, fácil, barata y no invasiva de medir el nivel de carboxihemoglobina en sangre (%COHb). Los resultados de la medida se expresan en partes por millón (ppm) de CO en aire espirado. Es muy útil realizarla en la evaluación inicial y en la valoración de la abstinencia. Puede orientar en la prescripción farmacológica. Además constituye un factor reforzador y motivador9. La técnica consiste en que el paciente debe realizar una inspiración profunda y mantener una apnea de 15 segundos. Después debe proceder a una espiración lenta, prolongada y completa. Niveles de 10 o más partes por millón (ppm) de CO en el aire espirado corresponden a sujetos fumadores. Niveles de 5 a 10ppm, a individuos fumadores esporádicos. En pacientes con EPOC el punto de corte es 11ppm. Hay que tener en cuenta factores que aumentan los falsos positivos6:
  • Técnica no realizada correctamente.
  • Aparato no calibrado correctamente.
  • Intolerancia a la lactosa.
  • Estar sometido directamente a una fuente externa donde se produce combustión incompleta.

 

Hay estudios que han encontrado discrepancias entre la información que proporciona el paciente sobre su consumo de tabaco, y los resultados de la cooximetría. A esta discrepancia se le considera tasa de decepción, siendo mayor en mujeres exfumadoras recientes en proceso de abandono. En uno de los estudios se reveló que uno de cada cuatro pacientes no fue veraz en la información proporcionada8.

Es importante valorar el estado de ánimo de los pacientes, debido a que la depresión está relacionada con los pacientes de EPOC. Para ello hay que preguntar al paciente si durante el mes pasado ¿ha tenido algún sentimiento de tristeza, desánimo o se ha sentido deprimido?, y si durante el último mes ¿se ha sentido a menudo sin ganas y sin interés por hacer las cosas que antes le proporcionaban gusto y bienestar? Cuando las respuestas a estas 2 preguntas son afirmativas, las posibilidades de que el sujeto padezca depresión son muy elevadas6.

Tras realizar el diagnóstico hay que valorar la disposición de dejar de fumar en el paciente, en aquellos que estén dispuestos a realizar un intento serio, se debe dedicar la intervención a la elección del día de abandono, también conocido como día D. Se detallarán las situaciones de riesgo, los síntomas de abstinencia y evolución. Se entregarán folletos de autoayuda para dejar de fumar, así como información sobre tabaquismo y EPOC. Hay que enfocar las sesiones de una manera motivadora. Se realizará un seguimiento para valorar la evolución del proceso y de controlar el tratamiento farmacológico6. Se puede recurrir a la cooximetría como elemento reforzador al comparar la evolución.

En pacientes desmotivados por haber realizado intentos previos, hay que enfocar el consejo a la existencia de nuevos tratamientos, así como analizar tratamientos previos. El apoyo del personal sanitario es fundamental para reforzar al paciente.

 

En fumadores que no quieran dejar de fumar, se debe insistir en la necesidad de dejarlo, con empatía y respeto, en cada visita que realice al centro de salud.

En los fumadores con EPOC encontraremos mayor grado de dependencia a la nicotina, mayores niveles de monóxido de carbono espirado y mayor ansiedad percibida, aspectos que tendremos que tener en cuenta. Por ello, el tratamiento de elección según la evidencia clínica disponible lo constituye el tratamiento cognitivo-conductual junto con el farmacologico6.

El tratamiento psicológico si es leve, la eficacia es reducida. Por lo que se aconseja en estos pacientes un asesoramiento psicológico intenso, tanto en número de sesiones como en tiempo dedicado a cada sesión. Se debe realizar con empatía, respeto y comprensión para el paciente. Hay que recalcar que el abandono del tabaco ayuda a controlar los síntomas principales: tos, expectoración, disnea y opresión torácica10.

Hay que enseñar al paciente habilidades en técnicas de autocontrol de ansiedad, principios básicos de manejo de estrés, control de la respiración y técnicas de relajación6.

El tratamiento farmacológico en estos pacientes se considera obligatorio. Ha mostrado ser eficaz, siendo las tasas de abstinencia al año esperables de Bupropión del 10%, TSN del 14% y Vareniclina del 18%.

 

CONCLUSIONES

Realizar un diagnóstico completo, y elegir una buena intervención, que incluya la terapia psicológica como el tratamiento psicológico, es clave a la hora del abordaje del tabaquismo desde Atención Primaria. Conseguir la deshabituación tabáquica en los pacientes con Enfermedad Pulmonar Crónica Obstructiva, tendrá un impacto positivo en su calidad de vida, ya que controlaremos síntomas como tos y disnea y, provocará mejora de la expectativa de vida. Hay que insistir y apoyar a este tipo de pacientes, y realizar intervenciones intensas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Global Burden of Disease.Washington, DC: Institute of Health Metrics; 2019.
  2. Ascanio, S. et al. Manual Nacional de Abordaje del Tabaquismo Manual PNA en el Primer Nivel de Atención. Ministerio de Salud Pública. 2009.
  3. Encuesta Nacional de Salud 2017. ENSE 2017. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
  4. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014.
  5. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Archivos de bronconeumología. Vol. 48. Núm. S1. Páginas 2-58 (Junio 2012).
  6. Jiménez Ruiz CA, et al. Tratamiento del tabaquismo en fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2013; 49: 354-63.
  7. Fernández S, et al. Perfil social de los pacientes que ingresan por una agudización de EPOC Un análisis desde una perspectiva de género. Arch Bronconeumol. 2019.
  8. V. Almadana Pachecoa et al. ¿Mienten los pacientes con EPOC sobre su hábito tabáquico? Atención Primaria. Vol. 52. Núm. 8. Páginas 523-528 (Octubre 2020).
  9. Manual de Abordaje del Tabaquismo en Atención Primaria. Dirección General de Salud Pública. 2010.
  10. Carlos A. Jiménez Ruiz et al. Preguntas y respuestas relacionadas con tabaquismo en pacientes con EPOC. Aplicación de metodología con formato PICO. Arch Bronconeumol. Vol. 53. Núm. 11.