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Abordaje de enfermería en el trastorno de la deglución en pacientes neurológicos.

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2 enero 2021

AUTORES

  1. Ángeles Ceballos Linares. Enfermera EUE Virgen de la Macarena. Sevilla.
  2. Beatriz Quintana Teruel. Enfermera Universidad Alfonso X El Sabio. Madrid.
  3. Eva María Guijo Sánchez. Enfermera Centro Universitario de Mérida.
  4. Nerea Romero Broto. Enfermera Universidad de Zaragoza.
  5. Francisca García Malla. Enfermera EUE Teruel-Universidad de Zaragoza.
  6. José Gaudioso Redrado Giner. Enfermero EUE Teruel – Universidad de Zaragoza.

RESUMEN

En la práctica clínica de enfermería nos encontramos a menudo pacientes con afectación neurológica que presentan un trastorno de la deglución. Debemos determinar la sintomatología clínica que presenta ante sospecha de disfagia, realizar una exploración, diagnóstico y tratamiento lo antes posible. El personal de enfermería lleva a cabo un abordaje preventivo y ante sospecha de alteración en la deglución, debe realizar una evaluación y determinar las actuaciones a seguir en coordinación con el equipo multidisciplinar.

 

PALABRAS CLAVE

Disfagia, neurología, cuidados, enfermería.

ABSTRACT

In clinical nursing practice we often find patients with neurological involvement who have a swallowing disorder. We must determine the clinical symptoms presented by suspected dysphagia, carry out an examination, diagnosis and treatment as soon as possible.

The nursing staff carries out a preventive approach and, in the event of a suspected alteration in swallowing, must carry out an evaluation and determine the actions to be followed in coordination with the multidisciplinary team.

 

KEY WORDS

Dysphagia, neurology, care, nursing.

INTRODUCCIÓN

Se denomina disfagia a la dificultad para transportar los alimentos desde la cavidad oral (boca) hasta el estómago. Cuando aparece una alteración en la deglución o disfagia puede ser ocasionada por trastornos en la boca, la faringe o el esófago y ello puede afectar a mecanismos mecánicos, musculoesqueléticos o neurogénicos.

La disfagia es un problema frecuente en los pacientes neurológicos y puede derivar en otros problemas añadidos tales como una nutrición inadecuada, deshidratación, infecciones recidivantes del tracto respiratorio superior y aspiraciones francas con las consiguientes neumonías.1

 

La disfagia la podemos clasificar en dos tipos:

1.​​Disfagia orofaríngea; se define como la dificultad para transportar el bolo alimenticio desde la boca hasta la faringe y el esófago. La disfagia orofaríngea aparece tras iniciar la deglución. Puede provocar tos (parte del contenido alimenticio pasa a los bronquios) y regurgitación nasal debido a líquidos habitualmente.

2. Disfagia esofágica​; que presenta alteraciones en el transporte del bolo desde el esófago hasta el estómago. Se produce un “stop” del paso del bolo alimenticio por el esófago unos segundos después de su deglución.2

La causa más frecuente de disfagia orofaríngea es por enfermedades neurológicas, por lo que debemos llevar a cabo en la práctica clínica un diagnóstico y tratamiento lo antes posible. Desde un abordaje multidisciplinar, este equipo debe incluir; enfermeros, logopedas, ORL, médicos rehabilitadores, nutricionistas, radiólogos, etc.

Valoración de signos y síntomas de pacientes con disfagia:3

Signos: ​ Deglución lenta, tos y babeo al hablar, disfonía y carraspeo, regurgitación nasal, aumento del tiempo de ingesta, retención de saliva o comida, deshidratación o desnutrición.

Síntomas: ​ Debilidad, pérdida de peso, dificultad para iniciar la deglución, sensación de opresión torácica en la deglución, rechazo a comer o beber, incremento del número de infecciones.

Diagnóstico del paciente con disfagia:4,5,6

Debemos llevar a cabo una evaluación global de la situación del paciente para ello realizaremos:

  • Examen clínico: mediante: a) recopilación de antecedentes personales; historia médica, exámenes realizados, informes de otros especialistas. b) Observación del paciente; nivel de vigilia, atención, vía de alimentación. c) Examen oral; estructura anatómica, presencia de reflejos palatal, nauseoso, de la deglución, control motor oral de los labios, lengua, velo del paladar y la sensibilidad oral y función laríngea. d) Proceso de la deglución; etapa preparatoria oral, oral y faríngea. En la que se administra al paciente sustancias líquidas, semisólidas y sólidas.
  • Exámenes complementarios: La​ videofluoroscopia, nasofibroscopia, rinomanometría y ecografía.

