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A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería en un paciente con colecistitis aguda

13 diciembre 2021

AUTORES

  1. Isabel Miranda Ugarte. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Sofía Gómez Moreno. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Ana Fanlo Colás. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Sandra Espes Malo. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La colecistitis aguda se puede definir como la inflamación de la vesícula biliar. En la mayoría de los casos (entre el 90-95%) es como consecuencia de una colelitiasis producida por una obstrucción del conducto cístico, distensión e inflamación, además de una infección bacteriana secundaria1.

Se caracteriza por síntomas como cuadro febril, ictericia, dolor en hipocondrio derecho acompañado de náuseas, vómitos y anorexia, signo de Murphy positivo e hipersensibilidad de la zona2.

Actualmente se desconoce cuál sería el mejor tratamiento para la colecistitis aguda, haciendo referencia al momento de intervención o vía de abordaje., dependiendo principalmente de la causa de la misma3.

En una primera línea el tratamiento se basa en antibióticos y cuidados de soporte general junto a la observación de la evolución. En caso de colecistitis más moderada las vías de tratamiento son el drenaje urgente temprano de la vesícula biliar4.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, colecistitis, tratamiento, causas.

 

ABSTRACT

Acute cholecystitis can be defined as inflammation of the gallbladder. In most cases (between 90-95%) it is as a consequence of cholelithiasis produced by an obstruction of cystic duct, distensión and inflammation, in addition to a secondary bacterial infection 1.

It is characterized by symptoms like fever, jaundice, pain in the right upper quadrant accompanied by nausea, vomiting, and anorexia; a positive Murphy’s sign, and hypersensitivity in the area2.

It is currently unknown which would be the best treatment for acute cholecystitis, referring to the time of intervention or approach, depending mainly on cause3.

In the first line, the treatment is based on antibiotics and general supportive care together with the observation of evolution.

In the case of moderate cholecystitis, the treatment routes are urgent drainage of the gallbladder4.

 

KEY WORDS

NANDA, cholecystitis, treatment, causes.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 85 años que acude por DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, ESPASMOS Y CÓLICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: HTA, dislipemia, IAM con SCACEST anterior en Diciembre de 2012 con enfermedad de tres vasos con Stents en DA, Cx y CD con FE conservada. Ingresó en 2014 por Angor inestable- se realizó intervencionismo coronario percutáneo con implante de stent y angioplastia con balón.

Medicación actual: ACOVIL 5 MG 28 COMPRIMIDOS 1.0 cada 12 horas; PARACETAMOL 650MG 40 COMPRIMIDOS 1.0 cada 48 horas; ATOZET 10/40MG 30 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELÍCULA 1.0 cada 24 Horas; ADIRO 100MG 30 COMPRIMIDOS GASTRORRESISTENTES EFG 1 cada 1 día; LORAZEPAM 1MG 25 COMPRIMIDOS 1.0 cada 24 horas; EMCONCOR 2,5MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS RANU 1.0 cada 12 horas; PANTOPRAZOL 20MG 28 COMPRIMIDOS ENTÉRICOS/GASTRORRESISTENTES 1 cada 1 día; INDAPAMIDA 1,5MG 30 COMPRIMIDOS LIBERACIÓN MODIFICADA 1.0 cada 24 horas.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con antecedentes de colelitiasis. Acude por segunda vez a urgencias en cinco días por cólico biliar rebelde a analgesia. Este último episodio lleva horas de evolución de dolor en epigastrio e hipocondrio derecho con náuseas sin vómitos, con coluria y acolia. Afebril. No alteración del ritmo deposicional.

EXPLORACIÓN GENERAL:

  • TENSIÓN ARTERIAL: 145/65 mmHg.
  • FRECUENCIA CARDÍACA: 66 l.p.m.
  • TEMPERATURA: 36,50 ºC.
  • SATURACIÓN DE OXÍGENO: 97% BASAL.
  • Ictericia mucocutánea y eupneico en reposo.
  • Abdomen blando, depresible y doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho. Signo de Blumberg negativo, Murphy positivo. No hernias. Peristaltismo conservado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • ECG, PCR COVID: NEGATIVA, Test de orina: bilirrubina +; Analítica de sangre: pH 7,24; pCO2 48/6 mEq/L; HCO·- 26.2 meq/l; lactato 3.9 mmol/L; Na 136 mEq/L, K 4.2 mEq/L; bilirrubina directa: 1.2 mg/dl; lipasa 101 U/L, GGT 727 U/L; GOT 110 U/L; GPT 208 U/L.
  • Hemostasia sin alteraciones.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado de morfología y tamaño dentro de la normalidad, sin evidencia de lesiones focales.

Vesícula hidrópica con microlitiasis y barro biliar, con engrosamiento de la pared de hasta 6 mm a nivel del fundus y aumento de la ecorrefrigencia de la grasa adyacente. Colédoco ligeramente dilatado hasta 9 mm con dudoso contenido ecogénico.

Región pancreática visualizada, aorta abdominal y bazo sin alteraciones.

