Trombocitopenia inmune primaria (PTI) en adulto joven.

AUTORES

1. Clara Lorente Esparza. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector III. Centro de salud Delicias Sur.
2. Laura Pérez Laencina. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector III. Centro de salud Delicias Norte.
3. Lucía Ballarín Naya. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector III. Centro de salud Delicias Sur.
4. Marina Vera Colás. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector I. Centro de Salud Arrabal.
5. María Real Torrijos. Residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria en Alcalá de Henares. Centro de salud María de Guzmán.
6. Manoela Oliveira Brito. Residente de tercer año de Angiología y Cirugía Vascular en Zaragoza, sector III. Hospital Clínico Universitario.

RESUMEN

La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es una enfermedad autoinmune de causa desconocida caracterizada por una disminución de plaquetas en sangre periférica, produciendo manifestaciones hemorrágicas, especialmente a nivel mucocutáneo. El diagnóstico se realiza por exclusión, ya que no se dispone de ninguna prueba diagnóstica específica. El tratamiento de primera línea se basa principalmente en el empleo de corticoides. Se presenta el caso de un varón joven con PTI de evolución tórpida.

PALABRAS CLAVE

PTI, trombocitopenia, petequia, plaquetas, autoinmune.

ABSTRACT

Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is an autoimmune disorder of unknow cause characterized by a decrease of platelets in peripheral blood, producing bleeding, commonly mucocutaneous. The diagnosis is made by exclusion, since no specific diagnostic test is available. First-line treatment is mainly based on the use of corticosteroids. There is presented a case of a young man with ITP of torpid evolution.

KEY WORDS

ITP, thrombocytopenia, petechiae, platelets, autoimmune.

INTRODUCCIÓN

La trombocitopenia inmune primaria, antiguamente denominada “púrpura trombocitopénica idiopática” es una enfermedad autoinmune adquirida de causa desconocida en la mayoría de los casos, aunque puede ser provocada por vacunas o por la exposición a antígenos virales tras una infección respiratoria o gastrointestinal. Se caracteriza por una disminución de plaquetas en la sangre periférica, mediada por anticuerpos dirigidos contra antígenos plaquetarios que aceleran su destrucción periférica e incluso pueden inhibir la producción de las mismas. Se considera trombocitopenia cuando la cifra de plaquetas está por debajo de 150.000/mm3. La manifestación clínica predominante es la hemorragia, especialmente muco-cutánea, siendo la más característica la petequia. La mayoría de los casos son consideradas primarios (PTI), mientras que otros son secundarios o coexisten con otras condiciones clínicas (PTI secundarias). La clasificación según su evolución se divide en transitoria o persistente. En el niño, la enfermedad suele ser transitoria con tendencia a la remisión espontánea, siendo esta rara en el adulto. La presentación clínica varía según el paciente, pudiendo verse desde casos asintomáticos hasta complicaciones hemorrágicas a nivel gastrointestinal o intracraneal.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 25 años sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales de asma alérgico en la infancia. Antecedentes familiares: madre con síndrome de Behcet. Fumador de 1 paquete y medio a la semana. No otros hábitos tóxicos. No tratamiento farmacológico habitual.

Acude a urgencias por aparición de lesiones petequiales en extremidades inferiores y tronco de 8 días de evolución. Refiere ampolla hemorrágica en mucosa bucal de aparición espontánea hace 3 días y sudoración nocturna en domicilio. Se acompaña de gingivorragia escasa al cepillarse los dientes. No clínica infecciosa. No otra sintomatología relevante. A la exploración destacan lesiones maculares eritematosas de unos 5 mm de diámetro distribuidas por tronco, brazos y extremidades inferiores. Hematoma gemelar izquierdo de 4-5 cm evolucionado y hematomas aislados en extremidades inferiores en distintos estadios evolutivos. En mucosa yugal derecha se aprecia resto de bulla hemorrágica resuelta. Resto de exploración por aparatos normal.

Se realiza analítica con hemograma, donde se aprecia cifra de plaquetas de 5.000/mm3. Se realiza frotis de sangre periférica en la que se confirma trombopenia severa sin observarse células inmaduras. Coagulación sin alteraciones excepto fibrinógeno de 826 mg/dl. Ante la sospecha de PTI se decide ingreso en planta de hematología. En analítica realizada en planta destaca anticoagulante lúpico positivo débil. Estudio de autoinmunidad negativo excepto ANA +1/320 granular y fino y +1/160 citoplasmático. Coombs directo negativo, resto de bioquímica con perfil hepático, metabolismo del hierro, B12 y fólico normal. IgG 2170 mg/dl, IgA 473 mg/dl, IgM 224 mg/dl. Serologías virales VHB , VHC , VIH negativas , IgM anti EBV : zona gris, IgM anti CMV positivo. VEB en sangre negativo, PCR CMV en sangre positivo. ACA: IFG 54 ( positivo ) b2 glicoproteina IGG 27 ( positivo ) , ACA IGM y B2 glicopro IGM negativo. Se realiza eco-doppler de EEII en la que no se aprecian alteraciones ecoestructurales valorables. En la ecografía cervical se visualizan aislados ganglios laterocervicales inespecíficos, la mayoría de ellos subcentimétricos, siendo el de mayor tamaño de 17 mm de diámetro mayor en eje largo laterocervical izquierdo. Presenta morfología y ecoestructura ganglionar conservada con hilio graso.

