A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería en paciente con brote de enfermedad de Crohn.

AUTORES

1. Lorena Brusel Estaben. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
2. África Ibáñez Prieto. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Carlos Manuel Tapia Pina. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La enfermedad de Crohn es una enfermedad crónica y progresiva gastrointestinal que ha aumentado su prevalencia sobre todo en zonas desarrolladas del mundo. Es importante un seguimiento del tratamiento de estos pacientes para evitar una progresión de la enfermedad, evitando una mayor cantidad de brotes y complicaciones, por lo que es importante una adecuada educación sanitaria en cuanto a cuidados y tratamientos.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Crohn, Enfermedad inflamatoria intestinal, plan de cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

Crohn’s disease is a chronic and progressive gastrointestinal disease that has increased in prevalence, especially in developed areas of the world. It is important to monitor the treatment of these patients to avoid a progression of the disease, avoiding a greater number of outbreaks and complications, which is why adequate health education in terms of care and treatments is important.

 

KEY WORDS

Crohn’s disease, Inflammatory bowel disease, nursing care plan.

 

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad de Crohn se trata de una enfermedad intestinal inflamatoria que se caracteriza por el compromiso transmural fistulizante que puede afectar todo el tracto digestivo y la región perianal normalmente desarrollada por una reacción autoinmune de causa desconocida. Esta enfermedad tiene dos picos de aparición primaria entre los 20 y 40 años y los 50 y 60 años, aunque afecta igual a hombres y mujeres. Su incidencia ha aumentado notablemente sobre todo en zonas de áreas desarrolladas y urbanas.^1,2,3

 

Es importante un diagnóstico precoz y un análisis de la estrategia terapéutica individualizada para cada paciente, ya que se trata de una enfermedad que condiciona gravemente la calidad de vida de quien la padece, tanto en el ámbito físico y mental, como en el social y laboral; así como prevención de la aparición de complicaciones.^1,2

 

Una vez establecida la sospecha clínica, el diagnóstico se basa en la combinación de criterios clínicos, bioquímicos, endoscópicos, histológicos y/o radiológicos. En cuanto a la clínica suele desarrollarse con dolor abdominal que varía en cada persona, pérdida de peso y diarrea crónica como principales síntomas.^1,2

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Paciente de 35 años que acude por dolor en hemiabdomen derecho desde hace aproximadamente 24 horas, de características cólicas e irradiado a espalda (como en otras ocasiones). Desde ayer a mediodía no ingiere alimentos, está con náuseas. No ha hecho deposición desde hace más de 12 horas (habitualmente entre 3-6 diarias). Fiebre esta madrugada (37’9ºC).

 

Antecedentes personales:

• Antecedentes patológicos: Enfermedad de Crohn ileal extensa fistulizante, en tratamiento con terapia biológica. Reacción infusional a infliximab. Hepatotoxicidad por azatioprina. Absceso intraabdominal. Fístula entero-entérica hacia sigma y espacio presacro. Brote con absceso mural de íleon distal: buena evolución con tratamiento antibiótico sin drenaje. Último ingreso por fístula entero-enteral, y se practicó resección ileal.
• Medicación habitual:
  • Resincolestiramina 4g 2 sobres cada día.
  • Mercaptopurina silver 50 mg 2 cada día.
  • Humira cada 15 días.
• Alergias: Infliximab.

 

Exploración general:

• Constantes vitales:
  • Tensión Arterial: 148/66 mmHg.
  • Frecuencia Cardiaca: 87 p.m.
  • Temperatura: 36,70 ºC.
  • Saturación de Oxígeno: 98% basal.
• Buen estado general, buena coloración de piel y mucosas, eupneico, bien perfundido.
• Auscultación cardiopulmonar: sin alteraciones.
• Abdomen: blando y depresible, doloroso en hemiabdomen inferior, predominantemente en fosa ilíaca derecha (defensa a la palpación a ese nivel), región suprapúbica y fosa ilíaca izquierda, peristaltismo disminuido con algún ruido metálico.

