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A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería en paciente con insuficiencia cardíaca.

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4 mayo 2021

AUTORES

  1. Juan Ignacio Diez Velasco. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Rebolería. Zaragoza.
  2. Sandra Espes Malo. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Alberto Ordoñez Arcau. Enfermero en el Centro de Salud Rebolería. Zaragoza.
  4. Laura Zalduendo Ferrer. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Natalia Milián García. Enfermera del 061 Salud. Aragón.
  6. Claudia Sanz Barrio. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico derivado de una anomalía estructural y/o funcional del corazón que provoca un gasto cardíaco disminuido y/o elevación de las presiones de llenado intracardíaco, por lo que la cantidad de sangre bombeada para cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos resulta insuficiente e ineficaz. En nuestro país, representa la tercera causa de mortalidad por patología cardiovascular. La prevalencia de IC aumenta proporcionalmente con la edad, siendo la primera causa de hospitalización en pacientes ancianos. Las presentaciones clínicas son: IC de “novo”, agudización de una IC previa e IC avanzada. Las causas predisponentes de esta patología son principalmente la hipertensión y aquellas alteraciones estructurales, congénitas y/o adquiridas del corazón. Las manifestaciones clínicas van desde pacientes asintomáticos en las formas leves hasta la incapacidad total para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD) reflejando una sobrecarga de líquidos como, por ejemplo: congestión pulmonar y/o edemas periféricos, disnea paroxística nocturna, ortopnea, debilidad generalizada, anorexia o delirio1-4.

A propósito de un caso se desarrolla un plan de cuidados de enfermería en un paciente con insuficiencia cardíaca utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC. El principal objetivo será garantizar unos cuidados integrales e individualizados que permitan la mejor evolución del paciente y su calidad de vida y disminuyan la morbimortalidad.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, plan de cuidados, cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Heart failure is a clinical syndrome derived from a structural and/or functional abnormality of the heart that causes decreased cardiac output and/or elevated intracardiac filling pressures, so that the amount of blood pumped to meet the metabolic needs of the tissues becomes insufficient and ineffective. In our country, it represents the third leading cause of mortality due to cardiovascular pathology. The prevalence of HF increases proportionally with age, being the first cause of hospitalization in elderly patients. The clinical presentations are: de novo HF, exacerbation of previous HF and advanced HF. The predisposing causes of this pathology are mainly hypertension and congenital and/or acquired structural alterations of the heart. Clinical manifestations range from asymptomatic patients in mild forms to total inability to perform basic activities of daily living (BADL) reflecting fluid overload such as pulmonary congestion and/or peripheral oedema, paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea, generalized weakness, anorexia or delirium1-4.

A nursing care plan is developed for a patient with heart failure using the NANDA-NIC-NOC taxonomy. The main objective will be to guarantee integral and individualized care that will allow the best evolution of the patient and his quality of life and reduce morbi-mortality.

 

KEY WORDS

Heart failure, care plan, nursing care, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

Paciente de 79 años que acude a Servicio de Urgencias por malestar general, aumento de la sensación disneica habitual, tos y taquicardia de varios días de evolución, así mismo aumento de diámetro de extremidades inferiores. Refiere episodio de ortopnea esta noche. No hay fiebre. Antecedentes de insuficiencia cardíaca descompensada por lo que ha sido ingresada en repetidas ocasiones.

Antecedentes médicos:

  • Datos clínicos: HTA, DM Tipo 2, ACxFA, Insuficiencia cardíaca congestiva de repetición, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica grado 3.
  • Medicación habitual: Omeprazol 20mg (1-0-0), Metformina 850mg (1-0-0), Trajenta 5 mg (0-1-0), Trinispray 0,4mg/0,05 ml pulverización (1 cada 60 días), Trangorex 200 mg (1-0-1), Ramipril 5 mg (1-0-0), Xumadol 1 gr (1-1-1), Lixiana 30 mg (0-1-0), Elecor 25 mg (1-0-0), Cafinitrina sublingual (1-0-0), Nitroplast 10 mg (1-0-0), Seguril 40mg (1-0-0), Coropres 6,25mg (1-0-1).
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

Exploración:

 

Constantes vitales:

 

  • Tensión Arterial: 136/81 mmHg.
  • Frecuencia Cardíaca: 102 lpm.
  • Frecuencia Respiratoria: 18 rpm.
  • Temperatura (axilar): 36,4 ºC.
  • Saturación de O2: 94% (gafas nasales).

 

Paciente consciente y orientado, bien hidratado y correcta perfusión. Buen estado general. Auscultación cardiaca: Tonos arrítmicos con frecuencia cardíaca 100 lpm. No se auscultan soplos. Auscultación pulmonar: crepitantes bibasales. Abdomen: Blando y depresible. No doloroso a palpación, no masas ni megalias. Extremidades inferiores: presencia de edemas bilaterales y simétricos. Fovea ++.

