Type to search

A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería en un paciente con tromboembolismo pulmonar bilateral.

8 noviembre 2021

AUTORES

  1. María Mairal Soriano. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Carolina de la Cruz Doblado. Grado en Enfermería. Watford General Hospital, Reino Unido.
  4. Beatriz Escuder Franco. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Estefanía Casas López. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Claudia Villarejo García. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La tromboembolia pulmonar (TEP) es considerada una urgencia cardiovascular. La identificación de los factores predisponentes es fundamental. Diferenciamos factores relacionados con el paciente y factores relacionados con el contexto.

La presentación clínica es variable y frecuentemente inespecífica, pudiendo pasar desapercibida por la carencia de signos y síntomas. La combinación de la evaluación clínica del paciente con el empleo de estudios de imagen es útil en el diagnóstico de TEP. Se ha tratado de calcular la probabilidad de la enfermedad mediante modelos predictivos. El más utilizado es la escala de las reglas de Wells. La anticoagulación es el tratamiento estándar.

A propósito de este caso, se elabora un plan de cuidados de enfermería para un paciente con tromboembolismo pulmonar utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC. El objetivo es garantizar unos cuidados integrales para prevenir y disminuir la aparición de complicaciones, así como conseguir una adecuada evolución del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, TEP, plan de cuidados, enfermería, diagnóstico, tratamiento, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Pulmonary embolism (PE) is considered a cardiovascular emergency. Identification of predisposing factors is essential. We differentiate between factors related to the patient and factors related to the context.

The clinical presentation is variable and frequently nonspecific, and may go unnoticed due to the lack of signs and symptoms. The combination of clinical assessment of the patient with the use of imaging studies is useful in the diagnosis of PE. We have to try to calculate the probability of the disease using predictive models. The most widely used is the Wells rules scale. The first line of treatment is anticoagulation.

Regarding this case, a nursing care plan for a patient with pulmonary embolism is developed using the NANDA-NOC-NIC taxonomy. The objective is to guarantee comprehensive care to prevent and reduce the appearance of complications, as well as to achieve an adequate evolution of the patient.

 

KEY WORDS

Pulmonary embolism, PE, nursing care plan, nursing, diagnosis, treatment, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La tromboembolia pulmonar (TEP) es considerada una urgencia cardiovascular, definiéndose como la obstrucción del flujo sanguíneo arterial pulmonar por embolismo de un coágulo desde sitios distantes de la vasculatura. Representa la tercera causa de mortalidad cardiovascular, después del infarto agudo de miocardio (enfermedad coronaria) y el accidente cerebrovascular, registrándose hasta 300.000 muertes al año en Estados Unidos y Europa.1,4,5

En pacientes con sospecha de TEP, la identificación de los factores predisponentes es fundamental. Diferenciamos factores relacionados con el paciente y factores relacionados con el contexto, siendo los primeros de carácter permanente y los segundos de carácter transitorio.

Dentro del primer grupo podemos destacar la edad avanzada (70 años), antecedentes de TEV previa, cáncer activo, enfermedad neurológica con paresia de extremidades, procesos médicos que requiera reposo prolongado en cama, como la insuficiencia cardiaca o respiratoria, y la trombofilia congénita o adquirida, obesidad, embarazo/preparto, entre otros. En cuanto a los factores relacionados con el contexto destacamos viajes prolongados, fractura de cadera o de pierna, artroplastia total de cadera y rodilla, traumatismo grave, lesión de médula espinal, vías venosas centrales, quimioterapia y embarazo/postparto.1,2,3 La terapia hormonal sustitutiva y el tratamiento con anticonceptivos orales siendo clasificados en una primera vista dentro de los factores relacionados con el paciente, pueden también incluirse dentro de los relacionados con el contexto si el episodio embólico se produce de manera temprana tras el inicio del tratamiento hormonal.3

Lamentablemente, un estudio International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) establece que alrededor de un 20% de los pacientes con TEP pueden desarrollar la enfermedad sin presentar ningún factor predisponente identificable.1,3

 