 

Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre:
  • Hemograma: Hb 14’6, Hto 44%, leucocitos 9900, plaquetas 195000
  • PCR: 0’33
  • Procalcitonina: 0.08
  • Bioquímica: glucosa 107, urea 36, creat 0’99, Na 139, K 3’9
  • Estudio de coagulación: INR 0’96, TTpa 0’99, TP 11’4, AP 111%, F 4’9
• Ecografía abdominal: Engrosamiento parietal de aspecto edematoso en asas de intestino delgado y marco cólico, con escasa cantidad de líquido libre peritoneal. Aisladas asas de intestino delgado patológicamente distendidas, que podrían corresponder con asas centinela. Valorar incipiente cuadro oclusivo/suboclusivo.
• Radiografía de abdomen: Se observan al menos dos asas de intestino delgado patológicamente distendidas, que podrían corresponder con asas centinela. Valorar incipiente cuadro oclusivo/suboclusivo.
• TAC abdominal: Lesión fibrosa residual entre dos asas de colon sigmoide que condiciona una retracción de las asas de intestino delgado adyacentes produciendo cuadro oclusivo-suboclusivo intestinal. No se puede descartar la presencia de fístula a ese nivel.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

• Inicio de antibioterapia con Amoxicilina/clavulánico.
• Inicio de corticoides con metilprednisolona.
• Inicio de analgesia con nolotil y paracetamol.

 

Plan:

• Ingreso en planta hospitalaria de servicio de digestivo.
• Actualmente no precisa tratamiento quirúrgico.

 

VALORACIÓN NECESIDADES

1.Necesidad de respirar: Paciente no fumador. No presenta problemas de intercambio gaseoso ni respiración.

2.Necesidad de alimentación e hidratación: Paciente refiere no ingerir alimentos en las últimas 24 horas. Presencia de náuseas y malestar. No refiere vómitos.

3.Necesdidad de eliminación: No deposiciones en las últimas 12 horas. Normalmente deposiciones de entre 3 y 6 diarias. No refiere problemas en la micción.

4.Necesidad de movilización: No refiere problemas en movilidad. Autónomo e independiente en movilidad y ABVD.

5.Necesidad de sueño y reposo: Posible problema en conciliación del sueño e insomnio debido al dolor.

6.Necesidad de vestirse y desvestirse: Independiente en todas las actividades.

7.Necesidad de termorregulación y temperatura corporal: Afebril actualmente. Sensación distérmica en la madrugada anterior con 37.9ºC de fiebre.

8.Necesidad de higiene y protección de la piel: Normocoloreado y normohidratado, no presenta lesiones de piel ni mucosas.

9.Necesidad de seguridad e integridad física: Paciente presenta dolor en abdomen por la enfermedad. Esto causa a su vez cierta ansiedad y miedo por la enfermedad.

10.Necesidad de comunicación: No problemas de comunicación.

11.Necesidad de religión y creencias: No hay información sobre esta necesidad.

12.Necesidad de trabajar y realizarse: Paciente en edad laboral. Actualmente trabajando.

13.Necesidad de autorrealizarse: no hay información con respecto a esta necesidad.

14.Necesidad de aprendizaje: no información relativa a esta necesidad.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC

(00134) Náuseas r/c Enfermedad intestinal m/p Sensación nauseosa.

Objetivos NOC:

(02103) Gravedad del síntoma.

Indicadores:

• Intensidad del síntoma: 3, moderado.
• Frecuencia del síntoma: 2, sustancial.
• Persistencia del síntoma: 3, moderado.
• Malestar asociado: 1, grave.
• Temor asociado: 2, sustancial.
• Ansiedad asociada: 2, sustancial.
• Estado de ánimo alterado: 3, moderado.
• Sueño alterado: 3, moderado.
• Falta de apetito: 2, sustancial.

Intervenciones NIC:

• (1450) Manejo de las náuseas.
  • Actividades:
    • Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (p. ej. Apetito, actividad, desempeño laboral, responsabilidad, y sueño).
    • Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando en el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).
    • Controlar el contenido nutricional y las calorías en el registro de ingestas.
    • Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración.

 

(00011) Estreñimiento r/c Cambio de alimentos ingeridos o en el patrón de alimentación m/p Cambios en el patrón intestinal.

