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A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería a paciente con tromboembolismo pulmonar.

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21 julio 2021

AUTORES

  1. Lorena Brusel Estaben. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. África Ibáñez Prieto. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Carlos Manuel Tapia Pina. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) representa la tercera causa de muerte por enfermedad cardiovascular en el mundo. Estamos ante un problema de salud bastante importante, y que ahora se está viendo un crecimiento en los casos de TEP debido a la pandemia actual de Covid-19 como consecuencia temprana de dicha enfermedad.

 

Es importante la rápida identificación e inicio de tratamiento y la elaboración de un plan de cuidados de enfermería en base a sus necesidades, para poder proporcionar los mejores y más adecuados cuidados a los pacientes.

 

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, plan de cuidados de enfermería, tratamiento de urgencias.

 

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism (PTE) represents the third leading cause of death from cardiovascular disease in the world. We are facing a very important health problem, and at the moment it represents a growth in cases of PTE due to the current Covid-19 pandemic as an early consequence of the disease.

 

It is important to quickly identify and start treatment and to develop a nursing care plan based on their needs, in order to provide the best and most appropriate care for patients.

 

KEY WORDS

Pulmonary thromboembolism, nursing care plan, emergency treatment.

 

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste en el enclavamiento de un trombo desprendido o émbolo en las arterias pulmonares. Normalmente este émbolo proviene de las trombosis venosas profundas (TVP) de las extremidades inferiores (EEII) en un 90-95% de los casos, en menos medida puede provenir de extremidades superiores, venas prostáticas, uterinas, renales y cavidades derechas.1, 2

 

El TEP se trata de un problema de salud mundial, siendo la tercera causa de muerte por enfermedad cardiovascular del mundo, con una incidencia anual global de 100-200/100.000 habitantes.1, 3

 

La sintomatología del TEP es amplia ya que puede cursar desde una leve disnea hasta un shock. Normalmente presenta síntomas de disnea, dolor torácico, presíncope y/o hemoptisis, hasta shock con hipotensión sostenida y alteración hemodinámica. 1, 3

 

Para el diagnóstico del TEP ninguna prueba es lo suficientemente específica como para confirmar o descartar el TEP, por eso el diagnóstico suele basarse en la sospecha clínica, resultados analíticos del dímero D y pruebas de imagen como un angio-TAC. 1, 2

 

METODOLOGÍA

Se procede a elaborar un plan de cuidados de enfermería sobre el caso descrito sobre un paciente con tromboembolismo pulmonar. utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

 

OBJETIVO

Elaboración de un plan de cuidados enfermeros para garantizar y proporcionar cuidados integrales que minimicen las complicaciones y empeoren el pronóstico del paciente y a su vez permitan la correcta evolución del paciente.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Paciente de 84 años. con dolor tipo opresivo de inicio brusco y en reposo en hemitórax izquierdo irradiado a hipocondrio izquierdo asociando episodio de desaturación de hasta 89% que ha mejorado con gafas nasales a 2L hasta 94% sin cortejo vegetativo, síncope, palpitaciones ni focalidades neurológicas aparentes que le ha durado más de una hora. No ha tomado analgesia en casa. El dolor se ha iniciado hace más de 5h. No otra clínica asociada. Afebril en todo momento y primera dosis de vacuna COVID-19 administrada hace 6 días.

 

Antecedentes personales:

  • Antecedentes patológicos: Artrosis, vértigos y apendicectomía. Cirugía ortopédica de hombro izquierdo por fractura hace 10 días.
  • Medicación habitual: no toma medicación ambulatoria habitual.
  • Alergias: Penicilina e intolerante al metamizol.

