A propósito de un caso clínico: enfermedad arterial periférica.

AUTORES

1. Alba Medina Castillo. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Celia Manjón Fernández. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Claudia Sanz Barrio. Enfermera urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Carmen Elena Salinas Reyes. Enfermera Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Laura Sebastián Millán. Enfermera Centro de Salud Sagasta-Ruiseñores. Zaragoza.
6. María Palacín Larroy. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una enfermedad causada por aterosclerosis, que reduce el flujo a nivel arterial y puede producir síntomas como claudicación intermitente, dolor en reposo en el grupo muscular afectado, pérdida tisular e incluso úlceras. Se produce en mayor proporción en las extremidades inferiores.

 

Tiene una incidencia en la población general de un 15-20%, sin embargo, aumenta su prevalencia en sujetos varones mayores de 70 años. Los factores de riesgo que presenta esta afección son principalmente la diabetes mellitus, la hipertensión, dislipemia, obesidad, tabaquismo y sedentarismo.

 

El índice tobillo brazo es una prueba diagnóstica, realizada por enfermería, muy sensible y específica que va a indicar el grado de estenosis existente.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, aterosclerosis, reducción del flujo, isquemia.

 

ABSTRACT

Peripheral arterial disease (PAD) is a disease caused by atherosclerosis, which reduces arterial blood flow and can produce symptoms such as intermittent claudication, pain at rest in the affected muscle group, tissue loss and even ulcers. It occurs most commonly in the lower limbs.

 

It has an incidence in the general population of 15-20%, however, its prevalence increases in males over 70 years of age. The risk factors for this condition are mainly diabetes mellitus, hypertension, dyslipidaemia, obesity, smoking and sedentary lifestyle.

 

The ankle-arm index is a very sensitive and specific diagnostic test, performed by nurses, which will indicate the degree of existing stenosis.

 

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, atherosclerosis, flow reduction, ischaemia.

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad arterial periférica (EAP) se produce por un estrechamiento de los vasos sanguíneos a causa de la arteriosclerosis que afecta preferentemente a la vascularización de las extremidades inferiores principalmente. Se trata de una afección que es habitual que curse con enfermedad vascular en otras localizaciones. Es de gran importancia realizar un diagnóstico precoz para poder mejorar la calidad de vida del paciente y reducir el riesgo de complicaciones secundarias como infarto o ictus^1,2.

 

Se trata de una enfermedad que, en sujetos mayores de 70 años, afecta a un 15-20%. Cuenta con factores de riesgo en función del sexo (mayor probabilidad en varones que en mujeres), la edad (la prevalencia de claudicación intermitente para mayores de 70 años es de un 70%), tabaquismo, diabetes mal controlada, hipertensión y dislipemia^1-3.

 

En cuanto a la fisiopatología de la EAP la isquemia producida puede diferenciarse entre funcional y crítica, la primera ocurre cuando el flujo sanguíneo es normal en reposo, pero insuficiente durante el ejercicio, lo que da lugar a la claudicación intermitente, mientras que la segunda se produce cuando hay reducción del flujo en reposo causando fuerte dolor en reposo y lesiones de tipo trófico en la extremidad. Asimismo, el grado de afectación va a depender de la evolución cronológica y de la extensión de esta enfermedad^1-3.

 

Los pacientes en ocasiones no presentan sintomatología alguna, sin embargo, las manifestaciones clínicas aparecen cuando se reduce el flujo sanguíneo en un determinado grupo muscular. Así se pueden diferenciar varios tipos de manifestaciones clínicas⁴:

 

• Paciente asintomático: Destaca la enfermedad ateroesclerótica de las arterias iliaca y femoral como la más prevalente. Es importante detectarla para descartar enfermedades vasculares en otras localizaciones reduciendo así el riesgo de infarto agudo de miocardio, de ictus y de muerte.
• Paciente con claudicación intermitente: cuando presenta un malestar en un grupo muscular específico inducido por el ejercicio y que cede con el reposo. Suele localizarse en el grupo muscular distal al sitio de la oclusión arterial.
• Paciente con isquemia crítica en miembros inferiores: cuando presenta dolor en la extremidad afectada por una patología crónica. Conlleva diversos grados de pérdida tisular, úlceras y gangrena atribuible a una enfermedad oclusiva arterial.

 

La prueba diagnóstica para esta afectación es el índice tobillo-brazo (ITB) con alta especificidad y sensibilidad. Un ITB menor a 0.9 supone una estenosis superior al 50% entre la aorta y las arterias distales de las piernas. La evidencia actual disponible indica que un ITB bajo alerta de un riesgo aumentado de padecer ictus y una enfermedad coronaria, mortalidad cardiovascular y por otras causas⁵.

