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A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería en un paciente con cólico renal.

9 septiembre 2021

AUTORES

  1. Laura Marín Abolafia. Grado en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Sigrid Bretón Torrecilla. Grado en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Raquel Hernandis Cardos. Grado en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. David Parra Olivar. Grado en Enfermería. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. María Plumed Tejero. Grado en Enfermería. Enfermera especialista Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
  6. Rubén Yagüe Pasamón. Grado en Enfermería. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El cólico renal es una forma severa de dolor repentino en el flanco que típicamente se origina sobre el ángulo costovertebral y se extiende anterior e inferiormente hacia la ingle, testículo o labios mayores. Es la manifestación clínica más frecuente de litiasis renal y causa habitual de consulta en los servicios de urgencias hospitalarios.

El diagnóstico se realiza mediante examen físico, pruebas de laboratorio y estudios de imágenes. El TAC sin contraste es el estándar oro para el diagnóstico inicial de sospecha de cólico renal.

El objetivo principal del tratamiento del cólico nefrítico en el servicio de urgencias es el control o alivio del dolor. Se recomienda el uso de los Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) salvo en caso de alergia a los AINE que se recomienda el uso de otros analgésicos3.

A propósito de este caso, se elabora un plan de cuidados de enfermería para un paciente con cólico nefrítico utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC. El objetivo es garantizar unos cuidados integrales para prevenir o disminuir la aparición de complicaciones así como conseguir una adecuada evolución del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Cólico renal, plan de cuidados, enfermería, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Renal colic is a severe form of sudden flank pain that typically originates over the costovertebral angle and extends anteriorly and inferiorly to the groin, testicle, or labia majora. It is the most frequent clinical manifestation of renal lithiasis and a common cause of consultation in hospital emergency services.

Diagnosis is made by physical examination, laboratory tests, and imaging studies. CT without contrast is the gold standard for the initial diagnosis of suspected renal colic.

The primary goal of treatment for renal colic in the emergency department is pain control or relief. The use of Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) is recommended, except in the case of allergy to NSAIDs, where the use of other analgesics is recommended3.

A nursing care plan is developed for a patient with renal colic using the NANDA-NOC-NIC taxonomy. The objective is to ensure comprehensive care to prevent or reduce the appearance of complications and to achieve an adequate evolution of the patient.

 

KEY WORDS

Renal colic, care plan, nursing, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

El cólico renal o nefrítico es una forma severa de dolor repentino en el flanco que típicamente se origina sobre el ángulo costovertebral y se extiende anterior e inferiormente hacia la ingle, testículo o labios mayores. Es la manifestación clínica más frecuente de la litiasis renal y causa habitual de consulta en los servicios de urgencias hospitalarios. Su diagnóstico y tratamiento precoz reduce las complicaciones derivadas de la obstrucción urinaria mantenida como el deterioro de la función renal y la infección, con riesgo de shock séptico1-2.

El dolor es el resultado de una combinación de espasmos de los músculos uretrales, aumento del peristaltismo proximal por activación de marcapasos uretrales intrínsecos, cambios inflamatorios localizados inducidos por cálculos, edema renal con estiramiento capsular e irritación. Estos procesos estimulan los receptores de estiramiento submucosos en el uréter, la pelvis renal y la cápsula, que son una causa directa de dolor1.

El grado de dolor está relacionado con el grado de obstrucción del tracto urinario pero no predice de manera confiable el tamaño del cálculo o la probabilidad de expulsión espontánea. A medida que el cálculo migra distalmente y se acerca a la vejiga, el paciente puede experimentar disuria, frecuencia urinaria, urgencia o dificultad para orinar1.

El diagnóstico se realiza mediante examen físico, pruebas de laboratorio y estudios de imágenes. El TAC sin contraste es el estándar oro para el diagnóstico inicial de sospecha de cólico renal. Con esta prueba se permite la identificación rápida del cálculo, proporciona información sobre la ubicación y el tamaño del cálculo y puede proporcionar información sobre otras posibles etiologías del dolor1.