Al ingreso se instaura primer ciclo con pauta de dexametasona 40 mg 4 días. En el día 5º de tratamiento se objetiva inicio de recuperación (plaquetas 33.000 /mm3) que baja posteriormente a cifras de < 10.000/mm3, iniciándose 2º ciclo de dexametasona 40 mg 4 días, manteniendo posteriormente cifra de plaquetas de 29.000/ mm3 por lo que se decide alta a domicilio y seguimiento en consulta.

Reingresa de nuevo a los 15 días por trombocitopenia grave en hemograma realizado en consulta de seguimiento y epistaxis autolimitada, junto con petequias y hematomas en extremidades. Se instaura al ingreso tratamiento con Inmunoglobulinas iv (0.4 g/kg en 5 días ) y completando también el 3º ciclo de dexametasona 40 mg 4 días. Tras objetivar cifra de plaquetas elevada se da de alta con control en consulta.

Nuevo ingreso 15 días por comenzar hace 48 horas con erupción cutánea similar a previa sobre todo en brazos y tronco, objetivándose de nuevo trombocitopenia grave en hemograma. Se decide inicio de tratamiento con el tromboplag con aumento progresivo de cifra de plaquetas y desaparición de clínica hemorrágica, pudiendo ser dado de alta. Actualmente el paciente continúa en seguimiento por parte de hematología.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En la trombocitopenia inmune primaria el signo más característico de la trombocitopenia es el sangrado que suele ser mucocutáneo, aunque también puede presentarse en forma de sangrado mucoso (epistaxis, gingival, metrorragias). La lesión cutánea por excelencia es la petequia, que se trata de una lesión cutánea normalmente menor de 5 mm que suelen aparecer en extremidades inferiores, que no se palpan, no son pruriginosas, no desaparecen a la vitropresión y que evolucionan en varios días hasta desaparecen. También pueden darse equimosis, que son hematomas superficiales de más de un centímetro.

La intensidad y la frecuencia del sangrado tiene relación con la cifra de plaquetas. Cuando las plaquetas están por encima de 30.000 mm3 no se suelen presentar sangrados espontáneos, mientras que por debajo de esta cifra se presentarán hemorragias espontáneas.

En adultos el inicio suele ser insidioso y episódico. La gran mayoría de casos son de curso crónico y con más tendencia a producirse complicaciones, requiriendo en la mayoría de los casos tratamiento.

Dado que no hay una prueba diagnóstica específica para la PTI se debe realizar por descarte. Por ello la historia clínica y la exploración son fundamentales. Es fundamental la realización de un hemograma y el examen de extensión de sangre periférica para confirmar la trombocitopenia, excluyendo la pseudotrombocitopenia por EDTA y otras trombocitopenias asociadas a mielodisplasia, leucemia, anemia megaloblástica, microangiopatía o algunas de origen congénito. Es necesario evaluar las características de la hemorragia, si es cutánea o mucosa, su gravedad, extensión y tiempo de evolución. Se deben solicitar pruebas de laboratorio para descartar otras causas de trombocitopenia inmune, como las infecciones (VIH, VHC, Brucella, TBC), las enfermedades autoinmunes (LES, síndrome antifosfolípido, artritis reumatoide) o las neoplasias (LLC, linfoma, cáncer de pulmón, cáncer de ovario…). Hasta el 40% de los casos de TPI crónico del adulto pueden tener serología positiva para LES o síndrome antifosfolípido.

El estudio de médula óseas no se recomienda como prueba de rutina, pero debe considerarse en paciente mayores de 60 años en los que muestran refractariedad o mala respuesta al tratamiento de primera línea, cuando existan rangos atípicos en sangre periférica y antes de indicar la esplenectomía.

Los objetivos principales del tratamiento de la PTI son revertir y evitar la hemorragia manteniendo la cifra de plaquetas en un nivel seguro (superior a 20.000-30.000 mm3). El riesgo de hemorragia grave suele asociarse a recuentos inferiores a 10.000 mm3. La decisión de iniciar tratamiento se basa en las manifestaciones hemorrágicas y, en determinadas ocasiones, en la cifra de plaquetas. Con recuentos inferiores a 20.000-30.000 los pacientes pueden ser candidatos a recibir tratamiento independientemente de las manifestaciones clínicas.

El tratamiento de primera línea consiste en el empleo de corticoides, ya sea prednisona en dosis de 1mg/kg/día o dexametasona en dosis de 40mg/día durante 4 días cada 2 semanas realizándose 3 ciclos de tratamiento. Las inmunoglobulinas intravenosas se utilizan normalmente en combinación con corticoides en pacientes con hemorragia activa grave.

El tratamiento de segunda línea está reservado para pacientes que no responden a la primera línea. Entre ellos se encuentra la esplenectomía y la utilización de agentes trombopoyéticos, que aumentan la producción plaquetaria estimulando el receptor de la trombopoyetina. Existen dos agonistas del receptor de la trombopoyetina, el romiplostim y el eltrombopag. En un tercer escalón se podrán valorar opciones como el rituximab, quimioterapia, agentes inmunosupresores e inmunomoduladores y el trasplante de progenitores hematopoyéticos.

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