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A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería en una paciente con colecistitis aguda.

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9 abril 2021

AUTORES

  1. Adriana Máñez Giménez. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Sofía Gómez Moreno. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Alberto Ordóñez Arcau. Enfermero en el Centro de Salud Rebolería. Zaragoza.
  4. Isabel Miranda Ugarte. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Sandra Espes Malo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Juan Ignacio Diez Velasco. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Rebolería. Zaragoza.

 

RESUMEN

La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar generalmente producida por la presencia de cálculos biliares en su interior, lo que se conoce como colelitiasis o litiasis biliar (90%). En caso de que uno de estos cálculos quede retenido en el conducto cístico y provoque obstrucción se desarrollará la respuesta inflamatoria aguda. Un cuadro menos común es la colecistitis aguda alitiásica (10%), es decir, la inflamación de la pared vesicular en ausencia de cálculos biliares1,2.

 

Su clínica más característica es el dolor abdominal en hipocondrio derecho junto a hipersensibilidad a la palpación y signo de Murphy positivo (el dolor se exacerba con la inspiración profunda). Puede asociarse a fiebre, náuseas, vómitos, anorexia y malestar general. En pacientes ancianos el cuadro clínico puede ser atípico y no presentar dolor abdominal. La tasa de mortalidad total alcanza el 10%, siendo mayor en personas mayores de 75 años, en presencia de ciertas comorbilidades (diabetes, inmunodepresión) y en las formas alitiásicas1.

 

Los criterios diagnósticos más relevantes incluyen los signos y síntomas de clínica sugestiva, elevación de PCR >3mg/dl y leucocitosis. La prueba de imagen de elección es la ecografía abdominal y es suficiente para confirmar el diagnóstico en la mayoría de los casos ante hallazgos de imagen característicos (distensión vesicular, presencia de litiasis y barro biliar)1,3.

 

El tratamiento incluye reposo en cama, dieta absoluta, fluidoterapia, antibioterapia (como primera opción cefalosporinas de tercera generación combinadas con metronidazol) y analgesia (AINEs). La colecistectomía es el tratamiento de elección sobre todo en casos de patología recurrente1,3.

 

A propósito del presente caso, se elabora un plan de cuidados para una paciente con colecistitis aguda, utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC, con el objetivo de proporcionar y garantizar unos cuidados integrales que eviten o minimicen la aparición de complicaciones y permitan una correcta evolución de la paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Colecistitis aguda, Plan de cuidados, Cuidados integrales, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Acute cholecystitis is the inflammation of the gallbladder generally produced by the presence of gallstones inside it, which is known as cholelithiasis (90%). If one of these stones is retained in the cystic duct and causes obstruction, the acute inflammatory response will develop. A less common condition is acute alithiasic cholecystitis (10%), that is, the inflammation of the gallbladder appears in the absence of gallstones1,2.

 

Its most characteristic symptoms are abdominal pain in the right upper quadrant together with tenderness on palpation and a positive Murphy’s sign (the pain is exacerbated with deep inspiration). It can be associated with fever, nausea, vomiting, anorexia, and general discomfort. In elderly patients, the symptoms may be atypical and there is no abdominal pain. The total mortality rate reaches 10%, being higher in people over 75 years of age, in the presence of certain comorbidities (diabetes, immunosuppression) and in the allithiasic forms1.

 

The most relevant diagnostic criteria include signs and symptoms of suggestive symptoms, elevated CRP> 3mg / dl, and leukocytosis. The radiology test of choice is abdominal ultrasound and it is sufficient to confirm the diagnosis in most cases with characteristic imaging findings (gallbladder distention, presence of lithiasis and biliary sludge) 1,3.

 

Treatment includes bed rest, absolute diet, fluid therapy, antibiotic therapy (as a first option, third-generation cephalosporins combined with metronidazole), and analgesia (NSAIDs). Cholecystectomy is the treatment of choice especially in cases of recurrent pathology1,3.

