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Abordaje de la lumbalgia crónica. Diseño de un programa de educación para la salud basado en ejercicio terapéutico.

20 mayo 2020

AUTORES

  1. Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza, España).
  2. María Egea Auría. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Biología Molecular y Biomedicina. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza, España).
  4. Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

Introducción: La lumbalgia es uno de los trastornos musculoesqueléticos más comunes, incapacitantes y recurrentes en adultos jóvenes. Se considera que la ausencia de recuperación de la musculatura estabilizadora profunda puede ser una de las principales causas de recurrencia en los episodios de lumbalgia. Aunque la literatura científica es heterogénea respecto al tipo de ejercicios más efectivo para los episodios de lumbalgia, los abdominales hipopresivos suponen un abordaje de la estabilidad lumbar que puede ser tenido en cuenta como objetivo terapéutico para estos pacientes.

 

Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos Science Direct y Pubmed (MEDLINE), así como libros de forma manual. Se utilizó información referente al autor de los abdominales hipopresivos, M. Caufriez. La búsqueda bibliográfica no se limitó a ningún año al ser un tema novedoso. Además, se propone la base de diseño de un programa de ejercicios basado en la educación y práctica de abdominales hipopresivos.

 

Resultados: Los músculos multífidos juegan un papel clave en la función estabilizadora de la biomecánica vertebral lumbar, por lo que se suele incluir un enfoque a través de ejercicios terapéuticos que se centren en este aspecto. Se proponen las directrices, base de estructural y de contenidos de un posible programa de intervención de pacientes con lumbalgia crónica.

 

Conclusiones: Es necesario incluir en el abordaje del paciente con lumbalgia crónica un plan de tratamiento que incluya ejercicios terapéuticos. Los programas de educación facilitan el aprendizaje de ergonomía y manejo de los episodios recurrentes de pacientes con lumbalgia crónica.

 

Palabras clave: Lumbalgia, educación, autocuidado, abdominales hipopresivos.

 

INTRODUCCIÓN

La lumbalgia es uno de los trastornos musculoesqueléticos más comunes, con una prevalencia del 80%. Además es una de las patologías incapacitantes más comunes entre los adultos jóvenes. Aunque el 90% de los episodios de lumbalgia se resuelve en un plazo de 6-12 semanas, el índice de recurrencia es elevado. Se estima una futura recaída de entre el 70-90% de los casos durante los siguientes tres meses y, finalmente puede dar lugar a lumbalgia crónica (entre el 2%-7%) 1-3.

 

Considerando los numerosos factores susceptibles de influir en desencadenar un episodio de lumbalgia y en su posterior persistencia, el abordaje terapéutico de la lumbalgia debe ser individualizado y multifactorial, en función de las necesidades y posibilidades de cada individuo4.

 

En la literatura científica existe una gran heterogeneidad respecto a la patobiomecánica de la cronificación de los episodios de lumbalgia4. No obstante, se suele describir una disfunción del control sensoriomotor y/o déficit de la resistencia y/o de la fuerza de la musculatura implicada del tronco2,4.

 

Se considera que la ausencia de recuperación de la musculatura estabilizadora profunda puede ser una de las principales causas de recurrencia en los episodios de lumbalgia. Los músculos multífidos juegan un papel clave en la función estabilizadora de la biomecánica vertebral lumbar. Asimismo, el músculo transverso interviene en la estabilidad lumbo-pélvica formando un “corsé dinámico” durante su contracción muscular. Este corsé incrementa su efectividad a través de la sinergia muscular de la musculatura local y profunda, en la que el músculo multífido juega un papel clave.

 

La actividad reducida o exagerada de algunos músculos puede provocar un control inadecuado de los segmentos vertebrales y constituir un factor de riesgo en la aparición, mantenimiento y/o recurrencia de las lumbalgias4. Es necesario señalar que, al ser multisegmentaria, la musculatura global presenta como compensación un exceso de actividad en el caso de existir una disfunción en la estabilidad del raquis en las situaciones de actividad insuficiente de la musculatura local profunda, por lo que tiende a aumentar su tensión y tender al dolor5.

