Type to search

A propósito de un caso clínico: neumonía bilateral en contexto de UCI.

22 septiembre 2021

AUTORES

  1. Lucía Belloc Pérez. Grado Universitario en Enfermería. Máster en Educación para la Salud. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Natalia Minguillón Ruiz. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Mª Ángeles Casaus Margeli. Diplomatura en Enfermería. Máster en Acupuntura. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. Alicia Moreno Arjol. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Cristina Cubero Esteban. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente adulto que es valorado por su centro de salud, por presentar cuadro de astenia, odinofagia, cefalea, fiebre y tos seca de varios días de evolución. Después de una valoración inicial es derivado a las urgencias del hospital, donde a su llegada presenta un exacerbado bajo nivel de saturación de oxígeno y se procede a intubación endotraqueal sin incidencias. Tras esto, inmediatamente se decide ingreso en UCI con diagnóstico de neumonía bilateral.

En el siguiente caso clínico, se expone el plan de cuidados de su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se realiza una valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson y se plantean los diagnósticos según la Taxonomía NANDA internacional, los resultados de enfermería (NOC) y las intervenciones (NIC).

 

PALABRAS CLAVE

Neumonía bilateral, proceso de enfermería, unidad de cuidados intensivos, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

The case of an adult patient is presented who is evaluated by his health center, for presenting symptoms of asthenia, odynophagia, headache, fever and dry cough of several days of evolution. After an initial evaluation, he was referred to the hospital emergency room, where upon arrival he presented an exacerbated low level of oxygen saturation and health personnel proceeded to endotracheal intubation without incident. After this, an immediate decision was made to enter the Intensive Care Unit with a diagnosis of bilateral pneumonia.

In the following clinical case, the care plan for her admission to the Intensive Care Unit is presented, where a nursing assessment is carried out according to Virginia Henderson’s needs and the diagnoses are proposed according to North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Outcomes Classification (NOC) and Nursing Interventions Classification (NIC).

 

KEY WORDS

Bilateral pneumonia, nursing process, intensive care unit, North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Outcomes Classification (NOC) and Nursing Interventions Classification (NIC).

 

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una infección e inflamación aguda que compromete el parénquima pulmonar, producida por la invasión de microorganismos patógenos 1. El tipo de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía extrahospitalaria, es la que se adquiere fuera del ámbito hospitalario. Los principales microorganismos causantes son el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus Influenzae 2.

En los adultos mayores, es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Realizar un correcto diagnóstico es esencial donde la radiografía de tórax se hace imprescindible 1,2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 65 años que acude a su centro de salud por presentar astenia, odinofagia, cefalea, fiebre de hasta 38,5 º C y tos seca de varios días de evolución. A su llegada refiere también malestar general y sensación de disnea.

Tras una valoración inicial es derivado a las urgencias del hospital. Se realiza por protocolo inicial la prueba PCR para descartar infección por COVID, dando como resultado negativo.

Se sospecha inicialmente una neumonía bilateral y después de realizarle las pruebas oportunas, se confirma el diagnóstico. El paciente presenta un evidente mal estado general con hipotensión severa y una brusca caída del nivel de saturación de O2, a pesar de oxigenoterapia administrada con mascarilla con reservorio a flujos elevados. Se dispone a intubación endotraqueal que se presenta sin ninguna incidencia y se decide ingreso en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos.

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

  • HTA, Dislipemia, Obesidad, ex-fumador.
  • Insomnio.
  • Sin alergias conocidas hasta la fecha.
  • Medicación habitual: Omeprazol 20 mg (1-0-0), Bisoprolol 2,5 mg (1-0-1), Candesartán 16 mg (1-0-0), Atorvastatina 20 mg (0-0-1), Alprazolam (0-0-1).

Ingresa en UCI estable, bajo los efectos de sedación, RASS – 4, pupilas mióticas y reactivas. Constantes estables:

  • PANI: 85/40 mmHg.
  • FC: 105 lpm.
  • Tª: 38 º C.
  • Conectado a VMI 60% FiO2. Saturación del 99%.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

A la llegada del paciente a la UCI, se realiza una valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson. En una primera valoración, se observa que es portador de dos vías venosas periféricas en mano derecha y antebrazo izquierdo.

Se canaliza en la UCI una vía central de acceso periférico en basílica derecha, se monitoriza la presión arterial invasiva mediante la canalización de una vía arterial en radial derecha, se realiza sondaje vesical y se coloca sonda nasogástrica que se deja a bolsa.

Se cambian las perfusiones de sedación por protocolo, donde administramos propofol y midazolam y analgesia con perfusión de morfina. Se inicia perfusión de noradrenalina y se administra gelafundina para un control hemodinámico del paciente.

