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Plan de cuidados: Planta de medicina interna

10 diciembre 2020

AUTORES

  1. Pilar Marzo Moles. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  2. María Marzo Moles. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Marta López Ramos. Diplomada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Ana Romanos Visiedo. Graduada en Enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  5. Mónica Muñoz Verde. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Sara Torrón Monterde. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas Funcionales de Cardiología Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente que acude al servicio de urgencias del hospital de referencia, remitido desde su Centro de Atención Primaria. Presenta dificultad respiratoria. Se diagnostica derrame pleural y pericárdico crónico reagudizado, por lo que se decide ingreso en Medicina Interna. Se realiza una valoración enfermera mediante las 14 Necesidades de Virginia Henderson, aplicando un plan de cuidados.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar, complicaciones, Plan de Cuidados de Enfermería.

 

INTRODUCCIÓN

La realización del proceso de atención de enfermería (PAE), consiste en la aplicación de un método científico. Afianzando una prestación de cuidados basada en la evidencia científica, además de asegurar una práctica lógica, racional y sistemática. El objetivo principal del plan de cuidados, se centra, en la construcción de un instrumento de trabajo que permita cubrir, de forma individualizada las necesidades tanto del paciente, como de su familia y la comunidad en la que se integra.1,2,3

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

P.M.L acude al servicio de urgencias del hospital de referencia de su provincia, remitido desde su Centro de Atención Primaria. Refiere presentar dificultad respiratoria.

Se diagnostica derrame pleural y pericárdico crónico reagudizado, por lo que se decide ingreso en Medicina Interna.

Tiene antecedentes de: derrame pericárdico, IAM (infarto agudo de miocardio), infección respiratoria por: enterococos faecium, pseudomonas aeruginosa, haemophilus influenzae; además de insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca derecha. Operado apendicectomía (1980) e intervenido quirúrgicamente en Abril de 2010 de amputación supracondílea derecha. Presenta diabetes mellitus de tipo 2.

Al ingreso en la planta de Medicina Interna se le realizan unas preguntas con las que obtenemos los siguientes datos:

P.M.L es un hombre de 77 años, actualmente jubilado que trabajó como mecánico; vive en una residencia en la cual lleva O2 a 2 l/m mediante gafas nasales, tiene abundante tos, no es fumador.
En la residencia su dieta habitual es diabética, manifiesta tener dificultad para masticar, no para tragar, es portador de dentadura postiza, refiere tener buen apetito. Toma más o menos un litro y medio de líquidos al día. No necesita ayuda para la alimentación oral.

P.M.L orina 7 o 8 veces al día y tiene una frecuencia intestinal cada 4 o 5 días. Necesita ayuda total para la eliminación. En la residencia lleva pañal cerrado.

Realiza los desplazamientos ayudado de una silla de ruedas. Necesita ayuda parcial para moverse. Además en la exploración observamos que tiene necrosado el talón y dedos del pie izquierdo.
El paciente no tiene dificultad para dormir, suele dormir 8 horas diarias, y aunque en el hospital se despierta alguna vez durante la noche, vuelve a dormirse enseguida.

Es dependiente para vestirse y desvestirse por lo que necesita ayuda total.

La apariencia general y la higiene son adecuadas, tiene la piel y la boca seca. Necesita ayuda total para mantener la higiene y proteger la piel.

 

VALORACIÓN FUNCIONAL SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON1,4

1. – N. de respirar normalmente:

Manifestación de independencia: No fumador.

Manifestación de dependencia: Dificultad respiratoria. Abundante tos.

Datos a considerar: Portador de mediante gafas nasales de O2 a 2 l/m

2.- N. de comer y beber adecuadamente:
Manifestación de independencia: Tiene buen apetito. No bebe alcohol. No necesita ayuda para la alimentación oral.

Manifestación de dependencia: Refiere dificultad para masticar.
Datos a considerar: Portador de prótesis dental ajustada.

3.- N. de eliminar por todas las vías corporales:
Manifestación de independencia: Micciones 7 o 8 veces al día, la orina es transparente.

Manifestación de dependencia: Su patrón de defecación es de una vez cada 4 o 5 días. Necesita ayuda total para la eliminación. En la residencia lleva pañal cerrado.
Datos a considerar: No se observan.

4.- N. de moverse y mantener las posturas adecuadas:
Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: Necesita ayuda parcial para la movilización.

Dato a considerar: Utiliza silla de ruedas para los desplazamientos.

5.- N. de dormir y descansar:
Manifestación de independencia: No tiene dificultad para dormir, suele dormir 8 horas diarias, aunque en el hospital se despierta alguna vez durante la noche, vuelve a dormirse enseguida.
Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: No se observan.