Riñones de tamaño normal con leve pérdida de la diferencia corticomedular sin ectasia. Sinuquistosis bilateral.

Vejiga poco replecionada con una lesión excrecente ecogénica de unos 12 mm en pared lateral derecha que no presenta registro Doppler, a valorar estudio.

Hipertrofia prostática que impronta en suelo vesical,

No se identifica líquido libre intraperitoneal.

Conclusión: colecistitis aguda litiásica. Colédoco ligeramente dilatado de 9 mm con dudoso contenido ecogénico.

Lesión excrecente vesical (vejiga replecionada), sin registro Doppler aparente, de unos 12 mm en pared lateral derecha, a valorar estudio.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Colecistitis aguda.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR:

Tras la exploración física, las constantes vitales son las siguientes: Tensión Arterial: 145/65 mmHg. Frecuencia cardíaca: 66 lpm. Saturación de O2: 97%. Temperatura axilar: 36,5ºC.

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Mantiene dieta equilibrada acorde a sus necesidades, bebe aproximadamente 1 litro de agua al día y realiza 4 comidas (desayuno, comida, merienda y cena). Peso: 65 Kg. Talla: 1.68 cm. IMC: 23.03 (normopeso). No ingesta de alcohol.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

El paciente es autónomo. Controla esfínteres.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA:

El paciente es semiautónomo tanto para movilizarse como para mantener una posición adecuada.

5. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO:

El paciente no toma ninguna medicación para dormir/conciliar el sueño y no refiere ningún tipo de dificultad para ello. Nos comenta que con los años cada vez duerme menos.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Independiente para vestirse y desvestirse.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Paciente afebril. Temperatura axilar termometrada de 36,5ºC.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Paciente semi-autónomo para la higiene y protección cutánea diaria. A la hora de la ducha le ayuda su hija pequeña, el resto es autónomo. Buen aspecto e higiene corporal.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

El paciente refiere estar preocupado por su estado de salud.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Consciente y orientado. Déficit en la audición (portador de sonotone) y visión. Funciones sensitivas y cognitivas conservadas. Independiente para comunicarse con los demás.

11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

Datos desconocidos.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Jubilado. Se siente reconfortado cuando pasa tiempo con sus nietos.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Pasea por el parque.

14. NECESIDAD DE APRENDER:

Necesita saber el motivo de su empeoramiento.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

(00004) Riesgo de infección R/C catéter venoso periférico (CVP)5.

Resultados:

Control del riesgo (1902)6.

Indicadores:

-Desarrolla estrategias control riesgo efectivas: 5. Siempre.

Intervención:

Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (2440)7.

Actividades:

  • Cambiar los sistemas, vendajes y tapones cada 2 días.
  • Observar signos de oclusión del CVP.
  • Observar signos de flebitis/extravasación.
  • Cambiar CVP cada 5 días.

 

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos) m/p manifestación verbal de dolor5.

Resultados:

Manejo del dolor (1400)6.

Indicadores:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, característica, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad.

Intervención:

Control del dolor (1605)7.

Actividades:

  • Reconoce factores causales, reconoce el comienzo del dolor.

 

(00148) Temor r/c procedimientos hospitalarios5.

Resultados:

Control del miedo (1404)6.

Indicadores:

  • Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.

Intervención:

Asesoramiento (5240)7.

Actividades:

  • Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede.
  • Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.

 

CONCLUSIÓN

El paciente ingresará en la planta de cirugía general, se seguirá como primera línea de tratamiento el uso de antibióticos parenterales y antiinflamatorios.

Una vez controlado el proceso se realizará una intervención quirúrgica programada.

Se deberá interactuar con el paciente realizando toma de constantes cada 8 horas, controlando la temperatura, así como náuseas, dolor.

En este caso es importante realizar un buen control del dolor así mismo como la administración de antieméticos para favorecer el bienestar del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Zarate AJ, Álvarez M, King I, Torrealba A. Colecistitis aguda. Manual de enfermedades digestivas [Internet]. 2013 [citado 2021 Nov 11]. P.1. Disponible en: https://www.medfinis.cl/img/manuales/Colecistitis%20aguda.pdf
  2. Cárdenas QM. Colecistitis aguda alitiásica. En: revista médica sinergia [Internet]. 2018 [citado 2021 Nov 10]; 3 (06): 3-8. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=80001
  3. Timpatuña A, Feijóo P. Aplicación de los criterios de Tokio en el diagnóstico de colecistitis aguda y su tratamiento. [Internet]. 2020 [citado 2021 Nov 11]. P 42-43. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/52808/1/CD-3359%20TIMPATUÑA%20MERA%2c%20ANDREA%20%3b%20FEIJOO%20TAPIA%2c%20PABLO.pdf
  4. Badía JM et al. Tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda. Resultados de una encuesta a los cirujanos españoles. Cirugía Española [Internet]. 2014 Oct [citado 2021 Nov 12] ; 92 (8): 517-524. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0009739X14000773
  5. Nanda International Herdman THed. KamitsururSed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona:Elsevier;2015.
  6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  7. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.