Abordaje de la incontinencia fecal tras una lesión obstétrica. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Elia Pérez Bailón. Hospital de Neurorrehabilitación y Traumatología Virgen de las Nieves, Granada.
2. Elena Pardo Monesma. Graduada en Fisioterapia y Enfermería. Hospital de Barbastro.
3. Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia. Centro de Alta Resolución Bajo Cinca de Fraga.
4. Íñigo Maqueda Aristi. Graduado en Fisioterapia. SD Eibar & Centro de fisioterapia Bizi.

RESUMEN

Estudiamos el caso clínico de una paciente de 40 años que tras un parto instrumentalizado con fórceps en noviembre de 2020 y con diagnóstico de lesión del esfínter anal IIIB acude al servicio de rehabilitación por presentar incontinencia urinaria y fecal.

PALABRAS CLAVE

Lesión esfínter anal, lesiones obstétricas, incontinencia fecal, fisioterapia.

ABSTRACT

We study the clinical case of a 40-year-old patient who, after an instrumentalized delivery with forceps in November 2020 and with a diagnosis of an IIIB anal sphincter injury, went to the rehabilitation service due to urinary and fecal incontinence.

KEYWORDS

Anal sphincter injury, obstetric injuries, fecal incontinence, physiotherapy.

INTRODUCCIÓN

Se define como incontinencia fecal a la pérdida involuntaria de heces y ventosidades. La causa más frecuente de incontinencia fecal en mujeres sanas es el traumatismo de etiología obstétrica¹.

Hasta dos tercios de las mujeres a quienes se diagnostica una lesión o desgarro perineal de tercer grado durante el parto presentan incontinencia fecal¹.

Entre las complicaciones obstétricas más frecuentes se encuentran los desgarros perineales. Cerca del 73% de las nulíparas presentan un desgarro perineal moderado y del 2.2% al 19% de los partos vaginales cursan con una laceración del esfínter anal. Por otra parte, la prevalencia de incontinencia anal tras la reparación primaria de un desgarro del esfínter va del 15% al 59% ².

Diversos estudios demuestran que la forma de prevenir lesiones del elevador del ano y de las lesiones obstétricas de esfínter anal es la limitación de la utilización de fórceps^3,4.

Otro probable factor de riesgo de sufrir lesiones en el esfínter anal es la distancia ano vulvar (DAV), siendo más prevalente la lesión del esfínter anal en mujeres con DAV más corta, aunque todavía se necesita seguir investigando sobre ello para llegar a pruebas más concluyentes ⁵.

La clasificación descrita por Sultan y aceptada por el Royal College de Obstetricia y Ginecología (RCOG) clasifica los desgarros perineales en cuatro grados, subdividiendo el tercer grado en tres subgrupos como muestra la tabla (Anexos) ¹.

Las secuelas inmediatas de la lesión del esfínter anal incluyen dolor, infección, dispareunia, disfunción sexual, mientras que el principal efecto a largo plazo es la incontinencia anal.

Todo ello puede llevar a complicaciones de la vida diaria de la mujer como sentarse, amamantar al bebé y estreñimiento ².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años que tras un parto distócico con fórceps en noviembre de 2020 acude a fisioterapia derivada por el servicio de ginecología.

Presenta episodios de incontinencia fecal los cuales han ido disminuyendo, dolor suprapúbico, dispareunia superficial, disminución de la sensibilidad, y en alguna ocasión pérdida involuntaria de orina al realizar algún esfuerzo.

Datos obstétricos:

Parto inducido con oxitocina tras 12 horas con contracciones y dilatación lenta, ruptura de la bolsa espontánea. Al comprobar sufrimiento fetal se decidió intervenir con fórceps y episiotomía mediolateral derecha de 40º, a su vez se produjo desgarro perineal IIIB. La posición adoptada en el parto fue de litotomía.

Exploración física:

ABDOMINAL:

• Normotono de ambas cúpulas diafragmáticas.
• No presenta diástasis abdominal.
• Predomina la respiración diafragmática.
• Test de la competencia abdominal negativo, abdomen incompetente ante aumentos de la presión intraabdominal.
• Contracción del transverso profundo del abdomen muy leve.
• Síndrome cruzado superior e inferior y rodillas en recurvatum.