 

En los pacientes con lumbalgia existe una alteración morfológica de los músculos estabilizadores4. El músculo multífido, ya podría presentar una pérdida de su sección transversal muscular durante el primer episodio de lumbalgia, lo que podría indicar que ya existiría una inhibición del reflejo muscular segmentario. Si esta deficiencia no se resuelve al reanudar la actividad normal, podría explicar futuras recidivas y cronificación de la lumbalgia5. Además, en la patomecánica de la lumbalgia aparece un déficit de contracción simétrica del músculo transverso como respuesta a la retracción de la pared abdominal durante un esfuerzo.

 

Dentro de los enfoques terapéuticos tradicionales de la lumbalgia se encuentra el farmacológico (analgésicos, relajantes musculares, benzodiacepinas, antidepresivos), el médico (infiltraciones, etc.), el quirúrgico, y el físico (fisioterapia a través de electroterapia, educación postural mediante ejercicios terapéuticos).

 

La evidencia científica respalda que en el abordaje de la lumbalgia es necesario incluir la enseñanza de ejercicios de control sensoriomotor. Este tipo de ejercicios pueden incluir los elementos de: reeducación del esquema corporal; reeducación analítica de: los músculos estabilizadores específicos; ejercicios de control motor; ejercicios funcionales; resistencia y fuerza de los músculos del tronco; y estiramientos musculares. Existen diferentes abordajes de ejercicios de fortalecimiento para la lumbalgia4, como la técnica Pilates, el método McKenzie, Abdominales Hipopresivos (AH), etc.

 

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre la efectividad de los abdominales hipopresivos dentro del abordaje del paciente con lumbalgia crónica. Además, se propone el diseño de base de un programa de intervención que incluya esta perspectiva.

MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica. Las palabras clave utilizadas fueron en lengua española “lumbalgia”, “abdominales hipopresivos”, “ejercicios hipopresivos” de forma aislada o unidas a través del conector “Y” con la palabra “lumbalgia” en la base de datos Science Direct. En lengua inglesa, se emplearon las palabras clave “hipopressive exercise”, “hipopressive abdominals” de forma aislada o unidas a través del conector “AND” con la palabra “low back pain”, que se rastrearon en las bases de datos de Science Direct y PubMed (MEDLINE). Asimismo, se recopiló información de forma manual de libros.

 

Respecto a los criterios de inclusión, se utilizó la información referente a publicaciones científicas procedentes de artículos y libros que describieran las bases de los AH descritos por su autor, M. Caufriez, y las relaciones de estos con el tratamiento de la lumbalgia. Dado que el tema es relativamente novedoso, no se limitó el criterio de búsqueda a ningún año en concreto.

RESULTADOS

La literatura científica consultada coincide en que los programas de intervención de la lumbalgia crónica deben enfocar sesiones teórico-prácticas orientadas al autotratamiento6.

 

A continuación, se presenta una propuesta original de diseño de un programa de intervención para el abordaje de la lumbalgia crónica. Esta propuesta, basada en la literatura consultada, está orientada a un diseño grupal, no obstante, podría adaptarse perfectamente para sesiones individuales.

 

Los temas educativos que se han considerado básicos para abordarse en la educación del paciente con lumbalgia crónica son:

 

  • Anatomía y biomecánica lumbo-pélvica. Para conseguir una adherencia terapéutica es necesario que los pacientes conozcan ciertas características de la región lumbo-pélvica.
  • Factores de riesgo de episodios recurrentes. Debe abordarse el enfoque nutricional y farmacológico.
  • Bases respiratorias. La correcta ejecución de los ejercicios se basa en su adaptación a los ritmos respiratorios. Los ritmos respiratorios han de explicarse y realizar demostración práctica adaptada a la contracción de la musculatura diana.
  • Bases de los ejercicios terapéuticos. Información e instrucción práctica. Deben indicarse pautas prácticas para fases intercrisis sin dolor y para fases agudas. Los ejercicios terapéuticos han de adaptarse a las necesidades individuales, aún dentro de sesiones grupales. El enfoque terapéutico debe orientarse a conseguir la ejecución de abdominales hipopresivos en diferentes posiciones. Además, se ha demostrado que los ejercicios de estabilización lumbar junto con marcha terapéutica mejoran significativamente la resistencia y la estabilidad segmentaria de la musculatura lumbar, induciendo no sólo una mejoría en la sintomatología sino además una prevención de las recidivas de lumbalgia crónica.
  • Higiene postural y ergonomía. Adaptar las indicaciones a la vida diaria personal y laboral puede mejorar la calidad de vida, disminuir la sintomatología y reducir el riesgo de morbilidad.

