A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería en paciente con pancreatitis aguda.

AUTORES

1. Sandra Espes Malo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Alberto Ordoñez Arcau. Enfermero en el Centro de Salud Rebolería. Zaragoza.
3. Laura Zalduendo Ferrer. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Juan Ignacio Diez Velasco. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Rebolería. Zaragoza.
5. Claudia Sanz Barrio. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Natalia Milián García. Enfermera del 061 Salud. Aragón.

 

RESUMEN

La pancreatitis aguda es una enfermedad caracterizada por la inflamación aguda del páncreas originada por la activación, liberación y autodigestión del mismo por sus propias enzimas. Las causas más frecuentes son debidas a cálculos biliares y al excesivo consumo de alcohol y en menor medida, por enfermedades autoinmunes, de origen iatrogénico, secundaria a traumatismo abdominal, diabetes, hipercalcemia, hipertrigliceridemia, cáncer de páncreas, etc. Las manifestaciones clínicas son: dolor epigástrico de aparición brusca, que suele ser intenso, irradiado a espalda en cinturón y con frecuente empeoramiento post-ingesta, fiebre, taquicardia, náuseas, vómitos, anuria, íleo paralítico, distensión abdominal, hipotensión e incluso shock. Las complicaciones pueden ser locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes y/o colecciones líquidas agudas) o sistémicas (shock, coagulación intravascular diseminada,…), las cuales pueden derivar en una insuficiencia orgánica (disfunción endocrina y exocrina, insuficiencia renal aguda, complicaciones vasculares, gastrointestinales, etc.). Por ello, al ser una enfermedad que nos permite identificar sus principales factores de riesgo, será fundamental el papel de los profesionales sanitarios estableciendo intervenciones en sus cuatro niveles preventivos y una vez instaurada la enfermedad, llegar a un diagnóstico y tratamiento precoces resultará esencial para la evolución favorable de los pacientes^1-3.

A propósito de un caso se desarrolla un plan de cuidados de enfermería en un paciente con pancreatitis aguda utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC con el objetivo de garantizar unos cuidados integrales e individualizados que permitan la mejor evolución del paciente y su calidad de vida y disminuyen la morbimortalidad^1-3.

 

PALABRAS CLAVE

Pancreatitis aguda, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Acute pancreatitis is a disease characterized by acute inflammation of the pancreas caused by the activation, release and autodigestion of the pancreas by its own enzymes. The most frequent causes are due to gallstones and excessive alcohol consumption and, to a lesser extent, due to autoimmune diseases, iatrogenic origin, secondary to abdominal trauma, diabetes, hypercalcemia, hypertriglyceridemia, pancreatic cancer, etc. The clinical manifestations are: epigastric pain of sudden onset, which is usually intense, radiating to the back in a girdle and with frequent post-meal worsening, fever, tachycardia, nausea, vomiting, anuria, paralytic ileus, abdominal distension, hypotension and even shock. Complications can be local (necrosis, abscesses, pseudocysts and/or acute fluid collections) or systemic (shock, disseminated intravascular coagulation…), which can lead to organ failure (endocrine and exocrine dysfunction, acute renal failure, vascular and gastrointestinal complications, etc.). Therefore, as it is a disease that allows us to identify its main risk factors, the role of healthcare professionals will be fundamental in establishing interventions at the four preventive levels, and once the disease is established, early diagnosis and treatment will be essential for the favorable evolution of the patients^1-3.

A nursing care plan is developed for a patient with acute pancreatitis using the NANDA-NIC-NOC taxonomy with the aim of ensuring comprehensive and individualized care that allows the best evolution of the patient and his quality of life and reduces morbidity and mortality^1-3.

 

KEY WORDS

Acute pancreatitis, care plan, NANDA, NIC, NOC.

