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Plan de cuidados a un paciente con oclusión intestinal ingresado en la unidad de cuidados intensivos a propósito de un caso clínico.

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5 octubre 2021

AUTORES

  1. Marta Benito Rodrigálvarez. (Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).
  2. Marina Alda Ciriano. (Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).
  3. Marta Pilar Manzano Peña. (Graduada en enfermería. Neumología Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).
  4. Carlota Navasa Mangrané. (Graduada en enfermería. Urología Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España).
  5. Laura Jimeno Navarro. (Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Varón de 76 años de edad sin alergias medicamentosas con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), Dislipidemia (DLP). Intervenido quirúrgicamente de hemicolectomía izquierda ampliada por adenocarcinoma de colón (2 tumores sincrónicos) también recibió tratamiento con quimioterapia; en seguimiento por oncología. Actualmente pendiente de resonancia magnética y colonoscopia. Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por oclusión intestinal.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, oclusión vascular mesentérica, enfermería, proceso de enfermería.

 

ABSTRACT

A 76-year-old man without drug allergies with a personal history of arterial hypertension (HBP), Type 2 Diabetes Mellitus (DM2), and Dyslipidemia (DLP). He underwent surgery for an enlarged left hemicolectomy for colon adenocarcinoma (2 synchronous tumors) and also received chemotherapy treatment; in follow-up for oncology. Currently pending MRI and colonoscopy. He was admitted to the Intensive Care Unit due to intestinal obstruction.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, mesenteric vascular occlusion, nursing, nursing process.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 76 años con antecedentes anteriormente descritos, acude a urgencias del Hospital San Jorge por dolor abdominal y estreñimiento de 4 días de evolución sin emulsión de gases. Es valorado por el quirófano de guardia quien objetiva oclusión mecánica del colón.

A su llegada a UCI, se encuentra sedado con intubación orotraqueal (IOT), con tendencia a hipotensión a pesar de perfusión con noradrenalina (NA). Seguidamente se inserta catéter venoso central y yugular derecho y radial.

Antecedentes familiares:

– Padre diagnosticado de DM tipo 2.

-Madre HTA.

 

VALORACIÓN:

Exploración física:

  • Talla: 176 cm.
  • Peso: 84 kg.
  • Glucemia: 138 mg/dl.
  • Frecuencia Cardiaca: 89 lat/min.
  • Frecuencia Respiratoria: 26 resp/min.
  • Tensión Arterial: 140/ 60 mmHg.
  • Temperatura: 36,5ºC.
  • Saturación de oxígeno (Sat. O2): 95%.

Diagnóstico médico actual:

  • Hipertensión arterial (HTA grado I).
  • Dislipemia (DLP).
  • Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2).
  • Suboclusión intestinal.

Tratamiento actual:

  • Amlodipino 5 mg VO (vía oral).
  • Digoxina 0,25 mg IV (intravenoso).
  • Enoxaparina 50 mg SC (subcutáneo).
  • Furosemida 10 mg bolo IV.
  • Loperamida (Fortasec) 4 mg VO.
  • Lorazepam SL (sublingual).
  • Insulina Lantus SC.
  • Nitroglicerina 10 mg TC (transcutáneo).
  • Omeprazol 40 mg IV.
  • Piperaciclina (Tazobactam) 4,5 G IV.
  • Glucosalino 1000 ml.

Tratamiento habitual: Atorvastatina 40 mg y Valsartán.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente:

Presenta cánula fenestrada nº 8 sin balón, permeable. Cánula tapada que permite fonación de la paciente. Se encuentra con gafas nasales a 4 L/min, FiO2, 31% con la que se consigue Sat. O2 del 100% (sino Sat.O2 ronda 95%).

Se realiza aerosolterapia con Budesonida e Ipratropio de Bromuro diariamente.

Se realiza traqueotomía anteriormente. Sin hallazgos relevantes, aunque anterior episodio de infección. Secreciones fluidas, abundantes y blanquecinas.

2. Comer y beber adecuadamente:

Dieta astringente, triturada. Líquidos VO. Normalmente prefiere comer de manera independiente, aunque a veces precisa ayuda del profesional sanitario para ello, ya que refiere cansancio debido a movilidad reducida.

3. Eliminar los deshechos corporales:

Presenta sonda vesical (SV). Diuresis justas, pero controladas con Furosemida. Aspecto diuresis clara. Presenta colostomía funcional. Deposiciones abundantes y líquidas, para el cual toma Loperamida 4 mg VO.

4. Moverse y mantener una buena postura:

Traslado camilla-sillón con ayuda de grúa ortopédica. Se le levanta para cambios posturales al sillón durante el turno de mañana y tarde.