 

BASES DE LOS ABDOMINALES HIPOPRESIVOS:

 

La técnica de ejercicios de AH se basa en la tonificación del “corsé dinámico” sin efectos negativos sobre el suelo pélvico (incontinencia urinaria y/o prolapsos vesicouterinos y rectales)7.

 

Los AH engloban ejercicios posturales sistémicos que buscan la disminución de la presión intraabdominal (presión abdominal inferior a 30 mmHg medida mediante manómetro de presión intracavitario); además deben incluir la respiración asociada a un ritmo concreto y marcado7-9. La ejecución de AH produce una estimulación global del sistema propioceptivo y suelo pélvico, lo que a su vez favorece la contracción de los músculos estabilizadores7. Se les atribuye un objetivo secundario en el tratamiento de la lumbalgia ya que contribuyen al bloqueo estático de la columna lumbosacra enfocándose a la tonificación del suelo pélvico y la cincha abdominal10.

 

Las pautas técnicas a tener en cuenta en la realización de los AH son7,8:

 

  • Autoelongación. Estiramiento axial de la columna vertebral para provocar una puesta en tensión de la musculatura erectora de la espalda.
  • “Doble mentón”. Rectificación de la lordosis cervical al llevar el mentón hacia abajo y atrás, lo que provoca una tracción del vértex del cráneo.
  • Decoaptación de la articulación glenohumeral. Se consigue realizando una abducción escapular y con activación de los músculos serratos.
  • Adelantamiento del eje de gravedad. Desequilibrio del eje antero-posterior en dirección ventral que implica una variación del centro de gravedad corporal. Implica ligera flexión de cadera, rodilla y flexión dorsal de tobillo.
  • Respiración costodiafragmática. En la “fase de inspiración normal” se incrementa el volumen del tórax al aumentar el diámetro antero-posterior y transversal por la elevación de las costillas, lo que reduce la presión dentro de la caja torácica, permitiendo la entrada de aire. Aunque el principal motor muscular es el diafragma, también actúan en menor grado los músculos intercostales laterales. El músculo esternocleidomastoideo, serrato anterior e intercostal externo son coadyuvantes durante la “inspiración forzada”. Por otra parte, la “espiración normal” es un proceso pasivo que comienza con la relajación del diafragma y el resto de músculos inspiratorios, disminuyendo la cavidad torácica junto a la retracción elástica del tejido pulmonar. La “espiración forzada” implica la contracción de los músculos espiratorios accesorios (intercostales internos, recto abdominal, transverso del abdomen, oblicuo mayor y menor) que realizan un empuje de las vísceras abdominales contra el diafragma relajado, aumentando su forma de cúpula y, por tanto, disminuyendo los diámetros de la caja torácica.
  • Apnea espiratoria. Se consigue tras la espiración forzada y total de aire con apnea mantenida (entre 10s-25s según el nivel). Se añada una apertura costal simulando una inspiración costal pero sin aspiración de aire, junto con el cierre de la glotis. Implica la contracción voluntaria de los músculos serratos mayores y elevadores de la caja torácica.

 

Por otra parte, las características estructurales serían las siguientes:

 

  • Nivel asistencial: Ámbito sanitario. Puede adaptarse a sesiones grupales de atención primaria o especializada. Incluso puede resultar interesante realizarlo a nivel individual si las características del paciente lo requieren (capacidad cognitiva, factores psicológicos, características ambientales y situacionales, etc.)
  • Población diana: Se puede incluir en la intervención población en edad adulta que no se encuentre en fase de lumbalgia aguda, ya que podría complicar la adquisición de la ejecución de los ejercicios al estar limitados por el dolor. En la intervención grupal se recomienda incluir personas con características homogéneas. No obstante, es necesario recalcar que existen contraindicaciones importantes para la realización AH, como hipertensión arterial no controlada o antecedentes de aneurisma, entre otros.
  • Número de participantes: Se recomienda un número reducido, cuyo grupo incluya un número de 8 participantes como máximo.
  • Estructura del programa: Se puede estructurar en torno a unas 6 sesiones. Se recomienda realizar 2 sesiones semanales durante 3 semanas. La duración de cada sesión no debería sobrepasar los 45 minutos.
  • Dotación profesional: Debe incluir un equipo interdisciplinar sanitario que incluya, al menos, personal de las categorías de fisioterapia, enfermería y medicina.