La presentación clínica es variable y frecuentemente inespecífica, pudiendo pasar desapercibida por la carencia de signos y síntomas. Los síntomas más comunes son disnea, siendo ésta la más frecuente, seguido de dolor torácico pleurítico, dolor torácico subesternal, hemoptisis, tos y síncope. La gravedad de los síntomas depende de la magnitud del embolismo y la condición cardiorrespiratoria anterior. De mayor a menor frecuencia, los signos a resaltar son taquicardia y taquipnea, signos de trombosis venosa profunda, fiebre y cianosis.1,5

La combinación de la evaluación clínica del paciente con el empleo de estudios de imagen es útil en el diagnóstico de TEP. Se ha tratado de calcular la probabilidad de la enfermedad mediante modelos predictivos. El más utilizado es la escala de las reglas de Wells clasificando al paciente con baja (menos de dos puntos), intermedia (entre dos y seis puntos) o alta (más de seis puntos) probabilidad de padecer la enfermedad, y haciendo una segunda clasificación que dicotomiza a la enfermedad en probable (más de cuatro puntos) o improbable (menos de cuatro puntos). Un segundo modelo es el puntaje de Geneva, basado en variables clínicas. Ambos modelos están validados y ofrecen un valor predictivo similar. Tienen el beneficio de poder emplearlos en pacientes que tienen una probabilidad baja de TEP y así, evitar realizar procedimientos diagnósticos invasivos adicionales.1,2,3,5

Otros métodos de elección diagnóstica son el dímero-D, por su alto valor predictivo negativo (VPN) para descartar la enfermedad. Si además, la probabilidad clínica es alta o el dímero –D está elevado, deberá realizarse una angiotomografía computarizada (angio TAC), método diagnóstico de excelencia por tener una sensibilidad y especificidad diagnóstica mayor al 95%.3,5

La anticoagulación es el tratamiento estándar. En pacientes normotensos, se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM), siendo tan efectivas y seguras como la heparina no fraccionada y logran llegar a dosis terapéuticas más rápido. En pacientes inestables hemodinámicamente se utiliza preferentemente heparina endovenosa en perfusión continua ante la posibilidad de efectuar la reperfusión de urgencia. El tratamiento endovascular está indicado en TEP de alto riesgo con contraindicación absoluta o relativa a la trombolisis sistémica. En pacientes de bajo riesgo el tratamiento podría realizarse de forma ambulatoria.2,5

 

MÉTODO

Se elabora un plan de cuidados de enfermería para un paciente con tromboembolismo pulmonar bilateral utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

 

OBJETIVO

Garantizar unos cuidados integrales para prevenir o disminuir la aparición de complicaciones, así como conseguir una adecuada evolución del paciente.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Mujer de 25 años de edad que ingresa de forma urgente procedente del Servicio de Urgencias a la Unidad de Cuidados Intensivos por tromboembolismo Pulmonar bilateral y presencia de trombo en la aurícula derecha.

Acude a Urgencias por referir dolor en extremidad inferior derecha (EID) de una semana de evolución. La paciente refiere que empezó a notar algunas molestias mientras paseaba a su perro. Inicialmente el dolor comenzó en la región gemelar derecha y posteriormente se ha ido irradiando a región ascendente hasta raíz de miembro. Refiere aumento del perímetro del miembro asociado y disnea asociada desde hace 48 horas a esfuerzos moderados. Paciente muy nerviosa y preocupada por su estado de salud. Refiere no querer ingresar en la UCI.

Se le realiza un Angio TAC tórax y una ecografía transtorácica.

Tras valoración inicial y ante dichos hallazgos se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos para vigilancia estrecha durante las siguientes 48-72h.

La paciente acude al hospital acompañada por su hermana, la cual refiere “gran preocupación” por el estado de salud y pronóstico de la misma.

Antecedentes Personales:

Datos clínicos:

  • Ansiedad.
  • Depresión.
  • Extrasístoles Ventriculares.
  • Intervención quirúrgica por fractura de clavícula en 2015.

Medicación Habitual:

  • Diazepam 5 mg.
  • Heipram 20 mg.
  • Dienogest/Etinilestradiol (anticonceptivo oral).