Realiza rehabilitación con ayuda de fisioterapeuta que viene a verlo tres veces por semana. Grado cabecero 45º.

5. Dormir y descansar:

Anteriormente no presenta problemas en el patrón del sueño/descanso. Diversos días refiere dormir mal o no descansar adecuadamente. Se debe principalmente al entorno en el que se encuentra.

6. Vestir y desvestirse:

Necesita ayuda para vestirse/desvestirse, ya que se encuentra encamado o sentado en el sillón durante todo el tiempo (movilidad y fuerza disminuida).

7. Mantener la tª corporal dentro de los límites normales:

Presenta una temperatura corporal de 36,3º (afebril).

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Deterioro de la integridad cutánea general. Presenta herida tórax, por orificio drenaje torácico izquierdo costal. Aspecto de la herida; sin hallazgos, aspecto exudado; seroso.

Presenta LPP (lesión por presión), en sacro/coxis que aparece en UCI a fecha de 4/11/2016. Presenta una hiperpigmentación purpúrica, con bordes irregulares. Aspecto general de la piel; seca y endurecida.

9. Prevenir los peligros ambientales:

No alergias medicamentosas. No alergia/ intolerancias alimentarias.

Dada su situación, la medicación es totalmente controlada por el profesional sanitario.

10. Comunicarse:

Manifestación de independencia: no presenta ningún problema en su rol familiar, ya que todo su entorno no se ve alterado por ninguna circunstancia. Actualmente, es viudo, y tiene dos hijas.

Su rol social es prácticamente escaso, ya que no requiere realizar ninguna actividad con otras personas desde hace bastante tiempo.

No presenta ningún problema de entendimiento, ya que es totalmente capaz de captar y sintetizar la información.

Manifestación de dependencia parcial: presenta una hipoacusia leve, para la cual no toma medicación. Refiere visión algo borrosa. Utiliza gafas.

11. Vivir según las creencias:

El paciente está bautizado, aunque no es practicante. Su religión (cristianismo) no repercute en el seguimiento de sus problemas de salud.

12. Trabajo satisfactorio:

Situación laboral inactiva. No trabaja desde hace 15 años, aunque desde el primer momento lo asume y se encuentra cómodo con ello. Anteriormente trabajaba en una imprenta. Su situación económica no es óptima pero cubre totalmente sus necesidades básicas.

13. Ocio y acciones recreativas:

No realiza ninguna actividad general de ocio y entretenimiento fuera de su domicilio. En su casa, lee libros y le gusta mucho escuchar la radio. Actualmente, puede realizar de manera esporádica las actividades que realiza en su domicilio (leer libros y escuchar la radio).

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:

Es consciente en mayor medida de sus problemas de salud. La mayor parte del tiempo es colaborador, aunque durante una temporada refiere enfados sucesivos, ansiedad, inquietud y agitación relacionados con su larga estancia en dicho servicio.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC NOC

1.DIAGNÓSTICO NANDA [00032] – Patrón respiratorio ineficaz.

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con disminución de la capacidad vital manifestado por ortopnea y aleteo nasal.

2.DIAGNÓSTICO NANDA [00013]– Diarrea.

Diarrea relacionada con malabsorción e infección, manifestado por distensión y dolor abdominal, además de pérdida de heces líquidas >3 en 24 horas.

3.DIAGNÓSTICO NANDA [00046]– Deterioro de la integridad cutánea.

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización física prolongada y presión sobre prominencias óseas, manifestado por alteración de la integridad de la piel.

4. DIAGNÓSTICO [00214] – Disconfort.

Disconfort relacionado con ambiente hospitalario y falta de intimidad, manifestado por ansiedad, inquietud y cambios en el patrón de sueño.

 

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

  • DX1. NANDA Patrón respiratorio ineficaz [00032]: inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
  • NOC: 0403 – Estado respiratorio: ventilación.
  • NOC: 0410 – Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
  • NIC: 3390 – Ayuda a la ventilación.

Actividades a realizar:

  • Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar cabecero de la cama 45º).
  • Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos. Ayudar con el espirómetro de incentivo, según corresponda.
  • Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
  • Administrar medicamentos broncodilatadores (Bromuro de Ipratropio y Salbutamol) que favorezcan la apertura y permeabilidad de vías aéreas e intercambio de gases.
  • Fisioterapia torácica; golpear el tórax de forma rítmica utilizando las manos ahuecadas sobre la zona que se va a drenar durante 2 minutos.
  • NIC: 3160—Aspiración de las vías aéreas.