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 84 años que acude al Servicio de Urgencias por malestar general, estreñimiento, náuseas y dolor en epigastrio irradiado a espalda de 5 horas de evolución. No hay fiebre. Sin mejoría tras ingesta de paracetamol. Refiere aumento del consumo de alcohol en los últimos meses tras fallecer su mujer.

 

Antecedentes médicos:

Datos clínicos: EPOC severo (en tratamiento con oxigenoterapia crónica domiciliaria), hipertrofia benigna de próstata, osteoporosis con aplastamiento vertebral a nivel lumbar, insuficiencia renal crónica, dislipemia, hipertensión arterial.

• Antecedentes quirúrgicos: No refiere.

 

Medicación habitual: Symbicort turbuhaler 160/4,5 mg (1 inhalación cada 12 horas), Bretaris Genuair (1 inhalación cada 12 horas), Ventolin 100mcg (de rescate si precisa), Omeprazol 20mg (1-0-0), Paracetamol 1gr (1-0-1), Ixia 20 mg (1-0-0), Nolotil 575 mg cap (1-1-1), Fentanilo transdérmico 25 mcg cada 72 horas, Simvastatina 10mg (0-0-1), Tamsulosina 0,4 mg (0-0-1), Lorazepam 1mg (0-0-1) si precisa

• Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

Exploración:

Constantes vitales:

• Tensión Arterial: 157/73 mmHg.
• Frecuencia Cardíaca: 79 lpm.
• Frecuencia Respiratoria: 12 rpm.
• Temperatura (axilar): 36,8 ºC.
• Saturación de O₂: 93% (basal).

 

Paciente consciente y orientado, normohidratado, palidez cutánea. Buen estado general. Auscultación cardio-pulmonar: rítmico a 80 lpm. No soplos ni extratonos. Sibilantes aislados. Abdomen: defensa abdominal, abdomen duro y doloroso a la palpación. Signos de irritación peritoneal. Signo de Blumberg: negativo. Signo de Murphy: dudoso. Puño percusión renal bilateral: negativa. Extremidades inferiores: No edemas ni signos de TVP.

 

Pruebas complementarias:

 

Analítica de Sangre:

• Bioquímica: Glucosa: 145; Urea: 99; Creatinina: 2,10; GFR: 28,06; Amilasa: 5765; Lipasa: 10436; GGT: 126; GOT: 224; GPT: 142.
• Hemograma: Leucocitos, Neutrófilos y Linfocitos fuera de rango normal con tendencia elevada.
• Coagulación: D-dímero: 2102.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 ppm con PR<0.2 seg, QRS< 0,12 seg, sin alteraciones de la repolarización.

 

Radiografía de tórax: sin alteraciones agudas.

 

Ecografía abdominal: Hígado de tamaño normal, contornos lisos y ecoestructura algo heterogénea por la presencia de refuerzo periportal. Vesícula biliar distendida, sin litiasis, con discreto engrosamiento parietal. Eco Murphy: negativo. Porciones visualizadas de páncreas y bazo sin hallazgos relevantes. Riñones algo disminuidos de tamaño. No dilatación de vías excretoras. Próstata voluminosa. No se identifica líquido libre intraabdominal.

 

Diagnóstico: La presencia de distensión vesicular con engrosamiento parietal y refuerzo periportal hepático es una condición inespecífica, aunque se observa hepatitis y pancreatitis agudas.

 

Ante la situación clínica del paciente se decide ingreso en planta de Digestivo para completar estudio y seguimiento de la evolución del paciente.