 

Exploración física:

  • Constantes vitales:
    • Tensión Arterial: 148/70 mmHg.
    • Frecuencia Cardiaca: 110 lpm.
    • Temperatura: 36,50ºC.
    • Saturación de Oxígeno: 94 % basal.
  • Paciente consciente, orientada, normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo.
  • Auscultación Cardíaca: tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos.
  • Auscultación Pulmonar: MVC, sin ruidos añadidos.
  • Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. Peristaltismo conservado sin soplos abdominales. Signos de Murphy y Blumberg negativos sin irritación peritoneal. No hay edemas ni signos de TVP. Puño-percusión bilateral negativa.

 

Pruebas complementarias:

  • ECG: ritmo sinusal a 101 lpm, PR<0.20, QRS<0.12, dudosa onda T negativa en DIII.
  • Analítica de Sangre:
    • Equilibrio ácido-base: pH 7.41, pCO2 44.2, bicarbonato 28, glucosa 16, lactato 1.4, iones dentro de la normalidad, Hb 13.1, Hematocrito 40.3
    • Bioquímica: troponinas 447.8, PCR 1.60, urea 43, creatinina 0.59, FGR 84.44
    • Hemograma: leucocitos 10400, neutrófilos 9100, plaquetas 443000
    • Coagulación: INR 1.19, AP 77, FD 6.8, Dímero D 12947
  • Radiografía de tórax: Silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar normales. Sin hallazgos pleuroparenquimatosos significativos.
  • TAC de tórax: Tromboembolismo agudo con signos de sobrecarga del ventrículo derecho.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Paracetamol iv.
  • Inicio de enoxaparina.
  • Oxigenoterapia, gafas nasales a 2L.
  • Fluidoterapia 500ml de suero salino.
  • Monitorización en sala de observación.

 

Plan:

  • Ingreso en unidad de neumología.
  • Esperar el resultado de PCR Covid-19 previa a ingreso.
  • Monitorización hasta ingreso.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Valoración:

1.Necesidad de respirar: Paciente no fumadora. Acude con saturación basal baja. Necesidad de oxigenoterapia.

2.Necesidad de alimentación e hidratación: Paciente sin problemas de ingesta. Normohidratada y normocoloreada.

3.Necesidad de eliminación: Paciente sin problemas de eliminación vesical. Refiere regularidad en deposiciones y no presenta cambios en ritmo deposicional.

4.Necesidad de movilización y mantenimiento de la postura adecuada: Paciente que presenta hombro izquierdo en cabestrillo. Refiere necesitar ayuda de bastón en deambulación. Independiente en ABVD.

5.Necesidad de sueño y reposo: Refiere tener problemas de inducción de sueño y a veces insomnio por dolor del hombro.

6.Necesidad de vestirse y desvestirse: Paciente que necesita ayuda para vestirse debido a fractura de hombro izquierdo.

7.Necesidad de termorregulación: Paciente afebril durante su estancia en urgencias. No refiere problemas de termorregulación habitualmente.

8.Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente normocoloreada y normohidratada. Herida de cirugía reciente en hombro izquierdo de buen aspecto, no signos de infección.

9.Necesidad de seguridad y evitar peligros: Paciente actualmente ansiosa por fatiga que presenta y necesidad de oxigenoterapia.

10.Necesidad de comunicación: No problemas de comunicación.

11.Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Sin información acerca de dicha necesidad.

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Paciente jubilada.

13.Necesidad de participar en actividades recreativas: no información relativa a la necesidad.

14.Necesidad de aprendizaje: no información relativa a la necesidad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, OBJETIVOS NOC E INTERVENCIONES NIC

(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c Síndrome de hipoventilación m/p Disnea.

Objetivos NOC:

(00403) Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

  • Facilidad de la respiración: 3, moderadamente.
  • Ausencia de ruidos respiratorios patológicos: 3, moderadamente.
  • Ausencia de respiración forzada: 3, moderadamente.
  • Ausencia de disnea en reposo: 3, moderadamente.
  • Ausencia de disnea de esfuerzo: 1, extremadamente.
  • Ausencia de dificultad respiratoria: 2, sustancialmente

Intervenciones NIC:

  • (3320) Oxigenoterapia.
    • Actividades:
      • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
      • Preparar el equipo de oxígeno y administrarlo mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
      • Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
      • Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
      • Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
      • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
      • Asegurar la recolocación de la máscara / cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo.
      • Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.
      • Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.
  • (3350) Monitorización respiratoria.
    • Actividades:
      • Anotar el movimiento torácico, mirar simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
      • Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
      • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
      • Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.
      • Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.

