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A propósito de una caso: plan de cuidados de enfermería en paciente con fractura de malar y maxilar cerrada.

13 diciembre 2021

AUTORES

  1. Sofía Gómez Moreno. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Ana Fanlo Colás. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Sandra Espes Malo. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Isabel Miranda Ugarte. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las fracturas en los maxilares son lesiones cada vez más frecuentes en la población debido al aumento de la tasa de violencia, donde el sexo masculino presenta una mayor prevalencia, ya que éste está más expuesto a situaciones de violencia.1

Las fracturas de Le fort son producto de traumatismos severos de alto impacto en la región anterior de la cara. Éste tipo de fracturas pueden ser de tres tipos:2,3

  • Le fort I, también denominada fractura horizontal o de Guerin.
  • Le fort II o piramidal, que es la más frecuente.
  • Le fort III o disyunción craneomaxilar, la más seria y compleja; ocasionando un compromiso encefalocraneal y ocular, pudiendo incluso ocasionar la sección de los nervios ópticos.

Las secuelas y complicaciones de estas fracturas vienen determinadas por la edad del paciente, agente causal, sexo, demora del tratamiento o algún cuadro infeccioso concomitante 2, y el seguimiento de estos pacientes es muy importante para minimizar las posibles secuelas posteriores.3

Se desarrolla un plan de cuidados en un paciente con fractura de malar y maxilar cerrada, utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC, con el objetivo de garantizar unos cuidados integrales que eviten o minimicen la aparición de complicaciones y permita la correcta evolución del paciente.2,3

 

PALABRAS CLAVE

Fractura malar, fractura maxilar, lefort, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Fractures in the jaws are increasingly frequent injuries in the population due to the increase in the rate of violence, where the male sex has a higher prevalence, since it is more exposed to situations of violence.1

Le fort fractures are the result of severe high-impact trauma to the anterior region of the face. These types of fractures can be of three types:2,3

  • Le fort I, also called horizontal fracture or Guerin.
  • Le fort II or pyramidal, which is the most frequent.
  • Le fort III or craniomaxillary disjunction, which is the most serious and complex; causing an encephalo cranial and ocular involvement, and may even cause the section of the optic nerves.

The sequelae and complications of these fractures are determined by the patient’s age, causative agent, sex, delay in treatment or any concomitant infectious condition2, and the follow-up of these patients is very important to minimize possible subsequent sequelae.3

A care plan is developed in a patient with a fracture of the malar and closed jaw, using the NANDA-NIC-NOC taxonomy, with the aim of guaranteeing comprehensive care that avoids or minimizes the appearance of complications and allows the correct evolution of the patient.2,3

 

KEY WORDS

Malar fracture, maxillary fracture, le fort, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 30 años que acude al Servicio de Urgencias por traumatismo facial tras agresión. No pérdida de conocimiento ni otros signos de riesgo asociados.

Antecedentes personales:

  • Datos clínicos: No antecedentes médicos.
  • Medicación actual: No refiere.
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración:

Constantes vitales:

  • Tensión Arterial: 141/81 mmHg.
  • Frecuencia Cardíaca: 87 lpm.
  • Saturación de O2: 99%.
  • Frecuencia Respiratoria: 14 rpm.
  • Temperatura (axilar): 36,1ºC.

Paciente consciente y orientado, perceptivo y receptivo. Normocoloreado. Normohidratado. Eupneico en reposo.

Auscultación cardiopulmonar: Rítmico, no soplos ni extratonos, normoventilación bilateral sin ruidos sobreañadidos.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea:

Sin hallazgos de interés.

Analítica orina:

No procede.

Test rápido Antígeno Covid-19: Negativo.

Frotis nasofaríngeo Covid-19: Resultado pendiente.

TAC facial/senos sin contraste: Fractura de ambos huesos maxilares y fractura de las apófisis pterigoides de forma bilateral.

  • Hueso Maxilar Izquierdo: Afecta la pared anterior, lateral y medial del seno con extensión al paladar óseo.
  • Hueso Maxilar Derecho: Afecta la pared anterior, lateral y superior del seno correspondiente, presentan leve desplazamiento de los segmentos fracturados con ocupación parcial por hemisinus de ambos senos maxilares.

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Reposo relativo.
  • Dieta blanda/túrmix.
  • Amoxicilina-clavulánico 1g/200 mg IV c/8h.
  • Dexametasona 4 mg IV c/8h.
  • Omeprazol 40mg IV c/24h.
  • Paracetamol 1g c/8h.
  • Dexketoprofeno 50mg IV c/8h.
  • Metamizol 2g IV si precisa.

Se reevalúa al paciente y se realiza una interconsulta para comentar el caso con Cirugía Maxilo-facial.

Resultado de la interconsulta: Exploración física: MOES conservados, no diplopía. No hay escalones óseos a nivel de rebordes orbitarios. No escalón a nivel de arco cigomático. No es posible valorar proyección malar debido a inflamación. Herida a nivel de labio inferior longitudinal ya suturada con hematoma. Hematoma a nivel yugal izquierdo. Disoclusión franca. Movilidad de tercio medio.

Impresión diagnóstica: Fractura Lefort I. Se cursa TAC facial.