 

Tratamiento:

• Reposo en cama con cabecero 30º.
• Dieta absoluta.
• O2 complementario si Sat 02 <94%.
• Constantes y Bmtest cada 8h.
• Fluidoterapia: Suero glucosalino 5% 0,33% 500ml IV + Potasio cloruro 10 meq; 1 ampolla; IV cada 6 horas.
• Furosemida 20 mg IV cada 12 horas.
• Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas.
• Broncodilatadores inhalados: Ipratropio bromuro 2 puls (8-16-24) y salbutamol 2 puls (8-16-24).
• Fentanilo transdérmico 25 mcg pch cada 3 días.
• Nolotil 2 gr IV cada 8 horas.
• Paracetamol 1 gr IV cada 8 horas.
• Metilprednisolona 40 mg cada 24 horas.
• Enoxaparina 40mg SC cada 24 horas.
• Lorazepam 1mg si precisa.
• Insulina subcutánea (Actrapid) según glucemia capilar.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

NECESIDAD DE RESPIRAR

Paciente exfumador (desde hace 5 años), previamente fumador de 20 cigarrillos diarios durante 30 años. En casa lleva oxigenoterapia crónica durante 16 horas al día. SatO2 basal: 93% (se administra O2 para mantener saturación de oxígeno >95%). FC: 80 lpm. FR: 12 rpm.

 

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

Peso: 88 kg. Talla: 1,69 cm. IMC: 30,87. Independiente en las necesidades de alimentación e hidratación. En Servicio de Urgencias se decide dieta absoluta con complementación con sueroterapia de mantenimiento intravenoso (500 ml suero glucosalino 5% cada 6 horas). Glucemia capilar y pauta correctora de insulina (Actrapid) según glucemia cada 8 horas.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Patrón deposicional normal. En domicilio lleva pañal por incontinencia miccional.

 

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA

Dependencia parcial para moverse, lo hace con ayuda de un bastón. En hospital, reposo absoluto con cabecero elevado 30º.

 

NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO

Duerme una media de 4-5 horas diarias con descansos de siesta de hasta 1 hora. Toma Lorazepam por imposibilidad de conciliar el sueño a veces en relación con el dolor. Desde que falleció su mujer el sueño es de peor calidad.

 

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Necesita la ayuda de su cuidadora principal (su hija) para vestirse y desvestirse.

 

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Afebril.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Aspecto limpio. Requiere ayuda de su cuidadora principal para higiene/ protección cutánea diaria.

 

EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO

Consciente y orientado. Camina con la ayuda de un bastón.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE

Independencia para comunicarse. Hace 1 año falleció su mujer, refiere sentirme más solo y por ello, aumenta el consumo de alcohol

 

NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

Religioso. Reza todos los días por las mañanas.

 

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO

Jubilado. Trabajaba de farmacéutico.

 

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Todos los días acude al centro cívico de su barrio para jugar al parchís con sus amigos. Le gusta leer todos los días el periódico mientras se toma un café.

 

NECESIDAD DE APRENDER

Tiene dudas sobre su estado de salud actual.

 

DIANÓGSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) m/p conductas de defensa y conducta expresiva⁴.

 

RESULTADOS

Control del dolor (01605)

Indicadores:

 

Reconocer factores causales: 3 en ocasiones.

• • Reconoce el comienzo del dolor: 3 ocasiones.
  • Utiliza medidas preventivas: 2 raramente.
  • Utiliza analgésicos de forma apropiada: 4 con frecuencia.
  • Reconoce los síntomas del dolor: 4 con frecuencia⁵.

INTERVENCIONES

Manejo del dolor (1400)

Actividades

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

• • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
  • Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a procedimientos.

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, si procede.

Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

 

Proporcionar a la persona su alivio del dolor óptimo mediante analgésico prescrito

Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

• • Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
  • Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso⁶.

 

Administración de analgésicos (2210)

• • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
  • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
  • Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
  • Instruir para que se solicite la medicación PRN par el dolor antes de que el dolor sea severo.
  • Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica)⁶.

Ansiedad (00146) r/c estado de salud y asociación familiar m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en los acontecimientos vitales⁴.

 

RESULTADOS

Aceptación del estado de salud (01300)

• • Tranquilidad: 2 escasa.
  • Expresa reacciones sobre el estado de salud: 4 sustancial.
  • Reconocimiento de la realidad de la situación de salud: 4 sustancial.
  • Toma de decisiones relacionadas con la salud: 4 sustancial ⁵.