  1. Respirar normalmente: Paciente portador de tubo orotraqueal de baja presión del nº 8. Adaptado a la ventilación mecánica invasiva con una buena saturación de O2 del 98% y con una frecuencia respiratoria normal.
  2. Comer y beber adecuadamente: Paciente incapaz de beber y comer por sí mismo. Se deja en dieta absoluta los primeros días del ingreso y se administra sueroterapia intravenosa según sus necesidades. En la Unidad, colocamos la SNG que se deja a bolsa. En menos de 72 horas, se iniciará por protocolo la administración de NE a través de la SNG y en el caso de que así lo requiera, NPT a través de la vía central de acceso periférico.
  3. Eliminar por todas las vías corporales: Se realiza sondaje vesical para control horario de la diuresis. En ese registro horario se observan las características más importantes de la orina como el color, la turbidez/transparencia y la cantidad. Se controla el patrón evacuatorio que debido a la inmovilidad, precisa de estimulantes para evitar/tratar el estreñimiento.
  4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Inmovilidad total debido a la sedación que precisa para mantenerse conectado a la ventilación mecánica invasiva.
  5. Dormir y descansar: El paciente lleva perfusión continua de sedación y analgesia. En la Escala de sedación-agitación de Richmond (RASS) se encuentra en el rango de sedación profunda con un valor de – 4.
  6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: Incapacidad para hacerlo por sí mismo. Por protocolo, se deja al paciente durante su estancia en nuestra Unidad sin ropa.
  7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: Fiebre axilar de 38º C a su llegada. Se administran antitérmicos pautados y medidas físicas. Control de la Tª horaria.
  8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Incapacidad para hacerlo por sí mismo. Piel y mucosas íntegras, normocoloreadas e hidratadas. En la Escala de Norton se obtiene una puntuación de 6, es decir, presenta un riesgo muy elevado de padecer úlceras por presión. En cada movilización del paciente que se hace por turno, se comprueba el estado de la piel y las mucosas, se aplican ácidos grasos hiperoxigenados, se mantienen los talones al aire y se usan antiequinos. Se realizarán curas de las inserciones según el protocolo de la Unidad y los requerimientos del paciente.
  9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Control por parte del personal de enfermería de la seguridad del paciente.
  10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: No se puede valorar.
  11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: No se puede valorar.
  12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: No se puede valorar.
  13. Participar en actividades recreativas: No se puede valorar.
  14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: No se puede valorar.

 

PLAN DE CUIDADOS NANDA-NOC-NIC3,4,5

El plan de cuidados está enfocado en la llegada del paciente a nuestra Unidad de Cuidados Intensivos. En el presente apartado, se disponen unos diagnósticos de enfermería basados en la taxonomía NANDA, junto con sus resultados (NOC) y sus intervenciones (NIC).

NANDA: [00007] Hipertermia.

NOC: [0800] Termorregulación.

NIC:

  • [3900] Regulación de la temperatura.

Actividades:

  • Administrar medicamentos antipiréticos.
  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Comprobar la temperatura lo más frecuentemente que sea oportuno.
  • Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua.
  • Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración.
  • [3740] Tratamiento de la fiebre.

Actividades:

  • Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y las axilas.
  • Aumentar la circulación de aire mediante un ventilador.
  • Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre.
  • Colocar al paciente en una manta hipotérmica.

 

NANDA: [00032] Patrón respiratorio ineficaz.

NOC:

[403] Estado respiratorio: ventilación.

[410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

[802] Estado de los signos vitales.

NIC:

  • [3300] Manejo de la ventilación mecánica invasiva.

Actividades:

  • Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
  • Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones de inspiración.
  • Proporcionar cuidados para aliviar el distrés del paciente (p. ej., posición, limpieza traqueobronquial, terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).
  • Asegurar la presencia del equipo de emergencia a pie de cama en todo momento (p. ej., bolsa de reanimación manual conectada a oxígeno, mascarillas, equipo/suministros de succión).
  • Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
  • [3140] Manejo de las vías aéreas.

Actividades:

  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal cuando proceda.
  • Administrar tratamientos con aerosol y con nebulizador ultrasónico, si procede.
  • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
  • [3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

  • Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

 

NANDA: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[0602] Hidratación.

NIC:

  • [3540] Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

  • Utilizar colchón antiescaras.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Proporcionar una vez por turno cambios posturales.
  • [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambio de posición)
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

 

NANDA: [00039] Riesgo de aspiración.

NOC: [1918] Control de la aspiración.

NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades:

  • Mantener el dispositivo traqueal inflado.
  • Mantener el equipo de aspiración disponible.
  • Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica.
  • Aspiración de la boca y del tubo orotraqueal.

 

CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería se hace indispensable para el cuidado y tratamiento del paciente. En la valoración que hemos llevado a cabo, hemos observado que de las catorce necesidades, nueve presentan déficit o alteración y cinco no han podido ser valoradas por la situación de nuestro paciente. Tras realizar un plan de cuidados estandarizado e individualizado, se han conseguido evitar situaciones de riesgo y se han resuelto con notable mejoría, los diagnóstico de enfermería aquí propuestos, durante la estancia hospitalaria de nuestro paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fernando Saldías P, Orlando Díaz P. Evaluación y manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Med Clin Condes. 2014; 25(3): 553-564.
  2. Lopardo G, Basombrío A, Clara L, Desse J, De Veria L, Di Libero E et al. Neumonía adquirida de la comunidad en adultos. Recomendaciones sobre su atención. Medicina (Buenos Aires). 2015; 75: 245-257.
  3. Nanda International, Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.