 

A care plan is developed for a patient with acute cholecystitis, using the NANDA-NOC-NIC taxonomy, with the aim of providing and ensuring comprehensive care that avoids or minimizes the appearance of complications and allows the correct evolution of the patient.

 

KEY WORDS

Acute cholecystitis, Care plan, Comprehensive care, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar generalmente producida por la presencia de cálculos biliares en su interior, lo que se conoce como colelitiasis o litiasis biliar (90%). En caso de que uno de estos cálculos quede retenido en el conducto cístico y provoque obstrucción se desarrollará la respuesta inflamatoria aguda. Un cuadro menos común es la colecistitis aguda alitiásica (10%), es decir, la inflamación de la pared vesicular en ausencia de cálculos biliares1,2.

 

Su clínica más característica es el dolor abdominal en hipocondrio derecho junto a hipersensibilidad a la palpación y signo de Murphy positivo (el dolor se exacerba con la inspiración profunda). Puede asociarse a fiebre, náuseas, vómitos, anorexia y malestar general. En pacientes ancianos el cuadro clínico puede ser atípico y no presentar dolor abdominal. La tasa de mortalidad total alcanza el 10%, siendo mayor en personas mayores de 75 años, en presencia de ciertas comorbilidades (diabetes, inmunodepresión) y en las formas alitiásicas1.

 

Los criterios diagnósticos más relevantes incluyen los signos y síntomas de clínica sugestiva, elevación de PCR >3mg/dl y leucocitosis. La prueba de imagen de elección es la ecografía abdominal y es suficiente para confirmar el diagnóstico en la mayoría de los casos ante hallazgos de imagen característicos (distensión vesicular, presencia de litiasis y barro biliar)1,3.

 

El tratamiento incluye reposo en cama, dieta absoluta, fluidoterapia, antibioterapia (como primera opción cefalosporinas de tercera generación combinadas con metronidazol) y analgesia (AINEs). La colecistectomía es el tratamiento de elección sobre todo en casos de patología recurrente1,3.

 

MÉTODO

A propósito del presente caso, se elabora un plan de cuidados para una paciente con colecistitis aguda, utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

 

OBJETIVO

Proporcionar y garantizar unos cuidados integrales que eviten o minimicen la aparición de complicaciones y permitan una correcta evolución de la paciente.

 

EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 69 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal en epigastrio e irradiado a zona lumbar de aproximadamente 48 horas de evolución. Refiere presentar sensación nauseosa y haber realizado dos vómitos de características biliosas sin restos alimenticios. Se acompaña de anorexia en la última semana y ligero estreñimiento. Coluria, no disuria ni otra clínica miccional asociada. No fiebre ni sensación distérmica. No dolor torácico ni disnea. Manifiesta haber tomado Ibuprofeno 600 mg y Paracetamol 1g con cese mínimo del dolor.

 

Antecedentes:

  • DATOS CLÍNICOS: HTA, artrosis de cadera.
  • MEDICACIÓN HABITUAL: Enalapril 5mg (1-0-0), Paracetamol s/p, Lorazepam 1mg (0-0-1).
  • ALERGIAS: NO alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha actual.

 

Exploración general:

Constantes vitales:

  • TENSIÓN ARTERIAL: 142/86 mmHg.
  • FRECUENCIA CARDIACA: 95 lpm.
  • FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 rpm.
  • TEMPERATURA (axilar): 36,9 ºC.
  • SATURACIÓN DE O2: 98% basal.

 

Exploración física:

  • Paciente consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo.
  • AUSCULTACIÓN CARDIACA: Ruidos cardiacos rítmicos a 90 lpm. Sin soplos audibles.
  • AUSCULTACIÓN PULMONAR: Normoventilación. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos.
  • ABDOMEN: Peristaltismo conservado, abdomen blando y depresible, no se palpan masas ni megalias. Doloroso a la palpación profunda en epigastrio y ambos flancos. Puño-percusión bilateral positiva. Blumberg negativo con Murphy positivo.
  • EEII: Mínimos edemas bimaleolares. No signos de trombosis venosa profunda.