Hábitos tóxicos:

  • Fumadora (aproximadamente de un paquete de cigarros al día).

Alergias:

  • Cefuroxima.

Exploración general:

CONSTANTES VITALES:

– Arterial: Normotensa. 120/65mmHg.

– Frecuencia cardíaca: 100 l.p.m.

– Temperatura axilar: Afebril 36.6°C.

– Saturación de Oxígeno: 90% basal. Se inicia terapia de oxigenoterapia a través de gafas nasales a 2-3L O2.

– Frecuencia respiratoria: Eupnéica en reposo.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente consciente y orientada, presenta buen estado general. Eupnéica en reposo, aunque alterna episodios de taquipnea a la palpación de la zona. Relacionados con dolor. Palidez de piel y mucosas. Hemodinámicamente estable.

Auscultación pulmonar: Normoventilación bilateral.

Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos en torno a 100 l.p.m.

Abdomen blando y depresible, ligeramente doloroso en hipocondrio derecho. Peristaltismo conservado.

No se observan edemas en EEII. Refiere dolor a la palpación en región poplítea derecha, sin signos de empastamiento gemelar. Movilidad conservada. Pulsos pedios presentes

Exploración neurológica: Glasgow: 15, Pupilas isocóricas, normorreactivas.

Pruebas complementarias:

TEST AG COVID-19: Negativo.

Analítica de sangre: D-Dimero 6995.

Análisis de orina: Sin hallazgos patológicos.

Rx tórax.

Tratamiento recibido:

– Nolotil 2g IV.

– HBPM 80 mg SC. Iniciar bomba de perfusión continua de Heparina IV A las 12h de haber administrado la heparina SC.

– Lorazepam 1mg.

Plan:
Se comenta el caso con el equipo de intensivistas cardíacos y se decide hacer una segunda ecografía transtorácica para reevaluar la presencia del trombo en aurícula y modificar tratamiento de anticoagulación si fuera necesario.

Se le canaliza vía central de acceso periférico en ESD y catéter arterial en radial izquierda para llevar a cabo un control hemodinámico exhaustivo y una monitorización y vigilancia estrecha de la paciente. Administrar oxigenoterapia si fuera necesario.

Se informa a la familia de la situación de la paciente y de las complicaciones que pueden aparecer en las próximas 24-48h.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.

Tras la exploración física, las constantes son estables. Tensión Arterial: Tensión Arterial: 120/65 mmHg. Frecuencia cardíaca: 100 l.p.m. Temperatura axilar: Afebril 36.6°C. Saturación de Oxígeno: 90% basal con gafas nasales a 2-3 litros de oxígeno. Frecuencia respiratoria: eupnéica en reposo.

2. NECESIDAD DE HIDRATACIÓN E HIDRATACIÓN.

Independiente para comer y beber. Refiere “comer de todo”, sin intolerancias alimenticias. Habitualmente realiza 5 comidas al día: desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena. Pero en el día de hoy ha referido tener menos apetito por el dolor. Bebe 1.5L de agua diariamente. Peso 65 kg y talla de 1.72cm. Buen aspecto de piel y mucosas.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

Independiente. Control de esfínteres urinario y fecal. Durante su estancia en la UCI se le indica a la paciente que avise al personal sanitario cada vez que quiera realizar una micción y/o deposición.

4. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA ADECUADA.

Autónoma para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). No precisa ayuda para la movilización ni para mantener la postura adecuada.

5. NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO.

Precisa medicación diaria para descansar, toma 1 comprimido de Lorazepam 1mg VO antes de ir a dormir. En general duerme 6h por la noche y unos 30 min después de comer. Manifiesta dificultad para conciliar el sueño desde hace un año tras el fallecimiento de un familiar. Y en la última semana debido al dolor sufrido en la EID.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Autónoma para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). No precisa ayuda para vestirse y desvestirse.

7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN.

En el momento actual se encuentra afebril con una temperatura axilar de 36.6°C.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

Autónoma para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Independiente para la higiene y protección cutánea diaria. Buen aspecto general, adecuada higiene corporal e hidratación de piel y mucosas. Higiene bucal tras las comidas.