 

Tras la exploración física del paciente se decide realizar pruebas complementarias: analítica sanguínea, electrocardiograma, PCR COVID-19, radiografía de tórax y posteriormente TAC toraco-abdominal para realizar un diagnóstico diferencial entre: tromboembolismo pulmonar, neumonía vírica o bacteriana, edema agudo pulmonar y taponamiento cardíaco entre otros.

 

Pruebas complementarias:

Analítica de Sangre:

 

  • Bioquímica: PCR: 1,85; Glucosa: 139; Ferritina: 253; Urea: 158; Creatinina: 1,88; proBNP: 7919; GFR: 44,31; GGT: 43; GOT: 50; LDH: 502.
  • Equilibrio ácido-base: pH: 7,37; pCO2: 49; HCO3: 28,3.
  • Hemograma: 7000 leucocitos con 61,9% de neutrófilos; Hb 11.2; 207000 plaquetas.
  • Coagulación: Dímero D: 3696; INR: 1,17; TTP: 24,1; TTPA: 0,76; TP: 13,8; AP: 79; FD: 5,4.

 

Electrocardiograma: Fibrilación auricular ya conocida a unos 100 lpm.

 

PCR COVID: negativo.

 

Radiografía de tórax: Cardiomegalia global. Calcificación cardiaca compatible con evento isquémico previo. Ateromatosis aórtica calcificada. Signos de bronconeumopatía crónica de predominio en bases. Engrosamiento hiliar vascular con signos de redistribución y engrosamientos peribroncovasculares parahiliares con derrame pleural bilateral asociado, compatible con ICC descompensada. Paquipleuritis bilaterales con placas calcificadas, ya visibles en estudios previos.

 

TAC-Toraco-abdominal: No se aprecian defectos de repleción en la luz de las arterias pulmonares principales, lobares y segmentarias sugestivas de tromboembolismo pulmonar. Cardiomegalia. Derrame pleural bilateral en moderada cuantía, con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar subyacente. Áreas parenquimatosas en vidrio deslustrado que respetan el espacio subpleural y sugestivas de alteración de la perfusión. Ateromatosis aórtica, coronaria y valvular cardíaca. Hígado y riñones con presencia de lesiones de aspecto quístico.

 

Diagnóstico: Sin evidencia de TEP. Hallazgos radiológicos compatibles con descompensación cardíaca.

Se decide ingreso del paciente en sala de observación para tratamiento de patología y control de signos/ síntomas.

 

Tratamiento:

  • Dieta hiposódica.
  • O2 complementario si Saturación de 02 <94%.
  • Control de constantes y diuresis por turno.
  • Bm-test c/8h.
  • Amiodarona 200mg VO cada 24h.
  • Edoxaban 30 mg VO (Desayuno).
  • Nitroglicerina/cafeína 1/25 mg 1 comprimido sublingual cada 24h.
  • Furosemida 20 mg IV cada 12 horas.
  • Eplerenona 25 mg VO cada 24h.
  • Nitroglicerina 5 mg PCH transdérmico (desayuno).
  • Carvedilol 6,25mg VO cada 24h.
  • Pregabalina 25 mg VO cada 8h.
  • Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas.
  • Insulina subcutánea (Actrapid) según glucemia capilar cada 8 horas.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

NECESIDAD DE RESPIRAR

Refiere tos y aumento de la disnea habitual de predominio nocturno por lo que se le administra oxigenoterapia con gafas nasales para mantener una saturación de oxígeno superior a 94%. TA: 136/81 mmHg; Temperatura axilar: 36,4ºC; FC: 102 lpm (taquicardia en reposo); FR: 18 rpm (taquipnea). Auscultación pulmonar: crepitantes bilaterales.

 

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

Peso: 85 kg. Talla: 1,58 cm. IMC: 34,13 (Obesidad tipo I). Independiente para las necesidades de alimentación e hidratación. Presenta prótesis dental. Glucemia capilar y pauta correctora de insulina (Actrapid) según glucemia.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Patrón deposicional sin alteraciones. En domicilio lleva pañal por incontinencia miccional.

 

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA

Necesita ayuda de un andador para la correcta movilización.

 

NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO

Duerme una media de 6 horas al día. No necesita medicación para conciliar el sueño.

 

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Desde hace unos años le ayuda una cuidadora para vestirse y desvestirse.

 

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Afebril.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Normocoloreada. Normohidratada. Aspecto limpio. Aplicación diaria de crema hidratante. Requiere ayuda de su cuidadora para higiene/ protección cutánea diaria.

 

EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO

Consciente y orientada. Funciones sensitivas y cognitivas conservadas. Camina con la ayuda de un andador.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE

Independencia para comunicarse con los demás aunque debido a la disnea presenta déficit leve en la comunicación. Déficits en la audición (portadora de audífonos) y visión (gafas graduadas).

 

NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

Religiosa. Reza todos los días antes de acostarse.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO

Jubilada. Trabajaba en una joyería familiar.

 

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Le gusta leer las revistas del corazón. Incapacidad para realizar grandes esfuerzos por su patología de base.