PERINEAL:

• Diámetro bituberoso 12cm.
• Distancia ano vulvar 3,5 cm.
• Mala trofia en los genitales externos.
• Color blanquecino generalizado por falta de vascularización.
• Apertura vaginal.
• Cicatriz de la episiotomía dolorosa hipertrofiada.
• Hipotonía en el núcleo fibroso central del periné.
• Hipotono del esfínter estriado anal.
• Testing perineal 1/5 escala Oxford con contracciones parasitarias en aductores.
• Sensibilidad de dermatomas S3-S5 OK.
• Reflejo del bulbocavernoso presente.
• Reflejos S2-S4 OK.
• Cistocele grado I.
• Presencia de fecalomas palpables.

Los objetivos que nos marcamos fueron:

• Corto plazo:
  • Mejorar la propiocepción del suelo pélvico y corporal.
  • Trabajar la cicatriz para mejorar la elasticidad de los tejidos.
  • Mejorar el tono del esfínter estriado y de los elevadores.
  • Reprogramar la faja abdominal.
• Medio plazo:
  • Trabajar el automatismo perineal en contra de la gravedad.
  • Trabajar la contracción del transverso abdominal y elevadores en posturas en contra de la gravedad.
  • Mejorar la postura.
• Largo plazo:
• Iniciar la práctica deportiva adecuándose a su situación.

Las técnicas de fisioterapia que utilizamos para conseguir los objetivos propuestos son las siguientes:

BIOFEEDBACK: Es una técnica a través de la cual permite a la paciente aprender a contraer la musculatura del suelo pélvico. Se introduce una sonda vía vaginal o anal y se traduce su actividad muscular a través de una señal acústica o visual en una pantalla.

TÉCNICAS MANUALES: se ha aplicado técnicas de masoterapia para trabajar la fibrosis de la cicatriz.

ELECTROTERAPIA: Utilizamos electroestimulación por via vaginal de baja frecuencia para mejorar el tono muscular y neuromodulación en el trayecto del nervio tibial posterior con electrodos de superficie para el tratamiento de la incontinencia fecal.

EJERCICIOS TERAPEUTICOS: Instruimos a la paciente con ejercicios de tonificación muscular abdominal.

CONCLUSIÓN

Se ha demostrado que la utilización de instrumentalización en el parto puede llevar a cabo lesiones obstétricas. Es muy importante la limitación de su uso en la medida de lo posible.

Para prevenir sintomatología asociada como la incontinencia fecal, es importante la reparación del esfínter en primera instancia, y posterior tratamiento de fisioterapia especializada, en el cuál aplicaremos el tratamiento más adecuado para conseguir los objetivos propuestos.

Es muy importante que la paciente se implique en el tratamiento rehabilitador y que mantenga una pauta de ejercicios propuestos a diario para conseguir los resultados deseados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Folch M, Pare D, Castillo M y Carreras R. Aspectos prácticos en el manejo de las lesiones obstétricas perineales de tercer y cuarto grado para minimizar el riesgo de incontinencia fecal. CIR ESP.2009;85(6):341–347.
2. Lorenzo- Pliego MA, Villanueva-Egan LA. Factores relacionados con el trauma perineal grave de origen obstétrico. El impacto de las prácticas rutinarias. Revista CONAMED, vol.18, num 3, julio-septiembre 2013, págs.111-116.
3. Espuña Pons, M. Seguimos sin avanzar en las estrategias preventivas del trauma pélvico de origen obstétrico. Revista Española sobre medicina del suelo pélvico de la mujer y cirugía reconstructiva. Suelo Pélvico 2021;14(1):3-5.
4. De Leeuw JW, Daly JO; International Urogynecological Association (IUGA) Obstetric Pelvic Floor Trauma Special Interest Group. Re: assisted vaginal birth: Green-top Guideline n.º 26. Shortcomings of the updated Green-top Guideline n.º 26 Assisted Vaginal Birth. BJOG. 2021;128(3):615.
5. Pihl S, Uustal E, Blomberg M. Anovaginal distance and obstetric anal sphincter injury: a prospective observational study. Int Urogynecol J.2019; 30(6): 939–944.

ANEXOS EN PDF