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A propósito de un caso: manejo del pioderma gangrenoso en atención primaria.

22 diciembre 2021

AUTORES

  1. Belén Sanz Casorrán. Enfermera en Centro de Salud Actur Norte (Zaragoza).
  2. Sonia Martín Calvo. Enfermera en Hospitalización, Hospital Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Daniel Pablo Bailo. Enfermero en Bloque Quirúrgico de Traumatología, Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  4. Rebeca Lasheras Gómez. Enfermera en Unidad de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
  5. Elisa Valdearcos Prusén. Enfermera en Unidad de Digestivo, Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  6. Ignacio Marqués Moneo. Enfermero en Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El Pioderma Gangrenoso (PG) es una enfermedad crónica de la piel, poco habitual. Se trata de una dermatosis inflamatoria reactiva no infecciosa, de etiología desconocida, aunque probablemente de origen autoinmunitario. Hasta en el 50% de los casos se relaciona con enfermedades sistémicas como enfermedades inflamatorias del intestino, artritis reumatoide y las discrasias sanguíneas.

Comienzan como lesiones pustulosas o pápulas de pequeño tamaño que rápidamente (alrededor de 24- 48 horas) evolucionan a úlceras con lecho eritematoso y/o necrótico y bordes de aspecto violáceo y sobreelevado.

El diagnóstico es clínico, y existen cuatro variantes clínicas de pioderma gangrenoso: clásico o ulceroso, pustuloso, ampolloso y vegetante.

El tratamiento de elección son los corticoides y ciclosporina por vía oral, aunque formas más leves pueden controlarse con corticoides tópicos.

 

PALABRAS CLAVE

Pioderma gangrenoso, úlcera cutánea, atención primaria de salud, enfermería.

 

ABSTRACT

Pyoderma gangrenosum (PG) is a rare, chronic skin disease. It is a non-infectious reactive inflammatory dermatosis of unknown etiology, although probably of autoimmune origin. In up to 50% of cases it is related to systemic diseases such as inflammatory bowel diseases, rheumatoid arthritis and blood dyscrasias.

It begins as pustular lesions or small papules that rapidly (around 24-48 hours) evolve into ulcers with an erythematous and / or necrotic bed and raised, violaceous edges.

Diagnosis is clinical, and there are four clinical variants of pyoderma gangrenosum: classical or ulcerative, pustular, bullous, and vegetative.

The treatment of choice is oral corticosteroids and cyclosporine, although milder forms can be controlled with topical corticosteroids.

 

KEY WORDS

Pyoderma gangrenosum, skin ulcer, primary health care, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El Pioderma Gangrenoso (PG) es una enfermedad crónica de la piel, poco habitual, ya que se manifiesta en 2-3 personas por millón de habitantes y año en nuestro país, con predominio femenino y entre la tercera y quinta década de la vida 1, 2.

Se trata de una dermatosis inflamatoria reactiva no infecciosa, de etiología desconocida, aunque probablemente de origen autoinmunitario; la causa bacteriana ha quedado descartada, aunque el nombre de la patología haga referencia a ello, posiblemente debido a sobreinfecciones en los primeros casos estudiados, en los que las lesiones presentaban secreciones de material purulento 1, 3, 4.

En la mayoría de los casos, comienza como lesiones pustulosas o pápulas de pequeño tamaño que rápidamente (alrededor de 24- 48 horas) evolucionan a úlceras con lecho eritematosos y/o necrótico y bordes de aspecto violáceo y sobreelevado. Son lesiones dolorosas que pueden ir acompañadas de manifestaciones generales como mialgias, febrícula y artralgias. Esta presentación es conocida como Pioderma clásico o ulceroso y es la más frecuente 1, 4, 5.

Sin embargo, también hay otras formas de PG, como son:

  • PG pustuloso: Varias pústulas que acaban uniéndose produciendo una única lesión dolorosa que puede tener meses de evolución. Se da en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
  • PG ampolloso: Similar al impétigo ampolloso, aparece más en cara y extremidades superiores. Hay que descartar neoplasias hemáticas.
  • PG vegetante: Forma más leve, que suele resolverse con tratamiento tópico.
  • PG periostomal: localizado cerca de ostomías abdominales 1, 4.

 

A pesar de haber diferentes formas de Pioderma Gangrenoso, hay ciertas características que tienen en común todas ellas. Hasta el un 50% de los casos las personas que presentan Pioderma gangrenoso padecen una enfermedad sistémica, siendo las más frecuentes las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa presente en un 30% de los pacientes que padecen PG, seguido de enfermedad de Crohn), enfermedades mieloproliferativas y enfermedades reumáticas 1, 2, 4.

Además, una de las características de esta patología es que está presente el fenómeno de patergia, caracterizado por un desarrollo de la patología o empeoramiento si ya estaba presente, tras un traumatismo en la zona 1, 3, 4.

Tras la resolución de las lesiones, la piel suele presentar cicatrices atróficas y piel de aspecto frágil 1.

El diagnóstico del Pioderma gangrenoso es fundamentalmente clínico, tras descartar otras patologías. Como criterio mayor para su diagnóstico destaca la biopsia con infiltrado neutrofílico, y como criterios menores la patergia, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal o artritis inflamatoria, presencia de múltiples ulceraciones, entre otros 4.