● Test de evaluación:7

  • Test clínico; elegimos el cuestionario de Wallace y cols modificado; el test consta de 11 preguntas, cuyo resultado podemos determinar si el paciente presenta problemas al deglutir, a que texturas, con qué frecuencia y/o grado de severidad.
  • Test agua​; este test tiene un importante riesgo para el paciente, conlleva riesgo de aspiración y no determina en ningún momento si la deglución es eficaz.
  • Método volumen-viscosidad (MECV-V);

-Test de diagnóstico clínico. Se identifican signos y síntomas clínicos de disfagia.

-Selección volumen -viscosidad del bolo.

-El personal entrenado tarda 10 minutos. Muy preciso.

La valoración se realiza con el paciente en sedestación, con monitorización continua de la saturación de oxígeno. A continuación, se van administrando bolos de 5,10 y 20 ml empezando por viscosidad néctar con volumen bajo y vamos aumentando volumen, si no tiene signos de dificultad en la deglución, continuamos con viscosidad líquida (agua) y por último con viscosidad pudin.

En cada apartado se va haciendo un registro si se produce alteración de la seguridad; tos, disminución de la saturación basal de oxígeno, cambio en el tono de voz. También determinar la eficacia; sello labial si es insuficiente, si permanecen residuos orales o faríngeos. Si el paciente presenta algún signo que compromete su seguridad no se pasa a volumen mayor ni a viscosidad inferior. Se determina que no hay disfagia cuando no hay signos de alteración tanto en la seguridad como en la eficacia en ningún momento de la prueba. (Anexo 1​).

Tratamiento en la disfagia orofaríngea:8

  • Tratamiento rehabilitador: ​a) Estrategias posturales; Hay que buscar la verticalidad y simetría del paciente durante la ingesta. La flexión anterior del cuello en cada deglución permitirá proteger la vía respiratoria. La flexión posterior facilita el drenaje gravitatorio faríngeo y mejora la velocidad del tránsito oral. La rotación de la cabeza hacia el lado faríngeo paralizado dirige la comida al lado sano. La deglución en decúbito lateral o supino protege de la aspiración de residuos hipofaríngeos; b) Incremento sensorial. Se realiza una estimulación mecánica de la lengua y pilares faríngeos y/o modificaciones del bolo alimenticio tanto en el volumen, temperatura y sabor. c) Praxias neuromusculares. La maniobra de Shaker, ha conseguido un efecto terapéutico en los pacientes con disfagia. Se trata de una maniobra mediante ejercicios isométricos-isotónicos de flexión anterior del cuello para potenciar la musculatura suprahioidea.
  • Modificación de las características del bolo alimenticio; volumen y viscosidad. En los pacientes neurológicos la reducción del volumen del bolo alimenticio y los incrementos de viscosidad supone una importante mejoría de los signos de seguridad. La prevalencia de aspiraciones disminuye con bolos de viscosidad tipo néctar y pudin. Debemos modificar la textura de los líquidos, ello es importante para asegurarnos que los pacientes estén correctamente hidratados. Podemos usar espesantes o agua gelificada.
  • Gastrostomía endoscópica percutánea. Se realizará este procedimiento en aquellos pacientes con disfagia severa de causa crónica o progresiva.
  • Procedimiento quirúrgico. En pacientes que presentan una alteración de la apertura del esfínter, disminución de la distensibilidad, incremento de la resistencia al flujo, propulsión lingual y faríngea adecuada.

 

Cuidados de enfermería: 9

1.Debemos informar al paciente, familia o cuidador del procedimiento a realizar.

2.Confirmar la identificación del paciente y la dieta prescrita.

3.Lavado de manos del personal sanitario y paciente si colabora en el procedimiento.

4.Observar vigilia / alerta del paciente y nivel de conciencia mediante el uso de la escala Glasgow.

5.Colocar al paciente en posición erguida, alineación del cuerpo, hombros rectos, 90º de flexión cadera y rodillas, cabeza ligeramente flexionada y barbilla hacia abajo. Si el paciente está encamado, colocar en posición fowler, cabeza y cuello apoyado ligeramente flexionado.

  1. Evitar la extensión del cuello, para evitar complicaciones potenciales.
  2. Evitar el uso de pajitas o jeringas.
  3. No dejar solo al paciente mientras come, que esté siempre acompañado.

9. No mezclar alimentos con diferentes texturas.

10. Si presenta un bocado retrasado, inclinar la barbilla hacia abajo en posición encogida.

11. Si presenta debilidad en la lengua, inclinar la cabeza hacia atrás, para mover el bolo alimenticio desde la parte de delante hacia atrás de la boca.

  1. Registrar cantidad y calidad de alimentos ingeridos. Anotar en los cuidados de enfermería.
  2. Modificar la dieta en función de la evolución del paciente a alimentos sólidos y/o líquidos.
  3. Cuando el paciente tenga el alta hospitalaria, enseñar técnicas al paciente y a la familia para continuar la alimentación segura y eficaz en el domicilio.
  4. Seguimiento de la evolución del paciente tras el alta hospitalaria y en colaboración con equipo de atención primaria.
  5. Coordinación con el equipo multidisciplinar para un abordaje global del paciente.