Objetivos NOC:

(00501) Eliminación intestinal.

Indicadores:

• Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE): 2, sustancialmente.
• Ausencia de peristaltismo visible: 2, sustancialmente.
• Ruidos intestinales: 3, moderadamente.

Intervenciones NIC:

• (0430) Manejo intestinal.
  • Actividades:
    • Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
    • Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
    • Observar si hay sonidos intestinales.
    • Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y / o sonidos intestinales agudos.
    • Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación.
• (0450) Manejo del estreñimiento.
  • Actividades:
    • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
    • Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
    • Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
    • Consultar con el médico acerca de aumento / disminución de la frecuencia de sonidos intestinales.
    • Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.
    • Administrar laxantes o enemas, si procede.

 

(00095) Deterioro del patrón del sueño r/c Ansiedad m/p Tardar más de 30 minutos en conciliar el sueño.

Objetivos NOC:

(01402) Control de la ansiedad.

Indicadores:

• Refiere dormir de forma adecuada: 3, en ocasiones.

(02102) Nivel de dolor.

Indicadores:

• Dolor referido: 1, intenso.
• Frecuencia del dolor: 2, sustancial.
• Duración de los episodios de dolor: 2, sustancial.
• Inquietud: 3, moderado.
• Pérdida de apetito: 2, sustancial.

Intervenciones NIC:

• (1400) Manejo del dolor.
  • Actividades:
    • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
    • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
    • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede.
    • Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
    • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
    • Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
    • Fomentar períodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
    • Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda.
• (1850) Fomentar el sueño.
  • Actividades:
    • Incluir el ciclo regular de sueño / vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
    • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
    • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
    • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño / vigilia del paciente.

 

(00132) Dolor agudo r/c Agentes lesivos (Enfermedad de Crohn) m/p Informe verbal.

Objetivos NOC:

(01605) Control del dolor.

Indicadores:

• Reconoce los factores causales: 5, constantemente.
• Reconoce el comienzo del dolor: 5, constantemente.
• Refiere síntomas al profesional sanitario: 4, con frecuencia.
• Reconoce los síntomas del dolor: 5, constantemente.

Intervenciones NIC:

• (2210) Administración de analgésicos.
  • Actividades:
    • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
    • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
    • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarse, si procede.
    • Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
    • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o Antiinflamatorios no esteroideos).
    • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
    • Elegir la vía IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
    • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
    • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
    • Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
    • Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
    • Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.

 

CONCLUSIONES

El Proceso de Atención de Enfermería es importante en el cuidado y tratamiento de los pacientes, ya que pretende dar un enfoque multidisciplinar y global en la atención a aquellos pacientes tanto que acuden a un centro hospitalario como en su atención ambulatoria. Es necesario ofrecer unos cuidados acordes a sus necesidades, por lo que se iniciará con un diagnóstico inicial respecto a las necesidades básicas, atendiendo tanto la causa del mismo, como observando la manifestación en el paciente, para así a raíz de este diagnóstico poder elaborar unos objetivos e intervenciones dirigidos expresamente a atender esa necesidad alterada desde su causa.

 

Por ello, junto al tratamiento médico, se pretende conseguir la estabilización de síntomas, prevención de complicaciones y pronta recuperación y alta del paciente. A su alta se le darán pautas sobre el tratamiento de alta e información de los signos de alarma por los que debería volver al centro hospitalario.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ballester-Ferré MP, Boscá-Watts MM, Mínguez-Pérez M. Enfermedad de Crohn. Medicina Clínica. 2018; 151 (1): 26-33.
2. Ibáñez P, Quera R, Lubascher J, Figueroa C, Pizarro G, Kronberg U, et al. Algoritmos de tratamiento de la enfermedad de Crohn desde una experiencia local. Rev. Med. Clin. Condes. 2018; 29 (6):663-677.
3. Álvarez-Macías BC. Enfermedad de Crohn. Revista Salud y Ciencias. 2017; 1 (1): 3-4.
4. Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., & Swanson, E. (2012). Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. Elsevier Health Sciences Spain.
5. Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L., & Faan, P. R. (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
6. Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C., & Mba, R. P. (Eds.). (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.
7. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. Bercelona: Elsevier.