 

Pruebas complementarias:

TEST AG COVID-19: Negativo.

ECG: Ritmo sinusal. Sin alteraciones.

ANÁLISIS DE SANGRE:

  • BIOQUÍMICA: PCR 75.6, Glucosa 106 mg/dl, Urea 29 mg/dl, Creatinina 0.94mg/dl, Bilirrubina total 5.4 mg/dl, Fosfatasa alcalina 139 U/l, GGT 56 U/l, AST 19 U/l, ALT 10 U/l, iones normales.
  • HEMOGRAMA: Hb 13.9g/dl, Leucocitos 13.000, plaquetas 217.000.
  • COAGULACIÓN: Sin alteraciones.
  • GASOMETRÍA VENOSA: pH 7.39, pCO2 39 mmHg, HCO3 23.3 mEq/l, Lactato 2.1 mmol/l

 

ANÁLISIS DE ORINA: Leucocitos +, Proteínas +, Cuerpos cetónicos +, Bilirrubina +, Nitritos -, Hemoglobina indicios. Urocultivo solicitado.

PRUEBAS DE IMAGEN:

  • RX TÓRAX: Sin alteraciones.
  • RX ABDOMEN AP: Luminograma intestinal inespecífico. Imágenes radiodensas en hipocondrio derecho, que sugieren un origen extrarrenal de probable origen alimentario. Espondilosis lumbar. No se aprecian calcificaciones de origen urinario.
  • ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Porciones accesibles de hígado de ecoestructura homogénea. No se aprecian lesiones hepáticas focales. Vesícula biliar globulosa con diámetro transverso de hasta 46 mm y longitudinal de hasta 113 mm, con litiasis y barro biliar en su interior, sin signos inflamatorios de pared. Vía biliar intrahepática dilatada. Colédoco de hasta 16mm. Porción de páncreas visualizada sin alteraciones de la ecoestructura evidente. Ambos riñones de tamaño, morfología y ecoestructura normal con grosor parenquimatoso conservado para su edad, sin apreciar dilatación del sistema colector. Bazo de tamaño y ecoestructura normal. Vejiga poco replecionada no valorable. Útero sin anomalías. Segmento de aorta abdominal visualizada de calibre normal. No se visualiza líquido libre intraabdominal. Hallazgos ecográficos compatibles con colecistitis aguda con dilatación de vía biliar intra y extrahepática.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Dieta absoluta.
  • Sueroterapia (500 ml suero fisiológico 0.9%).
  • Metamizol 2g IV.
  • Metoclopramida 10mg IV.
  • Ceftriaxona 2g IV.

Plan:

La paciente manifiesta cierta mejora sintomática tras tratamiento administrado en Urgencias. Debido al resultado diagnóstico de colecistitis aguda, la paciente ingresa a cargo del Servicio de Digestivo para recibir fluidoterapia, tratamiento analgésico y antibiótico intravenoso y controlar la evolución. Se cursa PCR COVID-19 preingreso.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Valoración:

Se realiza a partir de la recogida de datos y siguiendo la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson:

  1. Necesidad de respiración:

No fumadora. Constantes vitales estables. Tensión Arterial: 142/86 mmHg. Frecuencia cardíaca: 95 lpm. Frecuencia respiratoria: 18 rpm. Temperatura axilar: 36.9ºC. Saturación de oxígeno: 98% basal. Normocoloreada. Eupneica en reposo. Rx tórax sin alteraciones.

 

2. Necesidad de alimentación e hidratación:

Seguimiento de dieta equilibrada centrada en el consumo de frutas y verduras. Ingesta adecuada de líquidos. No intolerancias alimenticias. Habitualmente realiza 4 comidas al día (desayuno, comida, merienda y cena) pero esta última semana ha disminuido su ingesta debido a disminución del apetito, especialmente en las últimas 48 horas cuando ha presentado náuseas, vómitos y dolor abdominal intenso. Peso: 65 kg. Talla: 1.68 cm. IMC: 23.03 (normopeso). Buen aspecto de piel y mucosas. Normohidratada.