 

El objetivo de este caso clínico es identificar el problema y elaborar un plan de cuidados según la taxonomía NANDA, NIC y NOC para un paciente con enfermedad arterial periférica.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 72 años, varón, que acude a urgencias tras ser derivado desde el servicio de atención primaria (AP) por presentar desde hace 4 meses cambios de coloración en el 1er dedo del pie izquierdo, claudicación en la marcha al caminar alrededor de 500 metros y ausencia de pulsos en extremidad inferior izquierda y dolor que se va intensificando con el paso de los días.

 

Alergias medicamentosas: no conocidas.

 

Antecedentes médicos: Diabetes Mellitus (DM) tipo II de larga evolución (en analítica sanguínea HbA1c: 12,5%), dislipemia, hipertensión arterial (HTA), fumador de 2 cajetillas diarias de tabaco desde hace 20 años e insuficiencia renal (GFR-CKD EPI 34,5mL/min*1.73m²).

 

Tratamiento actual: Simvastatina 40 mg, Sevikar (Olmesartan/Amlodipino), Lyrica 75 mg y Metformina 850 mg.

 

Constantes vitales a su llegada: TA: 180/90; FC: 100x’; Sat 0²: 98%; Tª 36.5ºC.

 

Exploración física: Claudicación intermitente durante la marcha, pulsos distales ausentes, disminución de la temperatura de la EII por debajo de la rodilla. Además, presenta ausencia de vello en la parte distal de la pierna, piel brillante, atrofia muscular y necrosis seca del primer dedo del pie izquierdo. También se evidencia hiperemia reactiva y uñas engrosadas.

 

Se realizaron las siguientes pruebas durante su estancia en urgencias:

• ITB derecho de 0.6 e ITB izquierdo de 0,9.
• ECO-DOPPLER: Cambios hemodinámicos significativos en arteria femoral superficial secundaria a oclusión segmentaria con recanalización a la arteria poplítea por vasos colaterales, espectro del flujo monofásico en vasos tibiales.
• Arteriografía: TASC II C – Oclusiones múltiples mayores de 15 cm en arteria femoral superficial con recanalización a arteria poplítea y tronco tibioperoneo a través de vasos colaterales.

El tratamiento inmediato consistió en la estabilización de la HTA y DM, suspensión de tabaquismo, control de dolor e infección y medicación vía oral (Opioides, Copidogrel© y Cilastazol©). Posteriormente se le realizó un bypass femoropoplíteo con injerto de safena invertida y amputación del primer dedo del pie izquierdo por isquemia tras 72 horas de bypass.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respiración y circulación: Eupneica, vía aérea permeable, buen mantenimiento de Sat 0² en torno a 98%. Fumador de 2 paquetes de tabaco diario. Circulación alterada en extremidad inferior izquierda, hiperemia reactiva y necrosis seca del primer dedo del pie izquierdo.
2. Necesidad de comer y beber: Sin intolerancias alimenticias. Dieta absoluta con sueroterapia intravenosa. Normohidratado.
3. Necesidad de eliminar: Control de esfínteres.
4. Necesidad de moverse y mantener una posición adecuada: Paciente independiente para las actividades de la vida diaria. En el momento de la valoración el paciente permanece tumbado, presenta claudicación intermitente en la marcha y dolor crónico en la extremidad izquierda.
5. Necesidad de dormir y descansar: El paciente refiere buena conciliación y mantenimiento del sueño.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Independiente para las actividades básicas de la vida diaria ABVD.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Paciente afebril. EII con menor temperatura que la EID.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Buena higiene. Presenta ausencia de vello en la parte distal de la pierna, piel brillante, atrofia muscular y uñas engrosadas.
9. Evitar peligros del entorno: Paciente consciente, orientado y colaborador.
10. Necesidad de comunicarse: Fluida, el paciente refiere encontrarse algo preocupado. Está dispuesto a seguir el tratamiento.
11. Necesidad de actuar según las creencias: Datos desconocidos.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Jubilado. Viven en el domicilio con su esposa.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Datos desconocidos
14. Necesidad de aprender: Interesado en su tratamiento, en su evolución. Buena predisposición ante cualquier propuesta.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA, NIC, NOC^5,6,7

00084 Conductas generadoras de salud: dejar de fumar r/c Búsqueda activa de formas de modificar los hábitos sanitarios personales m/p enfermedad grave.