El objetivo principal del tratamiento del cólico nefrítico en el servicio de urgencias es el control o alivio del dolor. Se recomienda el uso de los Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) por ser los de mayor efectividad, salvo en caso de alergia a los AINE que se recomienda el uso de otros analgésicos3.

 

MÉTODO

Se elabora un plan de cuidados de enfermería para un paciente con cólico nefrítico utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

 

OBJETIVO

Garantizar unos cuidados integrales para prevenir o disminuir la aparición de complicaciones así como conseguir una adecuada evolución del paciente.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Varón de 65 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor cólico lumbar izquierdo irradiado hasta el testículo de cuatro horas de evolución. Refiere sensación de sudoración, pero no ha presentado fiebre. Última orina hace 3 horas, después ha intentado orinar, pero sin éxito. Manifiesta que durante el día ha bebido únicamente 1 litro de agua pero refiere que no puede más por dolor. Niega otra sintomatología urinaria ni dolor a otros niveles.

Hace 2 meses le realizaron un TAC abdominal objetivándose microlitiasis en riñón izquierdo con cálculo de 7 mm incrustado en uréter. Tiene el preoperatorio realizado y está pendiente de intervención quirúrgica para que se lo extraigan. Desde hace 3 días refiere mucho dolor, el día anterior comenzó con dificultad para orinar.

Se realiza una ecografía donde se observan riñones de tamaño normal con buena diferenciación corticomedular. No se observa ectasia de vía excretora derecha. Leve ectasia pielocalicial izquierda sin identificar causa obstructiva (uréter no abordable en su totalidad).

 

Antecedentes personales:

Datos clínicos:

  • Artrosis de rodilla.
  • Apendicectomía en 2001.
  • Intervención quirúrgica por fractura de fémur en 2016.

Medicación habitual:

  • Paracetamol cada 8 horas si precisa por dolor.
  • Lorazepam 1mg antes de dormir.

Hábitos tóxicos:

  • No conocidos hasta la fecha actual.

Alergias:

  • No hay alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha actual.

 

Exploración general:

CONSTANTES VITALES

  • Tensión Arterial: 163/84 mmHg.
  • Frecuencia Cardiaca: 98 l.p.m.
  • Temperatura axilar: 36,5ºC.
  • Saturación de Oxígeno: 99% basal.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente consciente y orientado. Taquipneico por dolor. Normocoloreado. Levemente sudoroso.

Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos a 98 l.p.m. Sin soplos audibles.

Auscultación pulmonar: RsCsRs sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado, no se auscultan roncus ni sibilantes.

Abdomen: peristaltismo presente, abdomen blando y depresible, no se palpan masas ni megalias. Doloroso a la palpación en flanco y fosa ilíaca izquierdas. Pulsos femorales bilaterales presentes. Puño percusión positiva en lado izquierdo.

 

Pruebas complementarias:

TEST AG COVID-19: Negativo.

ANÁLISIS DE SANGRE:

  • Bioquímica: Glucosa 99 mg/dl, Urea 48 mg/dl, Creatinina 1.31 mg/dl, Cl 107 mEq/L, Na 139 mEq/L, K 4 mEq/L, Filtrado 56.73 ml/min.
  • Hemograma: Hb 14.3 g/dl, Hto 41.8%, Leucocitos 8200, Neutrófilos 5000, Linfocitos 2400, Plaquetas 171.
  • Coagulación: sin alteraciones.

ANÁLISIS DE ORINA:

  • Hb +, Nitritos -, Sedimento <3 por campo, Hematíes 25-50 por campo, Mucina muy abundante, Flora bacteriana aislada.

PRUEBAS DE IMAGEN:

  • TAC abdomen: riñones de tamaño y morfología normales. Microlitiasis de 3 mm en los grupos caliciales superior e inferior del riñón izquierdo. Litiasis de 7 mm en el uréter izquierdo a nivel del cruce con los vasos ilíacos. No hay ectasia de vías excretoras.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Nolotil 2 g IV.
  • Enantyum 50 mg IV.
  • Celestone IM.