OBJETIVO

Identificar pacientes con trastorno de disfagia y determinar abordaje clínico de la intervención por parte del personal de enfermería.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica consultando las bases de datos bibliográficas Medline, Scielo y Google académico. Se utilizaron las siguientes palabras clave; Disfagia, neurología, cuidados, enfermería.

RESULTADOS

Se requiere de una evaluación clínica de los pacientes neurológicos con trastorno de la deglución para diagnosticar y realizar un tratamiento lo antes posible. Además de hacer un seguimiento posterior a la intervención.

Llevar a cabo una valoración individual del paciente y determinar diagnósticos de enfermería. Recogidos en la NANDA, podemos indicar, según el lenguaje enfermero, los siguientes diagnósticos de enfermería 10

  • 00002 Desequilibrio Nutricional: por defecto.
  • 00027 Déficit de volumen de líquidos.
  • 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
  • 00039 Riesgo de aspiración.
  • 00102 Déficit autocuidado: alimentación.
  • 00103 Deterioro de la deglución.

Posteriormente realizar una planificación, estableciendo objetivos resultados NOC e intervenciones NIC. El equipo de personal de enfermería llevará cuidados individuales y en colaboración con el equipo multidisciplinar, así como logopedas, médicos rehabilitadores, ORL. La​ intervención educativa y/o formativa a cuidadores, familiares y personal sanitario de pacientes neurológicos con trastorno de la deglución es esencial para un mejor manejo, más seguro y disminuyendo así las potenciales complicaciones.

CONCLUSIONES

Los pacientes neurológicos con trastorno en la deglución, se trata de un problema de salud prevalente y grave, que mediante una atención de diagnóstico precoz se puede evitar posibles complicaciones. En la práctica clínica se trata de un abordaje multidisciplinar y requiere de prácticas basada en la evidencia e investigación de nuevas estrategias de actuación.

Es importante que las enfermeras tengan conocimiento de un plan de cuidados de actuación adecuado ante paciente neurológico que padece trastorno de la deglución y así solventar las necesidades que va a requerir. El uso de los planes de cuidados estandarizados, aparte de unificar los criterios en la asistencia y asegurar el bienestar / confort /seguridad del paciente, nos garantizan un aumento de la calidad en los cuidados.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Walter G. Bradley, Robert B. Daroff, Gerald M. Fenichel, Joseph Jankovic. (2006).Neurología​ Clínica: Diagnóstico y Tratamiento.Cuarta edición. Elsevier. pág 169.
  2. Joan Monés Xiol.(2010).Comprender las enfermedades del esófago y estómago. Amat S.L.pág 13-37.
  3. Rodríguez Acevedo, MN; Vaamonde Lago, P; González Paz, T; Quintana Sanjuás, A; González Cortés, MJ.(2018).Disfagia orofaríngea: actualización y manejo en poblaciones específica.Sociedad Gallega de Otorrinolaringología y Patología Cérvico Facial. pág 21-51.
  4. Rafael González V. Jorge A.Bevilacqua.(2017).Disfagia en el paciente neurológico. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile.pág 252-260.
  5. Estela Hernández-Bello,Lorena Castellot-Perales, Concepción Tomás-Aznar.(2018).Valoración de la disfagia con el test método exploración clínica volumen-viscosidad en pacientes ingresados tras un accidente cerebrovascular. Elsevier.pág.8-15.
  6. Ferrero López MI, Castellano Vela E, Navarro Sanz R.(2009).Utilidad de implantar un programa de atención a la disfagia en un Hospital de Media y Larga Estancia. Nutr. Hosp. v.24 n.5.
  7. I.M.Méndez Sánchez, M.C.López Vega, A. Pérez Aísa.(2017).Disfagia orofaríngea. Algoritmo y técnicas diagnósticas.Agencia sanitaria costa del sol. pág 132-139.
  8. Pascual Parrilla Paricio, José Ignacio Landa García.(2009) 2ª Edición. Panamericana. Asociación Española de Cirujanos. Cirugía AEC. pág 265-274.
  9. Antonio Aragón Gutierrez, Clara Inés Florez Almonacid, José Galván Ledesma, Jesús López Siles, Rosario Naz Fernández, Isabel María Pérez Villegas, Angela Romero Bravo. (2010).Cuidados de la disfagia y prevención de la aspiración.Hospital Universitario Reina Sofía. pág 1-7.
  10. T. Heather Herdman y Shigemi Kamitsuru.(2018-2020).Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020.Elsevier.

 

ANEXO

Anexo 1. Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V).​7