Tratamiento al alta: El paciente permanece en sala de observación del servicio de urgencias para seguimiento y control del dolor hasta obtención de resultado negativo de frotis nasofaríngeo de Covid19 que le permita el ingreso a planta.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR:

Tras la exploración física, las constantes vitales son las siguientes: Tensión Arterial: 141/81 mmHg. Frecuencia cardíaca: 87 lpm. Saturación de O2: 99%. Frecuencia respiratoria: 14 rpm. Temperatura axilar: 36,1ºC.

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

El paciente realiza habitualmente 5 comidas al día, pero su situación actual le imposibilita comer con normalidad. Mantiene dieta equilibrada acorde a sus necesidades fisiológicas. Peso: 71 Kg. Talla: 1.75 cm. IMC: 23.18 (normopeso). Normohidratado.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

El paciente es independiente y autónomo.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA:

El paciente es independiente y autónomo tanto para movilizarse como para mantener una posición adecuada.

5. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO:

El paciente no toma ninguna medicación para dormir/conciliar el sueño y no refiere ningún tipo de dificultad para ello.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Independiente para vestirse y desvestirse.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Paciente afebril con temperatura axilar termometrada de 36,1ºC.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Paciente independiente para la higiene y protección cutánea diaria. Buen aspecto e higiene corporal.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

Actualmente, el paciente refiere estar preocupado por su estado de salud.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Consciente y orientado. No hay déficits en la audición y visión. Funciones sensitivas y cognitivas conservadas. Independiente para comunicarse con los demás. Expresa temor ante su situación actual.

11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

Datos desconocidos.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Profesor de Inglés.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Realiza pádel en su tiempo libre.

14. NECESIDAD DE APRENDER:

Independiente. Con estudios superiores (universitario). Necesita saber el motivo de su empeoramiento.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)4-6

Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos) y m/p observación de evidencias.

RESULTADOS:

Control del dolor (01605).

Indicadores:

    • Reconoce los factores causales: 4 con frecuencia.
    • Reconoce el comienzo del dolor: 4 con frecuencia
    • Utiliza medidas preventivas: 4 con frecuencia.
    • Utiliza medidas de alivio no analgésicas: 4 con frecuencia.
    • Utiliza analgésicos de forma apropiada: 4 con frecuencia.
    • Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda: 4 con frecuencia.
    • Refiere síntomas al profesional sanitario: 4 con frecuencia.
    • Utiliza los recursos disponibles: 4 con frecuencia.
    • Reconoce los síntomas del dolor: 4 con frecuencia.

INTERVENCIONES:

Manejo del dolor (1400).

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidades de roles).
  • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  • Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

Administración de analgésicos (2210).

Actividades:

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
  • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
  • Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
  • Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.

 

Ansiedad (00146) r/c estado de salud m/p inquietud.

RESULTADOS:

Aceptación estado de salud (01300).

Indicadores:

    • Tranquilidad: 2 escasa.
    • Expresa sentimientos y reacciones sobre el estado de salud: 4 sustancial.
    • Reconocimiento de la realidad de la situación de salud: 4 sustancial.

Control de la ansiedad (01402).

Indicadores:

    • Planea estrategias para superar situaciones estresantes: 4 con frecuencia.
    • Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad: 4 con frecuencia.
    • Refiere dormir de forma adecuada: 4 con frecuencia.
    • Controla la respuesta de ansiedad: 3 en ocasiones.

INTERVENCIONES:

Escucha activa (4920).

Actividades:

  • Mostrar interés en el paciente.
  • Favorecer la expresión de sentimientos.
  • Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
  • Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
  • Estar atento a las palabras que se eviten, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
  • Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación o inflexión de la voz.
  • Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
  • Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).

Disminución de la ansiedad (05820).

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Escuchar con atención.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

 

CONCLUSIÓN

Tras la obtención de un resultado negativo del frotis nasofaríngeo Covid19, el paciente será trasladado a planta de maxilofacial para control y seguimiento y valorar la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica en los próximos días.

Una vez en planta, se le administrará el tratamiento pertinente y se le dará recomendaciones verbales (o escritas, si es preciso) acerca del tratamiento a llevar a cabo, así como de los signos y síntomas de alarma por los que debe avisar al personal sanitario.

El seguimiento de estos pacientes tiene como finalidad garantizar unos cuidados integrales que eviten o minimicen la aparición de complicaciones o secuelas posteriores y permita la correcta evolución del paciente.2,3

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Castillo César David, María Gabriela Mogensen, Blanco Sheila, Kauan Miguel, Gudiño Ronar, Linares Martha et al. Prevalencia de fracturas en los maxilares de los pacientes que acudieron al servicio de cirugía maxilo facial del hospital clínico universitario (HCU).: Febrero-noviembre 2004. Acta odontol. venez [Internet]. 2006 Dic [citado 2021 Nov 11] ; 44( 3 ): 357-363. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652006000300012&lng=es.
  2. Avello Canisto Francisco. Fracturas del tercio medio facial: experiencia en el Hospital Nacional Dos de Mayo, 1999 – 2009. An. Fac. med. [Internet]. 2013 Abr [citado 2021 Nov 10] ; 74( 2 ): 123-128. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832013000200007&lng=es.
  3. Flores-Espinosa, José Arturo, Romero-Flores, Jovita, Fractura de Le Fort I segmentaria y nasoorbitoetmoidal. Informe de un caso. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social [Internet]. 2012;50(3):327-330. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=457745495017
  4. Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.