 

A continuación, se proponen los contenidos de las 6 sesiones grupales. Se desglosan según el abordaje de los temas educativos propuestos, según una forma gradual, progresiva y sencilla.

 

Sesión 1:

  • Anatomía y biomecánica de la región lumbo-pélvica.
  • Pautas ergonómicas y de higiene postural.
  • Características del dolor lumbar.

 

Sesión 2:

  • Bases teóricas de la respiración.
  • Bases prácticas de la respiración. Enseñanza y demostración práctica de la adaptación de los ciclos respiratorios a los ejercicios.

 

Sesión 3:

  • Bases teóricas de los ejercicios, focalizándose la atención en los abdominales hipopresivos.
  • Demostración práctica.
  • Aplicación de la respiración a la contracción de las posiciones de partida y su adaptación a cada desarrollo de la contracción muscular. Inicio de ejercicios en decúbito supino.

 

Sesión 4:

  • Demostración práctica de cada uno de los ejercicios por parte del fisioterapeuta.
  • Progresión de las posiciones de decúbito supino, genupedia y cuadrupedia.
  • Realización de los ejercicios grupalmente.

 

Sesión 5:

  • Realización de los ejercicios (siempre bajo la supervisión del fisioterapeuta).

 

Sesión 6:

  • Repaso de todos los ejercicios.
  • Resolución de dudas.

 

CONCLUSIONES

La inestabilidad articular intervertebral de la columna lumbar es un posible factor patomecánico de dolor lumbar.

Es necesario incluir en el abordaje del paciente con lumbalgia crónica un plan de tratamiento que incluya ejercicios terapéuticos funcionales que confieran estabilidad a la zona lumbo-pélvica, en la que juega un papel clave el músculo multífido a través de la sinergia con el músculo transverso del abdomen.

Asimismo, se necesita el impulso de programas de educación para la salud que enfoquen la lumbalgia desde una perspectiva que incluya ejercicios terapéuticos. Los AH parecen una opción adecuada para incorporar la estimulación y contracción de la musculatura profunda estabilizadora, que juega un papel clave en la biomecánica lumbo-pélvica.

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Suh JH, Kim H, Jung GP, Ko JY, Ryu JS. The effect of lumbar stabilization and walking exercises on chronic low back pain. Medicine. 2019; 98:26.
  3. Bellido-Fernández I, Jiménez-Rejano JJ, Chillón-Martínez R, Gómez-Benítez MA, De La Casa- Almeida M, Rebollo-Salas M. Effectiveness of Massage Therapy and Abdominal Hypopressive Gymnastics in Nonspecific Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Pilot Study. Hindawi. 2018; 1-9. ID 3684194
  4. Demoulin C, Vanderthommen M, Grosdent S, Henrotin Y. Técnicas de rehabilitación abdominal y vertebral para el paciente con lumbalgia. EMC – Kinesiterapia – Medicina física. 2017; 38(2): 1-10 [Artículo E– 26-057-A-10].
  5. Hides JA, Stanton WR, McMahon S, Sims K, Richardson CA. Effect of stabilization training on multifidus muscle cross-sectional área among young elite cricketers with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Mar; 38(3): 101-8. Epub 2007 Dec 7.
  6. K. Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: a systematic review. Aust J Physiother. 2006;52:79–88.
  7. Cabañas-Armesilla MD, Chapinal-Andrés A. Revisión de los fundamentos teóricos de la gimnasia abdominal hipopresiva. Apunts Med Esport. 2014; 49 (182):59-66.
  8. Caufriez M, Esparza S. Gimnasia abdominal hipopresiva. Bruselas: MC Editions; 1997.
  9. Caufriez M, Fernández-Domínguez J, Fanzel R, Snoeck T. Efectos de un programa de entrenamiento estructurado de Gimnasia Abdominal Hipopresiva sobre la estática vertebral cervical y dorsolumbar. Fisioterapia. 2002; 28: 205-16.
  10. Galindo-Torres GA, Espinoza-Salido AS. Programas de ejercicios en lumbalgia mecanopostural. Rev Mex Med Fis Rehab. 2009; 21(1):11-19.