 

NECESIDAD DE APRENDER

Tiene dudas sobre su estado de salud actual y tiene dudas sobre su empeoramiento. Cumplimiento terapéutico correcto5.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

 

Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores m/p edemas periféricos, cambios en el patrón respiratorio y disnea5.

 

RESULTADOS

Equilibrio hídrico (00601):

    • Presión arterial en el rango esperado (ERE): 5 no comprometida.
    • Pulsos periféricos palpables: 4 levemente comprometida.
    • Entradas y salidas diarias equilibradas: 3 moderadamente comprometida.
    • Ausencia de ruidos respiratorios patológicos: 3 moderadamente comprometida.
    • Ausencia de edema periférico: 2 sustancialmente comprometida6.

 

INTERVENCIONES

Manejo de líquidos (4120):

    • Pesar a diario y controlar la evolución.
    • Contar o pesar pañales, si procede.
    • Realizar un registro preciso de la ingesta y eliminación.
    • Realizar sondaje vesical, si es preciso.
    • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
    • Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
    • Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
    • Monitorizar signos vitales, si procede.
    • Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede.
    • Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
    • Controlar la ingesta de alimentos / líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
    • Administrar terapia IV, según prescripción.
    • Administrar los diuréticos prescritos, si procede.
    • Favorecer la ingesta oral (proporcionar pajita para beber, ofrecer líquidos entre comidas, cambiar el agua con hielo de manera rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), si procede.
    • Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran7.

 

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c edemas en extremidades inferiores4.

RESULTADOS

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (01101):

Indicadores:

Temperatura tisular en el rango esperado (ERE): 5 no comprometida.

Transpiración ERE: 4 levemente comprometida.

Perfusión tisular: 3 moderadamente comprometida6.

 

INTERVENCIONES

Cuidados de los pies (1660):

Actividades

Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edemas en los pies.

Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.

Aplicar loción.

Limpiar las uñas.

Instruir al paciente / familia en la importancia del cuidado de los pies.

Controlar la limpieza y estado general de los zapatos y calcetines.

Enseñar al paciente a que inspeccione el interior de los zapatos por si hay zonas ásperas.

Observar si hay edema en piernas y pies7.

Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la contractibilidad m/p taquicardia, disnea y edemas periféricos5.

 

RESULTADOS

Efectividad bomba cardíaca (0400):

  • Frecuencia cardíaca: 3 moderadamente comprometida.
  • Índice cardiaco en el rango esperado: 3 moderadamente comprometida.
  • Fracción de eyección: 3 moderadamente comprometida.
  • Edema periférico: 2 sustancialmente comprometida.
  • Disnea: 3 moderadamente comprometida6.

 

INTERVENCIONES

Monitorización de líquidos (4130):

  • Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
  • Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos.
  • Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
  • Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
  • Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
  • Observar si hay signos y síntomas de ascitis7.

 

Intolerancia a la actividad (00092) r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno m/p disnea de esfuerzo5.

 

RESULTADOS

Tolerancia a la actividad (00005):

    • Saturación de Oxígeno ERE en respuesta a la actividad: 3 moderadamente comprometida.
    • Frecuencia cardíaca ERE en respuesta a la actividad: 3 moderadamente comprometida.
    • Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad: 3 moderadamente comprometida.
    • Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad: 3 moderadamente comprometida.
    • Habilidad para hablar durante el ejercicio: 2 sustancialmente comprometida6.

 

INTERVENCIONES

Cuidados cardíacos (4040):

    • Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades).
    • Registrar disritmias cardíacas.
    • Tomar nota de los signos y síntomas significativos de descenso del gasto cardíaco.
    • Observar signos vitales con frecuencia.
    • Controlar el estado respiratorio por si se producen síntomas de insuficiencia cardíaca.
    • Vigilar el abdomen para ver si hay indicios de disminución de la perfusión.
    • Controlar el abdomen para las indicaciones de una disminución en la perfusión.
    • Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión / eliminación y peso diarios).
    • Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea.
    • Observar la tolerancia del paciente a la actividad.
    • Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea7.

 

CONCLUSIONES

La Insuficiencia cardíaca es una patología que impide que el corazón pueda satisfacer los requerimientos de sangre y oxígeno de los distintos tejidos del organismo, y aunque en algunos casos iniciales y leves, es posible no manifestar síntomas durante meses o incluso años, es una enfermedad progresiva, grave y muy frecuente, como queda reflejado al ser la primera causa de ingresos hospitalarios en pacientes de más de 65 años 8-10.

Al ser una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular, su sospecha debe encaminarnos a una exhaustiva anamnesis, junto a una completa exploración física y a la realización de las oportunas pruebas complementarias que nos permitan alcanzar un rápido diagnóstico que será fundamental para instaurar cuanto antes un plan de cuidados personalizado, un seguimiento estricto y un tratamiento precoz que mejorarán la calidad de vida del paciente y disminuirán la posibilidad de complicaciones y/o morbimortalidad 8-10.

 

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