Actividades a realizar:

  • Determinar la necesidad de aspiración oral y/o traqueal.
  • Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro de la cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
  • Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de Sat.O2), estado neurológico (nivel de conciencia) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la aspiración.
  • Basar la duración de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
  • Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según corresponda.
  • Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
  • Tras aspiración higiene bucofaríngea con Hexetidina 0,1%).
  • DX2. Diarrea [00013]  eliminación de heces líquidas, no formadas.
  • NOC [1015] – Función gastrointestinal.
  • NIC [2304] – Administración de medicación: oral.

Actividades a realizar:

  • Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
  • Triturar la medicación o mezclarla con alimentos, según corresponda.
  • Documentar medicamentos administrados y la respuesta del paciente.
  • NIC [0460] – Manejo de la diarrea.
  • Obtener muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma por la sucesión continua de diarreas.
  • Observar la piel perilesional del estoma por si hubiera irritación o ulceración.
  • Registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
  • DX3. NANDA. Deterioro de la integridad cutánea [00046]  alteración de la epidermis y/o de la dermis.
  • NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
  • NIC [0480] – Cuidados de la ostomía.

Actividades a realizar:

  • Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.
  • Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía, según corresponda y si procede.
  • NIC [3520] – Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades a realizar:

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares (incluyendo tamaño, estadio, posición, exudación, granulación y epitelización).
  • Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera (tratamiento hidrocelular) además de pomada especial. Limpiar la piel de alrededor con jabón suave y agua.
  • Para control de la hidratación, aplicar en zonas con mayor sequedad (talones incluidos) ácidos grasos hiperoxigenados.
  • NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades a realizar:

  • Controlar el color, Tª, edema, humedad y aspecto de la piel circundante.
  • Colchón de aire. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, para prevención UPP.
  • Colocar en la cama una base de apoyo para los pies. Aplicar protectores de talones.
  • Cambios posturales frecuentes, según lo indique el estado de la piel.
  • DX4. NANDA [00214] Disconfort: percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y/o social.
  • NOC [2009] — Estado de comodidad: entorno.
  • NOC [1214] – Nivel de agitación.
  • NIC [6482] – Manejo ambiental: confort.

Actividades a realizar:

  • Ajustar iluminación, evitando la luz directa en los ojos.
  • Determinar fuentes de incomodidad (vendajes mojados, posición de la sonda, ropa de cama arrugada).
  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo, además de limpio y seguro.
  • Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para el paciente.
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo/descanso.
  • NIC [4640] Ayuda para el control del enfado.

Actividades a realizar:

  • Establecer una relación de confianza básica con el paciente, con un acercamiento que dé serenidad y seguridad.
  • Instruir al paciente sobre medidas que proporcionen calma (técnicas de relajación, respiraciones profundas).

 

EVALUACIÓN

Diagnóstico 1. – Patrón respiratorio ineficaz:

Mediante medidas específicas se logra disminuir ortopnea. Dichas medidas comprenden varias actividades. Se le deja la mayor parte del tiempo con cabecero elevado a 45º, exceptuando cuando se le levanta al sillón por la mañana y tarde. Además, realiza ejercicios diarios, cuando se encuentra incorporado en sillón, con el espirómetro de incentivo dando buenos resultados.

Se le realiza fisioterapia torácica, disminuyendo grado de atelectasia. Esto mejora también a través del fomento de una respiración lenta y profunda, además de cambios posturales pertinentes. Se le anima continuamente a toser de forma productiva para mejorar la obstrucción. Se controla periódicamente el estado respiratorio y Sat.O2. Episodio de desaturación aislado, que es solucionado sin incidencias. De forma diaria, se administran medicamentos (broncodilatadores), Budesonida e Ipratropio de Bromuro, que favorecen la permeabilidad de las vías aéreas.

Se le realiza aspiración traqueal, al menos dos veces diarias. En caso de mayor cantidad de secreciones, se valora la necesidad de otra aspiración. Por ello, se resuelve en parte la obstrucción. A pesar de ello, persisten secreciones fluidas y blanquecinas, aunque disminuyendo en cantidad.

Por otro lado, persisten ruidos respiratorios patológicos.

El resultado de dicho objetivo ha sido positivo en mayor medida ya que se ha conseguido mejorar el patrón respiratorio, disminuyendo ortopnea y mejora de la permeabilidad general de las vías aéreas.

Diagnóstico 2. – Diarrea:

Se administra medicación correspondiente (Loperamida 4 mg) por VO. Se mezcla con alimentos triturados para mejor deglución. Gracias a ello, disminuye la frecuencia de las deposiciones, aumentando la dureza en la consistencia de estas. A pesar de ello, no se consigue una consistencia normal en las deposiciones de colostomía. Piel perilesional del estoma ligeramente irritada, que se soluciona con limpieza adecuada correspondiente (suero fisiológico y gasas).