 

3.Necesidad de eliminación:

Control de esfínteres (urinario y fecal). No disuria. Heces de características y consistencia normales sin productos patológicos asociados. Ritmo deposicional disminuido en los últimos días.

 

4.Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada:

Paciente independiente, autónoma para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). No precisa ayudas para movilizarse ni para mantener una postura adecuada. Lleva una vida bastante activa pero esta semana se ha visto limitada debido al empeoramiento de su estado de salud y malestar.

 

5.Necesidad de reposo y sueño:

Medicación habitual para dormir y conciliar el sueño (Lorazepam 1mg) desde proceso familiar traumático hace 3 años. En general sueño reparador, suele dormir 7 horas por la noche y 1 hora de siesta. Manifiesta descanso insuficiente estos últimos días debido a malestar y aumento del dolor.

 

6.Necesidad de vestirse y desvestirse:

Paciente independiente, autónoma para las ABVD. No necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

 

7.Necesidad de termorregulación:

Afebril en el momento actual. Temperatura axilar: 36.9ºC. No sensación distérmica en los días previos.

 

8.Necesidad de higiene y protección de la piel:

Paciente independiente, autónoma para las ABVD. No necesita ayuda para su aseo y protección cutánea diaria. Buen aspecto general (adecuada higiene corporal e hidratación de piel y mucosas). Refiere ducharse una vez al día por las noches. Higiene bucal tras comidas.

 

9.Necesidad de seguridad y evitar peligros:

Seguimiento correcto del tratamiento médico para la HTA (Enalapril 5 mg 1 comp/día). Hábitos saludables (dieta, ejercicio). Actualmente preocupada por su estado de salud debido al malestar de la última semana, y las complicaciones que pueda conllevar dicho proceso.

 

10.Necesidad de comunicación:

Consciente, orientada y colaboradora. No déficits visuales ni auditivos. Vive con su marido. Cuenta con gran apoyo familiar (marido, hijo, hija, hermana, nietos) y social (amigas íntimas).

 

11.Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

Católica practicante. Acude semanalmente a misa.

 

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Jubilada desde los 65 años. Maestra de profesión en un colegio de Educación Primaria. Manifiesta que el paso a la jubilación no fue fácil, pero que se ha ido habituando muy bien a su situación actual. Realiza diariamente las tareas del hogar. Practica gimnasia y camina regularmente. Lee y ve la televisión con frecuencia.

 

13.Necesidad de participar en actividades recreativas:

Ejercicio semanal. Refiere realizar gimnasia en un grupo dos veces a la semana y caminar junto a su marido una hora al día siempre que pueden. Le gusta mucho leer novelas. Ambiente familiar muy favorable, manifiesta que está encantada cuando cuida de sus nietos. Debido a la situación pandémica ha reducido las quedadas con sus tres amigas más íntimas, pero mantienen un contacto muy estrecho.

 

14.Necesidad de aprendizaje:

Estudios superiores (maestra). Muestra interés en el momento actual por su estado de salud y su pronóstico.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)4,5,6

  • Náuseas (00134) r/c distensión genitourinaria y biliar m/p sensación nauseosa.

RESULTADOS: Gravedad del síntoma (02103).

Indicadores:

  • Intensidad del síntoma: 3, moderado.
  • Frecuencia del síntoma: 3, moderado.
  • Malestar asociado: 2, sustancial.
  • Ansiedad asociada: 2, sustancial.
  • Estado de ánimo alterado: 2, sustancial.
  • Sueño alterado: 3, moderado.
  • Falta de apetito: 3, moderado.

INTERVENCIONES: Manejo de las náuseas (01450).

Actividades:

  • Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas.
  • Identificar factores (p.ej. medicación y procedimientos) que puedan causar o contribuir a las náuseas.
  • Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando en el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).
  • Controlar los factores ambientales que pueden evocar náuseas (p.ej. malos olores, ruido y estimulación visual desagradable).
  • Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimientos).
  • Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
  • Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas.