 

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c Pérdida de la integridad de las estructuras óseas m/p Limitación de la amplitud de movimientos.

Objetivos NOC:

(00206) Movimiento articular activo

Indicadores:

  • Hombro izquierdo: 2, movimiento limitado.

Intervenciones NIC:

  • (0224) Terapia de ejercicios: movilidad articular.
    • Actividades:
      • Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
      • Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
      • Explicar al paciente / familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
      • Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento / actividad.
      • Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
      • Vestir al paciente con prendas cómodas.
      • Proporcionar al alta, instrucciones escritas sobre los ejercicios.
      • Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios activos de arco de movimiento.
  • (1801) Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.
    • Actividades:
      • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
      • Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
      • Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.
      • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir su autocuidado.
  • (1802) Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
    • Actividades:
      • Proporcionar las prendas personales, si resulta oportuno.
      • Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
      • Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.
      • Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario.
      • Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.

 

(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c Intervenciones quirúrgicas m/p Interrupción de la continuidad de la piel.

Objetivos NOC:

(01102) Curación de la herida: por primera intención.

Indicadores:

  • Aproximación cutánea: 5, completa.

Intervenciones NIC:

  • (3440) Cuidados del sitio de incisión.
    • Actividades:
      • Inspeccionar el sitio de incisión por su hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
      • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
      • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
      • Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
      • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
      • Utilizar hisopos de algodón estériles para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y estrechas o heridas cavitadas.
      • Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
      • Instruir al paciente (o cuidador) acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha.
      • Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión incluyendo la observación de signos y síntomas de infección.

(00155) Riesgo de caídas r/c Historia de caídas.

 

Objetivos NOC:

(01909) Conducta de seguridad: prevención de caídas.

Indicadores:

  • Uso correcto de dispositivos de ayuda: 3, moderadamente adecuada.
  • Uso apropiado de taburetes y escaleras: 3, moderadamente adecuada.
  • Uso de barandillas para agarrarse: 3, moderadamente adecuada.
  • Compensación de las limitaciones físicas: 2, ligeramente adecuada.

Intervenciones NIC:

  • (6490) Prevención de caídas.
    • Actividades:
      • Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
      • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
      • Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
      • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable.
      • Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
      • Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.

 

CONCLUSIONES

El Proceso de Atención de Enfermería pretende dar un enfoque multidisciplinar y global en la atención de los pacientes que acuden a un centro hospitalario para poder ofrecer unos cuidados acordes a sus necesidades, realizando un diagnóstico inicial de estas necesidades básicas, atendiendo a la causa de alteración del mismo y observando la manera de manifestarse en el paciente, para así poder atender y abordar esta necesidad alterada desde su causa, mediante objetivos e intervenciones y actividades dirigidas a ello.

 

Por ello, junto al tratamiento médico, se pretende conseguir la estabilización de síntomas, prevención de complicaciones y pronta recuperación y alta del paciente. A su alta se le darán pautas sobre el tratamiento de alta e información de los signos de alarma por los que debería volver al centro hospitalario.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Erro Iribarren M, Vázquez Espinosa E, Roca Noval A, Valenzuela C. Tromboembolismo Pulmonar. Medicine. 2018; 12 (68): 3971-81.
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  4. Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., &amp; Swanson, E. (2012). Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. Elsevier Health Sciences Spain.
  5. Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L., &amp; Faan, P. R. (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
  6. Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C., &amp; Mba, R. P. (Eds.). (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.
  7. Herdman, T. H., &amp; Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. Bercelona: Elsevier.