 

Plan:

Se comenta con urología de guardia. Ante los resultados de las pruebas realizadas y la presencia de TAC abdominal de mayo ya evidencia la litiasis. Se decide alta con control del color. El paciente refiere mejoría evidente del dolor aunque persiste temor a volver a presentar un episodio similar. Le explico que puede volver a pasar y pautó analgesia domiciliaria. Comenta que tiene ganas de orinar pero que no lo consigue. Le ha costado llenar el bote de la orina con mucho esfuerzo y según él suele orinar cada hora. Ha bebido una botella de agua en el transcurso de su estancia en urgencias. Se decide sondaje permanente a tapón durante 3 días.

 

TRATAMIENTO DE ALTA:

  • Omeprazol 20 mg 1 cápsula cada 24 horas.
  • Nolotil 575 mg 2 cápsulas cada 8 horas.
  • Tramadol 50 mg cada 6 horas de rescate si con lo anterior persiste dolor.
  • Tamsulosina 0.4 mg 1 cápsula cada 24 horas antes de acostarse.
  • Ingesta de abundantes líquidos.
  • Solicitar cita con su MAP para retirada de la sonda vesical en el centro de salud en 3 días.
  • Se explican signos y síntomas de alarma por los que volver a consultar.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.

Tras la exploración física, las constantes son estables. Tensión Arterial: 163/84 mmHg, frecuencia cardiaca 98 l.p.m., saturación de oxígeno basal de 99%. Taquipneico por dolor. Normocoloreado.

 

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN.

Seguimiento de dieta mediterránea con adecuada ingesta de líquidos. No intolerancias alimenticias. Habitualmente realiza 5 comidas diarias: desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena. Bebe 2 L de agua diariamente pero en el día de hoy ha disminuido la ingesta hídrica debido al dolor. Peso 80 kg y talla 1.72 cm. IMC: 27.04 (sobrepeso). Buen aspecto de piel y mucosas.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

Control de esfínteres urinario y fecal. En las últimas horas ha disminuido la necesidad de orinar.

 

NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA ADECUADA.

Autónomo para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). No precisa ayuda para la movilización ni para mantener la postura adecuada.

 

NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO.

Precisa medicación diaria para descansar, toma comprimido de lorazepam 1 mg antes de dormir. En general duerme 6 horas por la noche y 30 minutos después de comer. Manifiesta dificultad para conciliar el sueño en los últimos días debido al malestar y aumento del dolor.

 

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Autónomo para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). No necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN.

Refiere sensación de sudoración, pero no ha presentado fiebre. En el momento actual se encuentra afebril con una temperatura axilar de 36,5ºC.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

Autónomo para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Independiente para la higiene y protección cutánea diaria. Buen aspecto general, adecuada higiene corporal e hidratación de piel y mucosas. Higiene bucal tras las comidas.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS.

Actualmente intranquilo, triste y muy preocupado por su estado de salud.

 

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.

Consciente, orientado y colaborador. No déficits en la audición. Portador de gafas para visión cercana. Vive con su mujer y todas las semanas le visitan sus hijos.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES.

Datos desconocidos.

 

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO.

Jubilado desde hace 4 meses. Mecánico en un taller de coches. Manifiesta que desde que se ha jubilado ha empezado con problemas de salud, siempre se ha considerado una persona sana.

 

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

Todas las tardes se va de paseo con su mujer pero lleva 1 semana sin salir de casa por el dolor. Juega a la petanca los sábados con los amigos.

 

Necesidad de aprendizaje.

Independiente. Disposición para aprender los cuidados necesarios para mejorar su estado de salud.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

  • Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos biológicos m/p expresión verbal y gesticular del dolor.

RESULTADOS: Control del dolor (01605).

Indicadores:

– Reconoce el comienzo del dolor: 4, frecuentemente demostrado.

– Reconoce factores causales: 3, a veces demostrado.

– Utiliza analgésicos de forma apropiada: 4, frecuentemente demostrado.

– Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario: 4, frecuentemente demostrado.

– Reconoce síntomas asociados al dolor: 4, frecuentemente demostrado.