 

  • Estreñimiento (00011) r/c cambio en el patrón de alimentación m/p disminución de la frecuencia de las heces.

RESULTADOS: Eliminación intestinal (00501).

Indicadores:

  • Patrón de eliminación en el rango esperado: 3, comprometida moderadamente.
  • Color de las heces dentro de los límites de la normalidad: 4, levemente comprometida.
  • Heces blandas y formadas: 3, comprometida moderadamente.
  • Facilidad de eliminación de las heces: 2, sustancialmente comprometida.
  • Ruidos intestinales: 4, comprometida levemente.
  • Ingestión de líquidos adecuada: 3, comprometida moderadamente.
  • Ingestión de fibra adecuada: 3, comprometida moderadamente.
  • Cantidad de ejercicio adecuada: 3, comprometida moderadamente.

INTERVENCIONES: Manejo intestinal (00430).

Actividades:

  • Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
  • Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Observar si hay sonidos intestinales.
  • Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y / o sonidos intestinales agudos.
  • Informar si hay disminución de sonidos intestinales.
  • Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación.
  • Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal.
  • Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.

 

  • Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos y psicológicos) m/p observación de evidencias.

RESULTADOS: Control del dolor (01605).

Indicadores:

  • Reconoce el comiendo del dolor: 4, manifestada con frecuencia.
  • Utiliza medidas preventivas: 4, manifestada con frecuencia.
  • Utiliza analgésicos de forma apropiada: 4, manifestada con frecuencia.
  • Refiere síntomas al profesional sanitario: 4, manifestada con frecuencia.
  • Reconoce los síntomas del dolor: 4, manifestada con frecuencia.
  • Refiere dolor controlado: 2, manifestada raramente.

INTERVENCIONES: Manejo del dolor (1400).

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
  • Fomentar períodos de descanso/sueño adecuado que faciliten el alivio del dolor.

 

  • Ansiedad (00146) r/c amenaza de cambio en estado de salud m/p preocupación.

RESULTADOS: Aceptación estado de salud (01300).

Indicadores:

  • Tranquilidad: 2, escasa.
  • Calma: 3. Moderada.
  • Expresa sentimientos sobre el estado de salud: 3, moderada.
  • Toma de decisiones relacionadas con la salud: 4, sustancial.
  • Búsqueda de información: 3, moderada.
  • Realización de tareas de cuidados personales: 4, sustancial.

INTERVENCIONES: Asesoramiento (5240).

Actividades:

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
  • Disponer de intimidad para asegurar la confidencialidad.
  • Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede.
  • Favorecer la expresión de sentimientos.
  • Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
  • Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.
  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.

 

CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería trata de aplicar el método científico en la práctica asistencial de la disciplina enfermera con el fin de conseguir unos cuidados integrales mediante un enfoque multidisciplinar que reúna aspectos biológicos, psicosociales, culturales y espirituales del paciente.

 

De este modo, y junto al tratamiento médico, se pretende conseguir la estabilización de los síntomas y mejora del estado de salud de la paciente. Tras su recuperación, se explicará al alta el tratamiento pautado y las recomendaciones a seguir en el domicilio, así como los signos y síntomas de alarma que serían motivo para acudir de nuevo al Servicio de Urgencias. Todo ello quedará reflejado por escrito en el Informe de Alta.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gargallo Puyuelo CJ., Aranguren FJ., Simón MarcO MA. Colecistitis aguda. Emergencia en gastroenterología y hepatología. GH continuada. 2011 feb [citado 2021 Mar 8]; 10(1): 47-52. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-continuada-8-pdf-S1578155011700110
  2. Knab LM., Boller AM., Mahvi DM. Cholecysititis. Surgical Clinics of North America. 2014 Apr [citado 2021 Mar 8]; 94(2): 455-470. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0039610914000061?via%3Dihub#!
  3. Quevedo Guanche L. Colecistitis aguda. Clasificación etiológica, diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir. 2007 Jun [citado 2021 Mar 8]; 46(2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932007000200013
  4. Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.