NOC:

– 1906 Control del riesgo: consumo de tabaco.

– 1305 Adaptación psicosocial: cambio de vida.

NIC:

– 4360 Modificación de la conducta.

– 4490 Ayuda para dejar de fumar.

 

00204 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c enfermedad arterial periférica m/p alteración de las características de la piel, hiperemia reactiva, pulsos periféricos débiles o ausentes (ITB < 0,90), claudicación, dolor en miembros inferiores e isquemia de primer dedo del pie izquierdo.

NOC:

– 0407 Perfusión tisular: periférica.

NIC:

– 4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

– 4070 Precauciones circulatorias.

– 2660 Manejo de la sensibilidad periférica afectada.

– 2300 Administración de medicación.

 

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación periférica.

NOC:

– 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

– 3590 Vigilancia de la piel.

– 3480 Monitorización de extremidades inferiores.

– 1660 Cuidado de los pies.

 

00092 Intolerancia a la actividad r/c circulación periférica deteriorada m/p claudicación intermitente.

NOC:

– 0005 Tolerancia a la actividad.

– 0200 Ambular.

– 0401 Estado circulatorio.

– 1632 Conducta de cumplimiento: actividad prescrita.

NIC:

– 0221 Terapia de ejercicios: ambulación.

– 1400 Manejo de dolor.

 

00085 Deterioro de la movilidad física r/c prescripción de restricción de movimiento sedentarismo m/p dificultad para realizar las actividades de autocuidado:

NOC:

• 0208 Nivel de movilidad.

NIC:

• 1810 Ayuda en los autocuidados: baño/higiene.

 

00078 Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos m/p elecciones en la vida diaria ineficaces para alcanzar los objetivos de salud y/o para reducir los factores de riesgo.

NOC:

• 1860 Conocimiento: Manejo de la enfermedad arterial periférica.
• 1914 Control de riesgo: enfermedad cardiovascular.

NIC:

• 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.
• 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.
• 5540 Potenciación de la disposición de aprendizaje.

 

CONCLUSIÓN

La detección precoz de la enfermedad arterial periférica es sumamente importante ya que puede prevenir el desarrollo de otras enfermedades graves como es el caso de infarto agudo de miocardio e ictus, y además puede reducir la mortalidad.

 

Actualmente el índice tobillo brazo es una herramienta diagnóstica con alta sensibilidad y especificidad, es una técnica realizada por enfermería que debería implementar su uso en atención primaria siguiendo unos criterios para la derivación de los mismo a cirugía vascular.

 

En cuanto al trabajo con planes de cuidados estandarizados, existen estudios que indican que su integración reportaría grandes beneficios especialmente con una mejora de acceso a la información, toma de decisiones, mejora en el proceso de registros enfermeros y aumento de la calidad asistencial gracias a la unificación de los criterios.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. 1.Serrano Hernando, FJ, Martín Conejero, A. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Rev ESp Cardiol [Internet] 2007 [Consultado mayo 2021]; 60(9); 969-982.
2. Grupo de trabajo ESC. Guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica, desarrollada en colaboración con la European Society for Vascular Surgery (ESVS) Rev Esp Cardiol [Internet] 2018 [Consultado mayo 2021] 71(2): 111e1-111e69. DOI: 10.1016/j.recesp.2017.12.015.
3. Felix Redondo FJ, Subirana I, Baena Diez JM, Ramos R, Cancho B, Fernández Bergés D, Roberto Robles N. Importancia pronóstica de la enfermedad arterial periférica diagnosticada mediante el índice tobillo-brazo en la población general española. Atención Primaria [Internet] 2020 [consultado mayo 2021]; 52(9):627-636. DOI: 10.1016/j.aprim.2020.03.005.
4. Bolaños Martínez I, Chaves Chaves A, Gallón Vanegas L, Ibañez Morera M, López Barquero H. Enfermedad arterial periférica en miembros inferiores. Med leg Costa Rica [Internet] 2019 [Consultada en Mayo de 2021]; 36 (1).
5. Negrín Valdés T, Rodriguez Jimenez AE, Fardales Rodríguez R, Castellanos Gallo LA, Meneses Jiménez JC, López Callejas MA. El índice tobillo-brazo como predictor de enfermedad coronario multivaso en pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad arterial periférica. Rev Finaly [Internet] 2020 [Consultado mayo 2021]; 10(3).
6. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019
7. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ed. Elsevier; 2018.
8. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ed. Elsevier; 2018.