En cuanto al tratamiento, el de elección son los corticoides vía oral y/o tópica y las ciclosporinas 1, 4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 67 años, que acude a consulta de enfermería de Atención Primaria derivado desde el servicio de Dermatología con diagnóstico de Pioderma Gangrenoso.

El paciente presenta un IMC de 33,15 (obesidad grado 1), padece Diabetes Mellitus desde hace 9 años, hipertensión arterial y psoriasis. Consume un paquete y medio de tabaco al día y alcohol de manera habitual.

No tiene alergias medicamentosas hasta la fecha.

Presenta lesiones eritematosas con lecho necrótico, con bordes violáceos en ambas extremidades inferiores. En la extremidad derecha hay además lesiones pustulosas exudativas, que requieren curas frecuentes para control de exudado, principal motivo de la derivación de Dermatología a su enfermera de AP.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respiración y circulación: Respiración eupneica. Fumador de 1 paquete y medio de tabaco al día. Alteración de la circulación en extremidades inferiores por el componente inflamatorio del Pioderma gangrenoso. Posible alteración de la circulación distal debido a la diabetes mellitus.
  2. Necesidad de comer y beber: Sin intolerancias alimenticias. Dificultades para adecuar la ingesta de hidratos de carbono.
  3. Necesidad de eliminar: Control de esfínteres. No alterada.
  4. Necesidad de moverse y mantener una posición adecuada: Independiente para las actividades de la vida diaria. Dolor crónico en la zona de las lesiones que en ocasiones dificulta la marcha.
  5. Necesidad de dormir y descansar: No alterada. No necesita ayuda para descansar.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Independiente. Necesidad no alterada.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: No alterada.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Higiene adecuada. Ausencia de vello en la parte distal de extremidades inferiores, piel brillante, lesiones en zona pretibial de ambas piernas.
  9. Evitar peligros del entorno: Paciente consciente y orientado. Consumo de tabaco y alcohol diariamente.
  10. Necesidad de comunicarse: No alterada. El paciente está preocupado por la evolución de la enfermedad.
  11. Necesidad de actuar según las creencias: No se dispone de datos para valorar.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Jubilado. No realiza ninguna otra actividad de manera formal.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Acude habitualmente a su pueblo donde se relaciona con amigos.
  14. Necesidad de aprender: Muestra interés por aprender cómo cuidarse y mejorar sus hábitos.

 

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍA ENFERMERA (NANDA-NIC-NOC)

NANDA:

00046- Deterioro de la integridad cutánea manifestado por lesión en extremidades inferiores, relacionado con destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.

NOC:

1102- Curación de heridas.

NIC:

6540- Control de las infecciones.

3660- Cuidados de las heridas.

 

NANDA:

00133- Dolor crónico manifestado por verbalización del paciente relacionado con úlceras en extremidades inferiores.

NOC:

1605- Control del dolor.

NIC:

1400- Manejo de dolor.

2380- Manejo de la medicación.

 

NANDA:

00162- Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico manifestado por deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de las secuelas.

NOC:

1606- Participación en las decisiones sobre la salud.

NIC:

4410- Establecimiento de objetivos comunes.

4360- Modificación de la conducta.

5510- Educación en salud.

 

CONCLUSIONES

Se valoraron los criterios de resultados, así como sus indicadores, a lo largo del proceso de atención al paciente para valorar cambios. Se consiguió controlar el exudado y el dolor producido, así como una mejoría de las lesiones a los tres meses. Además, se consiguió abordar otros temas de salud como el consumo de tabaco y alcohol.

La utilización del proceso de atención de enfermería y la taxonomía enfermera nos aportan datos objetivos sobre la práctica diaria que facilitan un abordaje adecuado y sistematizado de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ferrándiz-Pulido C et al. Pioderma gangrenoso: Diagnóstico y tratamiento. Piel. [Internet] 2008 [consultado el 15/1072021] 23 (1): 24- 29. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-piel-formacion-continuada-dermatologia-21-pdf-13115155
  2. Suárez- Pérez JA et al. Pioderma gangrenoso: Presentación de 15 casos y revisión de la literatura. Actas Dermosifiliogr. [Internet] 2012 [consultado el 15/10/2021] 103 (2): 120- 126. Disponible en: https://www.actasdermo.org/es-pioderma-gangrenoso-presentacion-15-casos-articulo-S0001731011002717
  3. Julve-Herraiz L, Villalba-Ferrer F, García-Coret MJ et al. Cuidados y tratamiento del pioderma gangrenoso periestomal. A propósito de tres casos. Enferm Clin. [Internet] 2021 [consultado el 10/11/2021] 31: 120- 125. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1130862120305532?via%3Dihub
  4. Rico Sánchez-Mateos E, Abbasi Pérez A, Suárez Cuba J y Montaño Tapia L. Protocolo diagnóstico y tratamiento del Pioderma gangrenoso. Medicine. [Internet] 2021 [consultado el 10/11/2021] 13: (32): 1859- 1862. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541221001190?via%3Dihub
  5. Martínez- Morán C, et al. Etiología de las úlceras de las extremidades inferiores. Piel (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.11.020
  6. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  7. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ed. Elsevier; 2018.
  8. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ed. Elsevier; 2018.