9. NECESIDAD DE SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS.

Actualmente nerviosa, intranquila y muy preocupada por su estado de salud y por cómo pueda evolucionar la situación en los próximos días.

10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.

Consciente, orientada y colaboradora. No déficits en la audición. Vive con su pareja. Su hermana y su madre le visitan con frecuencia.

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES.

Datos desconocidos.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO.

No trabaja desde hace año y medio aproximadamente. Trabajaba en una cafetería, pero desde que empezó con los episodios de ansiedad tuvo que dejar de trabajar.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

Todas las tardes se va de paseo con su perro. Dice la paciente “ayudarle mucho en los momentos de recaída”. Le gusta escuchar música.

14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE.

Independiente. Disposición para aprender los cuidados necesarios para mejorar su estado de salud.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

  • Deterioro del intercambio gaseoso (00030) r/c cambios en la membrana alveolo capilar m/p disnea y niveles de saturación arterial por debajo de los niveles normales.

RESULTADOS: Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402).

INTERVENCIONES: Monitorización respiratoria (3140).

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración de Biot y esquemas atáxicos pulmonares iguales.
  • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
  • Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
  • Anotar aparición, características y duración de la tos.
  • Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.
  • Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

INTERVENCIONES: Oxigenoterapia (3320).

Actividades:

  • Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
  • Asegurar la colocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
  • Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia.

 

  • Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos m/p expresión verbal y facial de dolor.

RESULTADOS: Control del dolor (1605).

Nivel del dolor (2102).

INTERVENCIONES: Administración de analgésicos (2210).

Actividades:

  • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).
  • Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.

INTERVENCIONES: Cambio de posición (0840).

Actividades:

  • Colocar en la posición terapéutica específica.
  • Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
  • Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semifowler), cuando corresponda.

INTERVENCIONES: Enseñanza: proceso de la enfermedad (5602).

Actividades:

  • Instruir al paciente sobre los signos y síntomas acerca de los que debe informar.

 

  • Temor (00148) r/c el diagnóstico del TEP m/p expresión de temor, aumento de la frecuencia cardíaca, nerviosismo.

RESULTADOS: Autocontrol del miedo (1404).

Nivel del dolor (2102).

INTERVENCIONES: Disminución de la ansiedad (5820).

Actividades:

  • Explicar los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se ha de experimentar durante los mismos.
  • Animar a la expresión de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Escuchar con atención.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza y seguridad.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  • Garantizar a la paciente que su familia está siendo informada.

INTERVENCIONES: Mejorar el afrontamiento (5230).

Actividades:

  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
  • Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
  • Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

INTERVENCIONES: Apoyo emocional (5270).

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

 

CONCLUSIÓN

Dado la mejoría del estado de salud de la paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos, se le da de alta a la planta para continuar con la continuidad de cuidados. Se le explica el tratamiento médico pautado y las recomendaciones a seguir posteriormente una vez que le den el alta a su domicilio. Todo quedará reflejado en el informe de alta que se adjunta a la historia clínica de la paciente para poder así, los compañeros de la planta, acceder a la información que puedan necesitar.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Morales-Blanhir JE, Salas-Pacheco JL, Rosas-Romero MJ, Valle-Murillo MA. Diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Archivos de Cardiología de México. Abril 2011; 81(2):126-136.
  2. Sandoval J, Florenzano M. Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Revista Médica Clínica las Condes. Mayo 2015; 26(3):338-343.
  3. Torbick A. Enfermedad tromboembólica pulmonar. Manejo clínico de la enfermedad aguda y crónica. Revista Española de Cardiología. Julio 2010; 63(7):832-849.
  4. Pulido T et al. Tratamiento de tromboembolia pulmonar Aguda. Archivos de Cardiología de México. Enero 2012; 82(1):48-52.
  5. Scatularo CE. Guía ESC 2019 sobre diagnóstico y manejo del tromboembolismo pulmonar agudo. Revista Española de Cardiología. Junio 2020; 73(6):452-610.
  6. Nanda International, Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  7. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona:Elsevier; 2014.
  8. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificaciones de intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.