– Refiere dolor controlado: 3, a veces demostrado.

INTERVENCIONES: Manejo del dolor (1400).

Actividades:

– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.

– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.

– Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

– Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.

– Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

– Explorar el uso actual del paciente de métodos farmacológicos de alivio del dolor.

– Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

– Fomentar periodos de descanso/sueño adecuado que faciliten el alivio del dolor.

 

  • Deterioro de la regulación del estado de ánimo (00241) r/c dolor m/p autoestima afectada, actitud triste.

RESULTADOS: Autoestima (1205).

Indicadores:

– Verbalizaciones de autoaceptación: 3, a veces positivo.

– Aceptación de las propias limitaciones: 2, raramente positivo.

– Respeto por los demás: 5, siempre positivo.

– Comunicación abierta: 5, siempre positivo.

– Mantenimiento del cuidado/higiene personal: 5, siempre positivo.

– Sentimientos sobre su propia persona: 3, a veces positivo.

RESULTADOS: Comunicación expresiva (0903).

Indicadores:

– Utiliza el lenguaje hablado vocal: 5, no comprometido.

– Utiliza la conversación con claridad: 5, no comprometido.

– Utiliza el lenguaje no verbal: 4, levemente comprometido.

INTERVENCIONES: Potenciación de la autoestima (5400).

Actividades:

– Observar las frases del paciente sobre su propia valía.

– Animar al paciente a identificar sus virtudes.

– Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

– Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.

– Animar al paciente a evaluar su propia conducta.

– Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

INTERVENCIONES: Escucha activa (4920).

Actividades:

– Mostrar interés en el paciente.

– Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.

– Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.

– Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.

– Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como el contenido de la conversación.

– Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación e inflexión de la voz.

– Verificar la compresión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

– Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

 

  • Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c multicausalidad m/p retención urinaria.

RESULTADOS: Eliminación urinaria (0503).

Indicadores:

– Patrón de eliminación: 3, moderadamente comprometido.

– Ingesta de líquidos: 3, moderadamente comprometido.

– Reconoce la urgencia: 2, sustancialmente comprometido.

– Dolor al orinar: 1, grave.

– Urgencia para orinar: 2, sustancial.

– Retención urinaria: 2, sustancial.

INTERVENCIONES: Manejo de la eliminación urinaria (0590).

Actividades:

– Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.

– Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.

– Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia.

– Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.

– Anotar la hora de la última eliminación urinaria, si procede.

– Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si procede.

 

  • Insomnio (00095) r/c malestar físico m/p dificultad para conciliar el sueño.

RESULTADOS: Descanso (0003).

Indicadores:

– Tiempo del descanso: 2, sustancialmente comprometido.

– Calidad del descanso: 2, sustancialmente comprometido.

– Descansado físicamente: 2, sustancialmente comprometido.

– Descansado mentalmente: 2, sustancialmente comprometido.

INTERVENCIONES: Mejorar el sueño (1850).

Actividades:

– Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.

– Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.

– Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas que interrumpen el sueño.

– Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.

– Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.

– Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.

– Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

– Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

 

CONCLUSIÓN

Dada la mejoría del estado de salud del paciente en el servicio de urgencias, se explica el tratamiento médico pautado y las recomendaciones a seguir en el domicilio, así como los signos y síntomas de alarma por los que volver a acudir para ser atendido. Todo quedará reflejado por escrito en el informe de alta que se entrega al paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Patti L, Leslie SW. Acute Renal Colic. StatPearls. 2021 Apr [Consultado Aug 2021]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431091/
  2. Nicolau C, Salvador r, Artigas JM. Manejo diagnóstico del cólico renal. Radiología. Elsevier. 2015 [Consultado Ago 2021]; 57 (2): 113-122. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-articulo-manejo-diagnostico-del-colico-renal-S0033833814001763
  3. Sayas Herazo ME. Guerra Jiménez MC, Cañarte Mero LC, Beltrán Parreño KS. Manejo del cólico renal en urgencias. Recimundo. 2020 Jul [Consultado Ago 2021]; 4 (3): 138-152. Disponible en: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/857
  4. Nanda International, Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.