Control de ansiedad (01402)

• • Refiere dormir de forma adecuada: 2 raramente manifestado.
  • Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad: 2 raramente manifestado.
  • Controla la respuesta de ansiedad: 2 raramente manifestado ⁵.

 

 

INTERVENCIONES

Disminución de la ansiedad (5820)

• • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
  • Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos⁶.

 

Deterioro del patrón del sueño (00095) r/c separación de personas significativas y cambios de sueño relacionados con la edad m/p quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño⁴.

 

 

RESULTADOS

Descanso (00003)

• • Tiempo de descanso: 3 moderadamente comprometido.
  • Patrón del sueño: 3 moderadamente comprometido.
  • Calidad del descanso: 3 moderadamente comprometido.
  • Consumo de fármacos psicotrópicos: 3 moderadamente comprometido⁵.

 

INTERVENCIONES

Fomentar el sueño (1850)

• • Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
  • Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
  • Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor / molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad), que interrumpen el sueño.
  • Disponer siestecillas durante el día, si se indica, para cumplir con las necesidades del sueño.
  • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño / vigilia del paciente.
  • Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contienen supresores de la fase REM⁶.

 

Estreñimiento (00011) r/c uso de antiinflamatorios no esteroides y opiáceos y estrés emocional m/p eliminación de heces duras, secas y formadas⁴.

 

RESULTADOS

Eliminación intestinal (00501):

• • Patrón de eliminación en el rango esperado ERE: 3 moderadamente comprometido.
  • Heces blandas y formadas: 3 moderadamente comprometido.
  • Ausencia de estreñimiento: 2 sustancialmente comprometido.
  • Facilidad de eliminación de las heces: 2 sustancialmente comprometido.
  • Ausencia de dolor cólico: 2 sustancialmente comprometido⁵.

 

 

INTERVENCIONES

Manejo del estreñimiento/impactación (450)

• • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.
  • Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
  • Enseñar a la paciente / familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
  • Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.
  • Administrar laxantes o enemas, si procede⁶.

 

CONCLUSIONES

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del páncreas potencialmente grave y en algunas ocasiones letal, que puede provocar una respuesta inflamatoria tanto a nivel local como sistémico cuya intensidad condicionará la gravedad del proceso. Su incidencia está creciendo en muchos países como resultado del aumento de las condiciones que predisponen al cuadro (aumento de la litiasis biliar, de la ingesta excesiva de alcohol, de hipertrigliceridemia…). En todo paciente diagnosticado de esta patología se debe plantear el ingreso hospitalario para una monitorización exhaustiva y un plan de cuidados y tratamiento personalizado, así pues es fundamental una correcta anamnesis, una completa exploración física y la realización de las oportunas pruebas complementarias que nos permitan alcanzar un rápido diagnóstico para instaurar cuanto antes un tratamiento precoz y un plan personalizado de cuidados integrales que disminuirán la posibilidad de complicaciones y/o morbimortalidad^1-3.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. ALARCÓN O CLAUDIA, ÁVILA B MARÍA LORETO, TAJMUCH V VIRGINIA. Pancreatitis aguda. Rev. chil. pediatr.  [Internet]. 2008  Oct [citado  2021  Ene  28];  79(5): 516-521. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062008000500010&lng=es.
3. Alfonso Salabert Iria, Salabert Tortoló Idalmi, Medina Tápanes Elizabeth, Alfonso Prínce José Claro, Madiedo Serrano Roger Nelson, Semper González Abel Ivan. Pancreatitis aguda, ¿es un problema de salud evitable o no?. Rev.Med.Electrón.  [Internet]. 2018  Feb [citado  2021  Ene  28];  40(1): 206-211. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242018000100021&lng=es.
4. Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
5. Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013
6. Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.