6.- N. de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:
Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: Necesita ayuda total para vestirse y desvestirse.
Dato a considerar: No se observan.

7.- N. de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:
Manifestación de independencia: No se observan
Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato considerar: No se observan.

8.- N. de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
Manifestación de independencia: Participa en su higiene en la medida de sus posibilidades.
Manifestación de dependencia: Precisa de ayuda total para la higiene y para el cuidado de la piel. Tiene la piel y la boca seca.

Dato a considerar: Tiene necrosado el talón y los dedos del pie izquierdo. Tiene un Norton de 12.

9.- N. de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
Manifestación de independencia: No se observan.
Manifestación de dependencia: No se observan.
Dato a considerar: No se observan.

10.- N. de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:
Manifestación de independencia: Consciente, orientado en tiempo y espacio.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: No se observan.

11.- N. de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: No se observan

12.- N. de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: Era mecánico.

13.- N. de participar en actividades recreativas:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: Refiere que es de su agrado salir al jardín de la residencia con la silla de ruedas.

14.- N. de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: No se observan

 

DIAGNÓSTICOS NANDA4

Patrón respiratorio ineficaz (00032).
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas (00089).
Deterioro de la integridad cutánea (00046).

 

PLAN DE CUIDADOS:

  1. Patrón respiratorio ineficaz (00032): Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

NOC

  • Estado respiratorio (0415).
  • Disnea en reposo (40203).
  • Disnea de esfuerzo (40204).

NIC

  • Oxigenoterapia (3320).
  • Fisioterapia torácica (3230).
  • Vigilancia (6650).

Actividades:

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
  • Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
  • Determinar la presencia de contraindicaciones para el uso de fisioterapia torácica.
  • Monitorizar el estado respiratorio y cardíaco.
  • Determinar los riesgos de salud del paciente.
  • Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.

2. Deterioro de la movilidad en silla de ruedas (00089): Limitación de la manipulación independiente de la silla de ruedas en el entorno.

NOC

  • Ambular: silla de ruedas (0201).
  • Estado neurológico: periférico (0917).
  • Realización de transferencia (0210).

NIC

  • Ayuda con el autocuidado: transferencia (1806).
  • Manejo de la sensibilidad periférica alterada (2660).
  • Ayuda con el autocuidado: micción/defecación (1804).

Actividades:

  • Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo.
  • Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
  • Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia.
  • Comprobar la discriminación afilado/romo o calor/frío.
  • Observar si hay parestesias: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia, así como el nivel de dolor.
  • Vigilar el ajuste de los dispositivos de sujeción, prótesis, zapatos y vestimenta.
  • Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados.
  • Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación.
  • Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.

3. Deterioro de la integridad cutánea (00046): Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
  • Estado circulatorio (0401).

NIC

  • Cuidados perineales (1750).
  • Monitorización de las extremidades inferiores (3480).

Actividades:

  • Ayudar con la higiene.
  • Mantener el periné seco.
  • Examinar si hay cambios en las uñas de los pies.
  • Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
  • Examinar si entre los dedos de los pies hay maceración, griegas o fisuras.
  • Preguntar si se han observado cambios en los pies y los antecedentes actuales o previos de úlceras en el pie o amputación.
  • Palpar el pulso pedio y tibial posterior.

 

EVALUACIÓN

Tras seis semanas de la instauración del plan de cuidados enfermero, se establece que la evaluación del mismo es satisfactoria.

 

CONCLUSIÓN

Una visión integral de los procesos de salud y enfermedad constituye una característica fundamental para la enfermería. La instauración adecuada de un Proceso de Atención Enfermería, aporta calidad de cuidados para el paciente. Además de ser considerado como una herramienta útil en el trabajo diario.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Masson; 2008.
  2. Carrión Martínez A. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias : Nursing care of pulmonary embolism in out-of-hospital emergencies. Enfermería Clínica [Internet]. 2016 Jan 1 [cited 2020 Nov 06];26(. 3):199–205. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edsdnp&AN=edsdnp.5497924ART&lang=es&site=eds-live&scope=site
  3. NNN Consult. [Recurso electrónico [Internet]. Elsevier; 2012 [cited 2020 Nov 06]. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cat00574a&AN=cbzara.b1894444&lang=es&site=eds-live&scope=site
  4. Kamitsuru S, Herdman TH. Diagnósticos enfermeros : definiciones y clasificación 2018-2020 [Internet]. 11ª ed. Elsevier; 2019 [cited 2020 Nov 06]. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cat00574a&AN=cbzara.b2019574&lang=es&site=eds-live&scope=site