Con respecto a la distensión abdominal, no se consigue una mejoría notable, ya que el problema diarreico sigue estando presente.

Se obtiene muestra de heces para realizar el cultivo y antibiograma, donde aparece resistencia a la bacteria pseudomona. Más tarde, se vuelve a realizar frotis (cultivo) donde no se encuentra resistencia a ninguna bacteria.

Diagnóstico 3. – Deterioro de la integridad cutánea:

Con respecto a los cuidados de la colostomía, se vigila diariamente equipo de ostomía en sí y tejido circundante. Se observa ligera irritación que se soluciona inmediatamente en 3 días, mediante limpieza correspondiente. Se vacía la bolsa de ostomía tras cada llenado sin incidencias. Colostomía funcionante, bien adaptada al cambio de equipo por pequeña fuga.

No se consigue prevenir UPP. A pesar de ello, se inicia la cura correspondiente con pomada desbridadora (Iruxol ®), tapado mediante apósito adhesivo permeable con tratamiento hidrocelular. Se refleja evidente mejoría en el diámetro y evolución de la úlcera localizada en sacro/coxis. Por lo tanto, se obtiene resultado positivo, aunque se ha retrasado en el tiempo, ya que se esperaba mejoría aparente una semana y media antes. Color y aspecto de la piel sana, poco edematizada y con mayor hidratación a través de cremas hidratantes y aceite Corpitol.

Se cambia todos días ropa de cama, prestando especial atención a posibles arrugas, aplicando protectores de talones y ácidos grasos hiperoxigenados. Se le realizan cambios posturales frecuentes, trasladando de camilla a sillón en el turno de mañana y tarde. Gracias a todas estas medidas se consigue una mejoría notable en la integridad de la piel. Se realiza cura plana (desinfectante+clorhexidina) en el punto de inserción de drenaje torácico izquierdo, sin incidencias. De esta misma forma se trata catéter venoso central y catéter arterial. No episodios de infección, ni hallazgos relevantes.

Finalmente, el resultado de este objetivo ha sido positivo, ya que se logra una mejoría general de la integridad de la piel, aportando mayor hidratación y consiguiendo la desaparición (aunque no prevención) de LPP.

Diagnóstico 4. – Disconfort:

Se aplican medidas para mejorar el estado de comodidad general en el entorno del paciente. Se ajusta iluminación, y temperatura ambiental (proporcionando o retirando mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si desea el paciente). Se revisa sistemáticamente y se le pregunta para determinar si existen fuentes de incomodidad (se realizan cambios de vendajes y se le coloca sonda y cables de goteros en una posición cómoda y no colgante). Además, se proporciona un ambiente tranquilo en la medida de lo posible, respetando lo máximo las horas de sueño nocturnas, y el reposo diurno. Para proporcionar una mayor privacidad se le cambia de box, donde existe una mayor intimidad ya que es cerrado.

Al tratarse de dicho servicio, no es posible controlar el ruido por la distribución central del control de enfermería. A pesar de ello, se consigue disminuir ruidos molestos durante la noche.

Pasado un mes en dicha estancia, empieza a experimentar mayor inquietud e irritabilidad, además de ansiedad relacionada con incertidumbre sobre su estado de salud. En reiteradas ocasiones, expresa enfados que están totalmente relacionados con la larga estancia en la UCI. A pesar de ello, tras establecer una relación de mayor confianza y acercamiento, con un enfoque de serenidad y seguridad, se consigue disminuir la inquietud e irritabilidad.

A través de medidas adoptadas para proporcionar la calma (respiraciones profundas, técnicas de relajación básicas…), se consigue una disminución notable de su nivel de agitación. En resumen, se ayuda al paciente en la planificación de estrategias que eviten la manifestación inadecuada del enfado. Gracias a ello, se encuentra más tranquilo. Junto a esto, y las medidas comentadas anteriormente, se consigue una mejoría en el patrón del sueño, pudiendo dormir de manera más o menos continuada durante la mayor parte de los días.

Por lo tanto, los resultados de estos objetivos han sido positivos, ya que adopta una mejora en su confort ambiental. Se disminuyen los factores que podrían interferir en un descanso notable y en la comodidad general. Además, disminuye ansiedad y agitación, mejorando así su irritabilidad e inquietudes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Nnnconsult. Elsevier; 2013. https://www.nnnconsult.com (último acceso 15 de diciembre de 2016).